Symbicort® 160mcg/potisak+4.5mcg/potisak suspenzija za inhalaciju pod pritiskom

Lek Symbicort je indikovan kod odraslih, starosti 18 i više godina, za simptomatsku terapiju pacijenata sa HOPB koji imaju forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV¹) <70% od predviđene normalne vrednosti (nakon primene bronhodilatatora) i sa egzacerbacijama u anamnezi uprkos redovnoj terapiji bronhodilatatorima (takođe videti odeljak 4.4).

Način primene: Za inhalacionu upotrebu.

HOBP

Preporučena doza:

Odrasli: 2 inhalacije, dva puta dnevno.

Posebne populacije pacijenata:

Nema posebnih zahteva za doziranje kod starijih pacijenata. Nema dostupnih podataka o upotrebi leka Symbicort kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre ili bubrega. Budući da se budesonid i formoterol primarno eliminišu metabolizmom u jetri, može se očekivati povećana izloženost kod pacijenata sa teškom cirozom jetre.

Pedijatrijska populacija

Ne postoji relevantna primena leka Symbicort 160 mikrograma/4,5 mikrograma kod dece uzrasta 11 godina i mlađe ili kod adolescenata uzrasta 12 do 17 godina za simptomatsko lečenje HOBP.

Aktiviranjem leka Symbicort, iz kontejnera se pri velikoj brzini oslobađa određeni volumen suspenzije. Kada pacijent udahne kroz nastavak za usta istovremeno sa aktiviranjem inhalatora, lek sledi udahnuti vazduh u disajne puteve.

Uobičajeno se preporučuje upotreba inhalacione komore – engl. spacer (npr. AeroChamber Plus Flow ili AeroChamber Plus) sa lekom Symbicort (suspenzija za inhalaciju pod pritiskom), posebno kod pacijenata koji imaju ili je verovatno da će imati poteškoća da koordinišu aktiviranje inhalatora i udisaj (videti odeljak 5.2).

˗ pažljivo pročita instrukcije za upotrebu u Uputsvu za lek, priloženom uz svaki inhalator.

• ako se koristi inhalaciona komora, pažljivo pročita instrukcije za upotrebu u uputstvu koje je priloženo uz svaku inhalacionu komoru.

• ne koristi inhalator ako je sredstvo za isušivanje, koje se nalazi unutar omota, iscurelo iz svog pakovanja.

˗ dobro protrese inhalator tokom najmanje 5 sekundi pre svake upotrebe, kako bi dobro izmešao njegov sadržaj.

˗ pripremi inhalator ispuštanjem dve doze u vazduh u slučaju kada je inhalator nov, kada nije korišćen duže od nedelju dana ili kada je ispao.

˗ skine poklopac sa nastavka za usta.

˗ drži inhalator uspravno.

˗ postavi nastavak za usta u usta. Dok udiše polako i duboko, snažno pritisne uređaj kako bi ispustio lek. Nastavi da udiše i zadrži dah približno 10 sekundi ili do granice nelagodnosti. Udisanje istovremeno sa aktiviranjem inhalatora osigurava dospeće aktivne supstance u pluća.

˗ ponovno protrese inhalator i ponovi postupak.

˗ nakon upotrebe vrati poklopac na nastavak za usta.

˗ ispere usta vodom nakon inhaliranja propisane doze kako bi smanjio rizik od orofaringealne kandidijaze.

˗ redovno čisti nastavak za usta inhalatora, najmanje jednom nedeljno koristći čistu i suvu krpicu.

˗ ne stavlja inhalator u vodu.

Preosetljivost na aktivne supstance ili neku od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Saveti za doziranje

Pacijentima treba savetovati da uvek imaju uz sebe inhalator za brzo ublažavanje simptoma (rescue inhaler).

Pacijente treba podsetiti da svoju dozu održavanja leka Symbicort uzimaju kao što im je propisano, čak i kad nemaju simptome.

Da bi se rizik od orofaringealne kandidijaze (videti odeljak 4.8) sveo na minimum, pacijentima se mora naglasiti da ispiraju usta vodom posle inhaliranja doze leka.

Preporučuje se da prekid lečenja lekom Symbicort bude pod kontrolom lekara. Pogoršanje bolesti

Ukoliko pacijenti smatraju da lečenjem nije postignut adekvatan terapijski odgovor, moraju se obratiti lekaru. Iznenadno i progresivno pogoršanje kontrole HOBP može biti životno ugrožavajuće i pacijent mora biti podvrgnut hitnoj medicinskoj proceni. U tom stanju se mora razmotriti potreba za pojačanom terapijom kortikosteroidima, npr. terapija oralnim kortikosteroidima, ili lečenje antibioticima u slučaju infekcije.

Prevođenje sa oralne terapije

Ako postoji bilo kakva sumnja da je prethodno korišćena terapija sistemskim kortikosteroidima oštetila funkciju nadbubrežne žlezde, neophodan je oprez pri prevođenju pacijenata na lečenje lekom Symbicort.

Usled koristi terapije inhalacionim budesonidom normalno se smanjuje potreba za oralnim kortikosteroidima, ali kod pacijenata koji se prevode sa oralnih kortikosteroida još izvesno vreme postoji rizik od oštećenja rezerve nadbubrežnih žlezda. Posle prestanka uzimanja oralnih kortikosteroida oporavak traje značajno vreme, tako da pacijenti zavisni od oralnih steroida koji prelaze na primenu inhalacionog budesonida mogu imati oštećenje funkcije nadbubrega u dužem vremenskom periodu. U takvim uslovima funkcija hipotalamus- hipofiza-nadbubreg osovine se mora redovno pratiti.

Tokom prevođenja sa oralne terapije na lek Symbicort obično dolazi do smanjenja steroidnog delovanja što može rezultovati pojavom simptoma alergije ili artritisa kao što su rinitis, ekcem ili bolovi u mišićima i zglobovima. U ovim slučajevima mora se primeniti specifična terapija. Na smanjenje glukokortikoidnog efekta trebalo bi posumnjati ako se, u retkim slučajevima, pojave simptomi kao što su umor, glavobolja, mučnina i povraćanje. U ovakvim situacijama je nekada potrebno privremeno povećati dozu oralnih kortikosteroida.

Interakcije sa drugim lekovima

Treba izbegavati istovremenu primenu sa itrakonazolom, ritonavirom ili drugim snažnim inhibitorima CYP3A4 (videti odeljak 4.5). Ako ovo nije moguće, interval između primene lekova treba da bude što duži.

Mere opreza kod određenih bolesti

Lek Symbicort treba oprezno koristiti kod pacijenata sa tireotoksikozom, feohromocitomom, dijabetes melitusom, nelečenom hipokalemijom, hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom, idiopatskom subvalvularnom aortnom stenozom, teškom hipertenzijom, aneurizmom ili drugim teškim kardiovaskularnim poremećajima, kao što su ishemijska bolest srca, tahiaritmije ili teška srčana insuficijencija.

Oprezno treba lečiti pacijente koji imaju produžen interval QTc. Formoterol sam po sebi može da produži QTc interval.

Velike doze agonista beta-2 adrenergičkih receptora mogu da izazovu potencijalno ozbiljnu hipokalemiju. Istovremana primena beta-2 agonista sa drugim lekovima koji mogu da prouzrokuju hipokalemiju ili da potenciraju efekte hipokalemije, kao što su derivati ksantina, steroidi ili diuretici, može da pojača hipokalemijski efekat beta 2 agonista adrenergičkih receptora. U ovakvim situacijama savetuje se da se kod pacijenata prati koncentracija kalijuma u serumu.

Kao i kod svih drugih agonista beta-2 adrenergičkih receptora, potrebne su dodatne kontrole glikemije kod dijabetičara.

Kod obolelih od aktivne ili latentne plućne tuberkuloze, gljivičnih i virusnih oboljenja disajnih puteva mora se razmotriti potreba za inhalacionim kortikosteroidima.

Sistemski efekti

Sistemski efekti mogu se javiti sa svakim inhalacionim kortikosteroidom, posebno prilikom primene velikih doza tokom dužeg perioda. Manja je verovatnoća da će doći do pojave sistemskih efekata pri primeni inhalacionih kortikosteroida nego što je to slučaj pri oralnoj upotrebi kortikosteroida. Mogući sistemski efekti uključuju pojavu Kušingovog sindroma, Kušingoidnog izgleda, supresiju nadbubrega, zaostajanje u rastu kod dece i adolescenata, smanjenja gustine kostiju, katarakte i glaukoma, kao i, ređe, psihološke ili bihevijoralne efekte, koji uključuju psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresivnost (posebno kod dece) (videti odeljak 4.8).

Neophodno je proceniti moguće efekte na gustinu kostiju, posebno kod pacijenata sa udruženim faktorima rizika za pojavu osteoporoze, koji u dužem periodu uzimaju velike doze leka. Dugotrajne studije sa inhalacionim budesonidom kod dece sa primenjenom srednjom dnevnom dozom od 400 mikrograma (odmerena doza) inhalacionim putem ili kod odraslih sa primenjenom dnevnom dozom od 800 mikrograma

(odmerena doza) inhalacionim putem, nisu ukazale na značajne efekte na gustinu kostiju. Nema podataka o uticaju većih doza leka Symbicort.

Prilikom sistemske ili lokalne upotrebe kortikosteroida mogu se javiti poremećaji vida. Nakom sistemske ili lokalne upotrebe kortikosteroida, ako pacijent ima simptome kao što je zamagljen vid ili druge poremećaje vida, treba razmotriti da se pacijent uputi oftamologu za procenu mogućih uzroka, koji mogu dovesti do pojave katarakte, glaukoma ili retke bolesti kao što je centralna serozna horioretinopatija (engl. central serous chorioretinopathy, CSCR).

Funkcija nadbubrežne žlezde

Lečenje dodatnim sistemskim kortikosteroidima ne sme biti naglo prekinuto.

Produženo lečenje velikim dozama inhalacionih kortikosteroida, naročito većim od preporučenih doza, može dovesti do značajne kliničke supresije nadbubrega. Iz tog razloga, neophodno je razmotriti uvođenje dodatnog sistemskog kortikosteroida tokom perioda povećanog stresa za organizam kao što su teške infekcije ili hirurške intervencije. Naglo smanjenje doze steroida može izazvati akutnu krizu nadbubrega. Simptomi i znaci koji se mogu videti u ovom slučaju mogu biti donekle nejasni i mogu uključivati anoreksiju, bol u abdomenu, gubitak telesne mase, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, smanjenje nivoa svesti, konvulzije, hipotenziju i hipoglikemiju.

Paradoksalni bronhospazam

Kao i pri inhalcionoj terapiji drugim lekovima, može doći do paradoksalnog bronhospazma, pri čemu se odmah nakon doziranja intenziviraju zviždanje u plućima i nedostatak vazduha. Ako pacijent oseti paradoksalni bronhospazam, treba odmah prekinuti primenu leka Symbicort te ponovno proceniti stanje pacijenta i uvesti drugu odrovarajuću terapiju, ako je neophodno. Paradoksalni bronhospazam reaguje na brzodelujuće inhalacione bronhodilatatore i trebalo bi ga odmah lečiti (vidjeti odeljak 4.8).

Pacijenti sa HOBP

Nema dostupnih podataka iz kliničkih ispitivanja leka Symbicort kod pacijenata sa HOBP koji su imali FEV¹>50% od predviđenih normalnih vrednosti (pre primene bronhodilatatora) i FEV¹ <70% od predviđenih normalnih vrednosti (nakon primene bronhodilatatora) (videti odeljak 5.1).

Kod pacijenata sa HOBP koji su primali inhalacione kortikosteroide zabeleženo je povećanje incidence pneumonije, uključujući pneumoniju koja je zahtevala bolničko lečenje. Postoje neki pokazatelji povećanog rizika od pneumonije sa povećanjem doze steroida, ali to se nije pouzdano dokazalo u svim studijama.

Ne postoje uverljivi klinički dokazi o razlikama u veličini rizika za pneumoniju između pojedinih inhalacionih kortikosteroida unutar klase tih lekova.

Lekari moraju pažljivo da prate mogući razvoj pneumonije kod pacijenata HOBP s obzirom na to da se kliničke manifestacije tih infekcija podudaraju sa simptomima egzacerbacije HOBP.

Faktori rizika za pneumoniju kod pacijenata s HOBP-om uključuju aktivne pušače, starije životno doba, mali indeks telesne mase (BMI) i teški oblik HOBP.

Farmakokinetičke interakcije

Potentni inhibitori CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromicin, telitromicin, nefazodon i HIV proteaza inhibitori) će verovatno značajno povećati koncentraciju budesonida u plazmi, te istovremenu primenu treba izbegavati. Ako to nije moguće, neophodno je produžiti vremenski interval između primene budesonida i inhibitora što je duže moguće (videti odeljak 4.4).

Snažni CYP3A4 inhibitor, ketokonazol, u dozi od 200 mg jednom dnevno, povećava koncentraciju istovremeno oralno primenjenog budesonida u plazmi (pojedinačna doza od 3 mg) u proseku 6 puta. Kada je ketokonazol bio primenjen 12 sati nakon primene budesonida, koncentracija je u proseku bila povećana samo

3 puta, što ukazuje da produženje intervala između primene budesonida i ketokonazola može da redukuje povećanje koncentracije budesonida u plazmi. Ograničeni podaci o ovoj interakciji za velike doze inhalacionog budesonida, ukazuju da se značajna povećanje koncentracija u plazmi (u proseku 4 puta) mogu desiti ako se itrakonazol, u dozi od 200 mg jednom dnevno, primeni istovremeno sa inhalacionim budesonidom (pojedinačna doza od 1000 mikrograma).

Farmakodinamske interakcije

Beta-adrenergički blokatori mogu da oslabe ili inhibiraju dejstvo formoterola. Lek Symbicort se zbog toga ne sme davati uz beta-adrenergičke blokatore (uključujući i kapi za oči), osim ako za to postoje uverljivi razlozi.

Istovremena primena sa hinidinom, dizopiramidom, prokainamidom, fenotiazinima i tricikličnim antideprsivima može da produži QTc-interval i poveća rizik od ventrikularnih aritmija.

Primena L-Dope, L-tiroksina, oksitocina i alkohola može da oslabi toleranciju srca na beta-2 simpatomimetike.

Istovremena terapija inhibitorima monoaminooksidaze, uključujući i lekove sa sličnim svojstvima, kao što su furazolidon i prokarbazin mogu da povećaju rizik od reakcija preosetljivosti.

Postoji povećani rizik od aritmija kod pacijenata koji primaju istovremeno anesteziju halogenovanim ugljovodonicima.

Istovremena primena leka Symbicort sa drugim beta-adrenergičkim lekovima ili antiholinergičkim lekovima može da ima potencijalno aditivni bronhodilatatorni efekat.

Hipokalemija može da poveća sklonost ka aritmijama kod pacijenata koji se leče glikozidima digitalisa.

Trudnoća

Nisu dostupni klinički podaci o uticaju leka Symbicort ili istovremene terapije budesonida i formoterola na trudnoću. Podaci iz studija embriofetalnog razvoja kod pacova nisu ukazali na dodatna dejstva pri primeni ove kombinacije.

Nema odgovarajućih podataka o upotrebi formoterola kod trudnica. U studijama sprovedenim na životinjama formoterol je izazivao neželjena dejstva u reproduktivnim studijama pri veom velikoj sistemskoj izloženosti (videti odeljak 5.3).

Podaci iz približno 2000 trudnoća nisu otkrili nikakav povećani rizik od teratogenog efekta koji bi bio povezan sa terapijom budesonidom. Ispitivanja na životinjama su pokazala da glukokortikoidi mogu da izazovu malformacije (videti odeljak 5.3), ali se smatra da ovo nije relevantno za humanu populaciju pri primeni preporučenih doza.

Ispitivanja na životinjama su takođe ukazala da prenatalna izloženost ekscesnim, subteratogenim dozama glukokortikoida utiče na usporenje intrauterinog rasta, adultne kardiovaskularne bolesti, trajne promene u gustini glikokortikosteroidinih receptora, promene ponašanja, kao i promene u prometu i aktivnosti neurotransmitera.

Tokom trudnoće, lek Symbicort se sme koristiti samo kada su koristi veće od potencijalnih rizika. Dojenje

Budesonid se izlučuje u majčino mleko. Međutim, pri terapijskim dozama se ne očekuju nikakva dejstva na

odojče. Nije poznato da li formoterol kod ljudi prodire u majčino mleko. Kod pacova, mala količina formoterola je identifikovana u mleku ženki. Propisivanje leka Symbicort se može razmotriti kod žena koje doje samo ako je očekivana korist za majku veća od mogućeg rizika po dete.

Plodnost

Nema dostupnih podataka o potencijalnom uticaju budesonida na plodnost. Reproduktivne studije na životinjama sa formoterolom su pokazale u izvesnoj meri smanjenu plodnost kod mužjaka pacova pri velikoj sistemskoj izloženosti (videti odeljak 5.3).

Lek Symbicort nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama.

Pošto lek Symbicort sadrži i budesonid i formoterol, mogu se očekivati ista neželjena dejstva koja su opisana za ove pojedinačne aktivne supstance. Nije primećena povećana incidenca neželjenih dejstava prilikom istovremene primene budesonida i formoterola. Najčešće neželjene reakcije na lek Symbicort su vezane za farmakološki predvidiva neželjena dejstva terapije agonistima beta-2 adrenergičkih receptora, kao što su tremor i palpitacije. Najčešće su blaga i obično se povlače posle nekoliko dana od početka lečenja.

Neželjene reakcije koje su povezane sa upotrebom budesonida ili formoterola, navedene su u nastavku i to po klasama sistema organa i učestalosti. Učestalosti se definišu kao veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do

<1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000). Tabela 1

Do orofaringelane kandidijaze može doći usled taloženja leka. Savet pacijentu da ispere usta vodom nakon svake doze će umanjiti rizik pojave kandidijaze u usnoj duplji. Orofaringealna kandidijaza obično reaguje na lokalnu antimikotičnu terapiju bez potrebe da se prekine primena inhalacionog kortikosteroida.

Kao i kod druge inhalacione terapije, veoma retko može doći do paradoksalnog bronhospazma, kod manje

od 1 na 10000 pacijenata koji primenjuju lek, sa trenutnim pojačanjem zviždanja u grudima i nedostatkom vazduha nakon primene doze leka. Paradoksalni bronhospazam reaguje na primenu brzodelujućeg bronhodilatatora te ga treba primeniti odmah. Neophodno je odmah prekinuti primenu leka Symbicort, treba izvršiti procenu stanja pacijenta i po potrebi primeniti i neku drugu terapiju (videti odeljak 4.4)

Pri primeni inhalacionih kortikosteroida može takođe doći do pojave sistemskih efekata, posebno ako se propisuju velike doze tokom dugog vremenskog perioda. Mnogo je manja verovatnoća da će doći do pojave sistemskih efekata pri primeni inhalacionih kortikosteroida nego što je to slučaj pri oralnoj upotrebi kortikosteroida. Mogući sistemski efekti uključuju pojavu Kušingovog sindroma, Kušingoidnog izgleda, supresije funkcije nadbubrežne žlezde, zaostajanja u rastu kod dece i adolescenata, smanjenja gustine kostiju, katarakte i glaukoma. Može se takođe javiti i povećana osetljivost na infekcije kao i nemogućnost organizma da se prilagodi stresu koji se javi. Efekti verovatno zavise od primenjene doze, trajanja lečenja, istovremene ili prethodne upotrebe steroida i individualne osetljivosti.

Terapija beta-2 adrenoreceptorskim agonistima može da dovede do povećanja koncentracija insulina, slobodnih masnih kiselina, glicerola i ketonskih tela u krvi.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Predoziranje formoterolom bi verovatno dovelo do dejstava koja su tipična za beta-2 adrenoreceptorske agoniste: tremora, glavobolje, palpitacija. U izolovanim slučajevima zabeleženi su i sledeći simptomi: tahikardija, hiperglikemija, hipokalemija, produženi QTc-interval, aritmija, mučnina i povraćanje. Može biti

indikovana suportivna i simptomatska terapija. Doza od 90 mikrograma formoterola koja se primenjuje tokom tri sata pacijentima sa akutnom bronhijalnom opstrukcijom nije dovela do bezbednosnih problema.

Ne očekuje se da akutno predoziranje budesonidom, čak i u velikim dozama, izazove ikakve kliničke probleme. Ako se koristi kao hronična terapija u velikim dozama, može doći do pojave sistemskih dejstava glukokortikoida, kao što su hiperkorticizam i supresija funkcije nadbubrežne žlezde.

Ako terapija lekom Symbicort mora da se obustavi zbog predoziranja formoterolom, mora se uzeti u obzir primena odgovarajuće inhalacione kortikosteroidne terapije.