Moditen® 2.5mg obložena tableta

U veoma malim dozama, flufenazin se može koristiti kao kratkotrajna terapija (u trajanju do tri meseca) za poremećaje u kojima je lek prvog izbora kontraindikovan ili neefikasan: umerena i teška anksioznost, agitacije prouzrokovane somatskim simptomima ili anksiozno-depresivnim poremećajima i hiperkinetički poremećaj praćen agitacijom.

Shizofrenija: terapija simptoma i prevencija relapsa. Terapija drugih psihoza, naročito paranoidnih.

Terapija manije i hipomanije.

Doziranje:

Odrasli

Anksioznost i drugi nepsihotični poremećaji ponašanja: Lečenje započeti dozom od 1 mg dva puta dnevno sa povećavanjem na 2 mg dva puta dnevno, ako je potrebno, u skladu sa odgovorom pacijenta na terapiju. Lek ne primenjivati duže od tri meseca.

Shizofrenija, manija, hipomanija i druge psihoze: Lečenje započeti dozom od 2,5-10 mg dnevno podeljeno u 2 ili 3 doze, u zavisnosti od ozbiljnosti i trajanja simptoma, sa povećavanjem na 20 mg dnevno, Doze koje prelaze 20 mg dnevno (10 mg kod starijih pacijenata) treba primenjivati oprezno.

Stariji pacijenti

Stariji pacijenti mogu posebno biti podložni ekstrapiramidalnim reakcijama. Najmanje doze verovatno su dovoljne za starije pacijente.

Pedijatrijska populacija

Upotreba leka Moditen kod dece se ne preporučuje.

Napomena: Doziranje se ne sme povećati bez pažljivog nadzora, a treba napomenuti da postoji širok raspon individualnih odgovora.

Odgovor na lečenje antipsihotičnim lekovima može biti odložen. Ako se terapija lekovima prekine, ponovna pojava simptoma možda neće biti očigledna tokom nekoliko nedelja ili meseci.

Način primene:

Lek je namenjen za oralnu upotrebu.

Lek je kontraindikovan u sledećim slučajevima:

• preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju pomoćnu supstancu leka navedenu u odeljku 6.;

• komatozna stanja;

• teška cerebralna ateroskleroza;

• feohromocitom;

• oštećenje funkcije bubrega;

• oštećenje funkcije jetre;

• teška srčana insuficijencija;

• teška depresivna stanja;

• postojeća krvna diskrazija.

Posebnu pažnju treba obratiti kod primene leka u sledećim stanjima:

• pacijentima sa oboljenjem jetre;

• pacijentima sa oboljenjem bubrega;

• srčane aritmije, oboljenje srca;

• tireotoksikoza;

• teška respiratorna oboljenja;

• epilepsija, stanja koja predstavljaju predispoziciju za nastanak epilepsije (npr. prestanak konzumiranja alkohola ili oštećenje mozga);

• Parkinsonova bolest;

• pacijenti koji su pokazali preosetljivost, hiperosetljivost na druge fenotiazine;

• kod pacijenata koji u ličnoj ili porodičnoj anamnezi imaju glaukoma uskog ugla;

• veoma toplo vreme;

• stariji pacijenti, posebno ako su narušenog imunskog sistema ili ako postoji rizik od hipotermije;

• hipotiroidizam;

• mijastenija gravis;

• hipertrofija prostate.

  Pacijentima koji boluju od kardiovaskularnog oboljenja ili imaju takvu porodičnu anamnezu, treba proveravati EKG i pratiti i korigovati balans elektrolita pre propisivanja terapije flufenazinom.

  Zabeleženi su slučajevi venske tromboembolije (VTE) kod pacijenata koji su lečeni antipsihotičnim lekovima. Pošto kod pacijenata koji se leče antipsihoticima često postoje stečeni faktori rizika za VTE, potrebno je pre i tokom lečenja flufenazinom identifikovati sve moguće faktore rizika i preduzeti odgovarajuće preventivne mere.

  Akutni simptomi/sindrom obustave leka, kao što su mučnina, povraćanje, preterano znojenje i nesanica, javljaju se nakon iznenadnog prestanka terapije antipsihoticima. Takođe, mogu se ponovo javiti i psihotični simptomi a opisana je i pojava nevoljnih pokreta (kao što su akatizija, distonija i diskinezija). Zbog toga se savetuje postepeno ukidanje terapije.

  Psihotične pacijente koji uzimaju velike doze fenotiazina tokom hirurške intervencije treba pažljivo pratiti zbog moguće hipotenzije. Možda će biti neophodno da se smanji količina anestetika ili depresora centralnog nervnog sistema.

  Flufenazin treba oprezno koristiti kod pacijenata koji su izloženi organofosfatnim insekticidima.

  Neuroleptički lekovi povećavaju koncentracije prolaktina, a kod glodara je posle hronične primene uočeno povećanje broja neoplazmi mlečnih žlezda. Međutim, dosadašnja istraživanja na ljudima nisu dokazala povezanost dugotrajne primene ovih lekova i pojave tumora dojke.

  Kao i kod svih fenotiazina, lekar treba da vodi računa o mogućoj pojavi asimptomatskog pneumonitisa kod pacijenata koji su na dugoročnoj terapiji flufenazinom.

  Povećani mortalitet kod starijih osoba sa demencijom

  Podaci iz dva obimna opservaciona ispitivanja pokazali su da kod starijih pacijenata sa demencijom koje su lečene antipsihoticima postoji malo povećani rizik od smrtnog ishoda u poređenju sa onim osobama koje nisu bile lečene. Nema dovoljno podataka koji bi pružili jasnu procenu veličine rizika, a uzrok povećanog rizika nije poznat.

  Flufenazin nije registrovan za lečenje poremećaja ponašanja povezanih sa demencijom.

  Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

  Lek Moditen, obložene tablete sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim poremećajima intolerancije galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju uzimati ovaj lek.

  Lek Moditen obložene tablete sadrži saharozu. Pacijenti sa retkim naslednim poremećajem intolerancije na fruktozu, glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ili nedostatkom saharoza-izomaltaze, ne smeju uzimati ovaj lek.

  Lek Moditen, 2,5 mg obložene tablete sadrže Citric Yellow (E102) boju. Mogu izazvati alergijske reakcije.

Treba imati na umu mogućnost da fenotiazini mogu:

1. povećati depresiju centralnog nervnog sistema koju izazivaju lekovi kao što su alkohol, opšti anestetici, hipnotici, sedativi i jaki analgetici,

2. antagonizovati delovanje adrenalina i drugih simpatomimetika i preokrenuti uticaj adrenergičkih blokatora kao što su gvanetidin i klonidin na sniženje krvnog pritiska,

3. smanjiti antiparkinsoničko delovanje L-dope, dejstvo antikonvulziva, metabolizam tricikličnih antidepresiva, kontrolu dijabetesa,

4. povećati delovanje antikoagulantnih lekova i antidepresiva,

5. da reaguju uzajamno sa litijumom.

Antacidi mogu smanjiti resorpciju.

Antiholinergički efekti mogu se pojačati antiparkinsonicima i drugim antiholinegričkim lekovima. Fenotiazini mogu da pojačaju resorpciju kortikosterioda, digoksina i neuromuskularnih blokatora.

Enzim P450 2D6 metaboliše flufenazin koji je i inhibitor ovog enzima. Zbog toga se koncentracije u plazmi i efekti flufenazina mogu povećati i produžiti lekovima koji su ili supstrati ili inhibitori ove P450 izoforme, što može dovesti do ozbiljne hipotenzije, srčane aritmije ili neželjenih dejstava na nivou CNS-a. U lekove koji su supstrati ili inhibitori citohroma P450 2D6 spadaju antiaritmici, neki antidepresivi uključujući SSRI i triciklične antidepresive, određene antipsihotike, beta-blokatore, inhibitore proteaze, opijate, cimetidin i ecstasy (MDMA). Ova lista nije konačna.

Istovremena primena barbiturata sa fenotiazinima može dovesti do smanjenih serumskih koncentracija oba leka i do pojačanja kliničkog odgovora u slučaju prekida lečenja jednim od ovih lekova.

Efekat flufenazina na QT interval pojačava se istovremenom primenom drugih lekova koji produžavaju QT interval. Zbog toga je istovremena primena ovih lekova i flufenazina kontraindikovana. Primeri uključuju određene antiaritmike, kao što su oni klase 1A (npr. hinidin, dizopiramid i prokainamid) i klase III (kao što su amjodaron i sotalol), triciklične antidepresive (kao što je amitriptilin), pojedini tetraciklinski antidepresivi (kao što je maprotilin), neke antipsihotike (npr. fenotiazini i pimozid), neke antihistaminike (kao što je terfenadin), litijum, kinin, pentamidin i sparfloksacin. Ova lista nije konačna.

Poremećaj elektrolita, naročito hipokalemija, povećava rizik od produženja QT intervala. Zbog toga treba izbegavati istovremenu primenu lekova koji dovode do poremećaja elektrolita.

Istovremena primena MAO inhibitora može pojačati sedaciju, opstipaciju, suvoću usta i hipotenziju.

Zahvaljujući svom adrenolitičkom dejstvu, fenotiazini mogu da smanje efekat adrenergičkih vazokonstriktora (npr. efedrina, fenilefrina) na krvni pritisak.

Bilo je slučajeva da fenilpropanolamin uzajamno reaguje sa fenotiazinima i izaziva ventrikularne aritmije. Istovremena primena fenotiazina i ACE inhibitora ili antagonista angiotenzina II može dovesti do ozbiljne

posturalne hipotenzije.

Istovremena primena tiazidnih diuretika može izazvati hipotenziju. Hipokalemija izazvana diuretikom može pojačati kardiotoksičnost izazvanu fenotiazinom.

Klonidin može smanjiti antipsihotičko delovanje fenotiazina.

Metildopa povećava rizik od ekstrapiramidalnih neželjenih dejstava sa fenotiazinima.

Hipotenzivno dejstvo blokatora kalcijumskih kanala se povećava istovremenom primenom antipsihotika. Fenotiazini mogu dovesti do konvulzija izazvanih metrizamidom.

Istovremena primena fenotiazina i amfetamina/anorektika može izazvati antagonističke farmakološke efekte. Istovremena primena fenotiazina i kokaina može povećati rizik od akutne distonije.

Zabeleženi su retki slučajevi akutnog parkinsonizma kada su se SSRI antidepresivni lekovi koristili u kombinaciji sa fenotiazinom.

Fenotiazini mogu da oslabe delovanje antikonvulzivnih lekova. Koncentracije fenitoina u serumu mogu se povećati ili smanjiti.

Fenotiazini inhibiraju preuzimanje glukoze u ćelije i to može uticati na interpretaciju PET analize korišćenjem obeležene glukoze.

Trudnoća:

Bezbednost upotrebe ovog leka tokom trudnoće nije utvrđena; zbog toga je za primena ovog leka kod trudnica potrebno pažljivo razmotriti potencijalni rizik i korist od primene leka.

Kod novorođenčadi koja su bila izložena antipsihotičnim lekovima (pa i leku Moditen) tokom prvog tromesečja trudnoće postoji rizik od neželjenih reakcija uključujući ekstrapiramidalne i/ili simptome obustave leka čija ozbiljnost i trajanje mogu varirati u periodu posle porođaja. Zabeleženi su slučajevi agitacije, hipertonije, hipotonije, tremora, pospanosti, respiratorni distres ili poremećaj ishrane. Zbog toga, novorođene bebe treba pažljivo pratiti.

Dojenje:

Tokom lečenja flufenazinom dojenje se ne preporučuje, zbog mogućnosti da se flufenazin izluči u majčino mleko.

Lek Moditen ima snažan uticaj na psihofizičke sposobnosti; za vreme terapije ovim lekom nije dozvoljeno upravljanje vozilima niti rukovanje mašinama.

Prema učestalosti javljanja, neželjena dejstva koja se mogu javiti tokom lečenja flufenazinom, svrstana su u sledeće kategorije prema učestalosti:

veoma često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10),

povremeno (≥1/1000 i <1/100), retko (≥1/10 000 i <1/1000),

veoma retko (<1/10 000), ili

nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

U okviru svake kategorije prema učestalosti, neželjena dejstva su navedena prema opadajućoj težini.

1 Tokom terapije flufenazinom, preporučuje se povremena kontrola krvne slike (videti odeljak 4.4).

2 Kao i kod svih antipsihotičnih lekova, posle dugotrajnog lečenja flufenazinom često se javlja tardivna diskinezija. Većem riziku su izloženi stariji pacijenti na terapiji velikim dozama, posebno žene. Simptomi mogu perzistirati a u nekim slučajevima su i irevezibilni.

Tardivna diskinezija se karakteriše ritmičnim nevoljnim pokretima jezika, lica, usta ili vilice (npr. izbacivanjem jezika, naduvavanjem obraza, nabiranjem usta, pokretima žvakanja).

Nije poznato efikasno lečenje tardivne diskinezije; antipsihotični lekovi obično ne ublažavaju simptome. Ako se uoče navedeni simptomi, predlaže se tamo gde je to moguće, prekinuti lečenje sa svim antipsihotičnim lekovima. Ako je prekopotrebno terapiju treba započeti iznova, povećati doze, ili promeniti lek iz grupe neuroleptika, sindrom može biti maskiran. Primećeno je da fini ventrikularni pokreti jezika mogu biti rani znak sindroma i ako se na vreme prekine sa terapijom sindrom se neće razviti.

Kao i kod drugih fenotiazina mogu se javiti mamurluk, letargija, zamućen vid, suva usta, konstipacija, poteškoće sa uriniranjem ili inkontinencija, blaga hipotenzija, slabija sposobnost rasuđivanja, smanjena mentalna sposobnost i epileptiformni napadi.

3Zabeležene su retke pojave neuroleptičkog malignog sindroma (NMS) kod pacijenata na terapiji antipsihoticima, uključujući flufenazin (videti odeljak 4.4). Sindrom karakteriše hipertermija udružena sa nekim ili svim sledećim simptomima: mišićna rigidnost, nestabilnost autonomnog nervnog sistema (nestabilan krvni pritisak, tahikardija, dijaforeza) akinezija, stanje izmenjene svesti, koje nekada napreduje do stupora ili kome. Takođe, mogu se javiti leukocitoza, poremećaj laboratorijskih testova funkcije jetre kao i akutna slabost burega. U slučaju da se razviju znaci ovog sindroma, terapiju neurolepticima treba prekinuti odmah i primeniti intenzivnu simptomatsku terapiju, budući da je ovaj sindrom može biti sa potencijalno smrtnim ishodom.

Ostala neželjena dejstva:

Zabeleženo je nekoliko iznenadnih, neočekivanih i neobjašnjenih smrtnih ishoda kod hospitalizovanih pacijenata koji su primali fenotiazine.

Ukoliko se jave bilo koja neželjena dejstva, terapiju treba prekinuti.

Često se može javiti akutna distonična reakcija koja će se verovatno manifestovati u prvih 24 do 48 sati, mada se mogu javiti i odložene reakcije. Kod podložnih pojedinaca one se mogu javiti i posle malih doza. To mogu biti i tako dramatične manifestacije kao što su okulogirne krize i opistotonus. Do oporavka može doći brzo nakon primene antiparkinsonika kao što je prociklidin.

Stanja slična Parkinsonovoj bolesti mogu se javiti naročito između drugog i petog dana posle primene svake

injekcije, ali se često ublažavaju sa primanjem sledeće injekcije. Ove reakcije mogu se ublažiti primenom manjih, ali češćih doza ili istovremenom primenom antiparkinsonika kao što su triheksifenidil, benzatropin ili prociklidin. Antiparkinsonici se ne smeju propisivati rutinski zbog mogućih rizika od pogoršanja antiholinergičkih neželjenih dejstava ili ubrzanja toksičnih stanja konfuzije odnosno zbog slabljenja efikasnosti terapije.

Pažljivim praćenjem doze može se na najmanju meru svesti broj pacijenata kojima su potrebni antiparkinsonici.

Kod primene fenotiazidnih derivata ređe se javljaju krvne diskrazije. Trebalo bi obaviti kontrolu kompletne krvne slike ako postoje znaci perzistentne infekcije. Zabeležene su prolazna leukopenija i trombocitopenija. Antinuklearna antitela i SLE se veoma retko javljaju.

Žutica se retko javlja. Prolazni neuobičajeni rezultati u laboratorijskim analizama funkcionalnih testova jetre, mogu se javiti u odsustvu žutice.

Kod pacijenata koji uzimaju flufenazin oralnim putem, veoma retko dolazi do prolaznog povećanja vrednosti holesterola u serumu.

Ponekad se mogu javiti neuobičajena pigmentacija kože i zamućenje sočiva posle dugotrajne terapije velikim dozama fenotiazina.

Povremeno je prijavljen osip na koži, preosetljivost i anafilaktičke reakcije. Fenotiazini mogu uzrokovati fotosenzitivnost ali to nije primećeno kod flufenazina.

Stariji pacijenti mogu biti podložniji sedativnim i hipotenzivnim efektima.

Dejstvo fenotiazina na srce zavisi od doze. Kod pacijenata koji se leče umerenim do velikim dozama obično se beleže promene u EKG-a, u vidu produženja QT intervala i promene T-talasa. Kod veoma malog broja pacijenata te promene EKG-a prethode ozbiljnim aritmijama, uključujući ventrikularnu tahikardiju i fibrilaciju, koje se javljaju i posle predoziranja. Tokom uzimanja antipsihotičnih lekova zabeleženi su slučajevi venske tromboembolije, uključujući slučajeve plućne embolije i slučajeve duboke venske tromboze – učestalost je nepoznata.

Fenotiazini mogu oslabiti regulisanje telesne temperature i može doći do teških hipo-ili hipertermija u slučaju uzimanja umerenih do velikih doza leka. Stariji ili hipotireoidni pacijenti mogu biti posebno podložni hipotermiji. Opasnost od hiperpireksije može se pojačati po naročito toplom i vlažnom vremenu ili pri uzimanju lekova koji sprečavaju znojenje kao npr. antiparkinsonici.

Hormonska dejstva fenotiazina uključuju hiperprolaktinemiju, koja može da izazove galaktoreju, ginekomastiju i oligomenoreju ili amenoreju. Seksualna funkcija može biti oslabljena, a lažni rezultati mogu se uočiti na testovima trudnoće. Uočen je i sindrom neodgovarajuće sekrecije antidiuretskog hormona.

Prilikom lečenja fenotiazionom zabeležena je pojava edema. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Očekivani simptomi kod predoziranja su u stvari pojačani poznati farmakološki efekti flufenazina koji se manifestuju pojavom ekstrapiramidalne reakcije, hipotenzije i izrazite sedacije.

Kako nema specifičnog antidota za flufenazin, predoziranje se leči simptomatskom i potpornom terapijom. Ekstrapiramidalne reakcije će odgovoriti na oralnu ili parenteralnu primenu antiparkinsonika kao što su prociklidin ili benztropin. U slučajevima teške hipotenzije pacijenta treba postaviti u položaj s glavom prema dole, ako je potrebno, započeti sa svim postupcima zbrinjavanja cirkulatornog šoka primenom vazokonstriktora i intravenskom nadoknadom tečnosti. Međutim, od vazokonstriktora se mogu koristiti samo metaraminol ili noradrenalin jer adrenalin zbog interakcije sa fenotiazinom može još više smanjiti krvni pritisak.