Suprane 100% para za inhalaciju, tečnost

Desfluran je inhalacioni anestetik, indikovan je za indukciju i/ili održavanje anestezije tokom bolničkih i ambulantnih hirurških procedura kod odraslih pacijenata, kao i za održavanje anestezije tokom bolničkih i ambulantnih hirurških procedura kod pedijatrijskih pacijenata.

Način primene

Desfluran se primenjuje inhalacijom.

Desfluran može primenjivati samo osoblje koje je obučeno za izvođenje opšte anestezije pomoću isparivača specijalno dizajniranog za desfluran.

Premedikacija

Premedikaciju treba odrediti u skladu sa individualnim potrebama pacijenta uzimajući u obzir da je salivarna sekrecija stimulisana. Anesteziolog mora da donese odluku o eventualnoj upotrebi antiholinergika.

Individualizacija

Primena opštih anestetika se mora prilagoditi specifičnom odgovoru pacijenta.

Dejstva na istovremenu terapiju

Opioidi ili benzodiazepini smanjuju količinu desflurana koja je neophodna za postizanje anestezije. Desfluran smanjuje potrebne doze neuromuskularnih blokatora (videti tabelu 2 u odeljku 4.5). Ako se zahteva relaksacija, mogu se upotrebiti dodatne doze miorelaksanasa (videti odeljak 4.5).

Doziranje

Vrednost minimalne alveolarne koncentracije (engl. minimum alveolar concentration MAC) desflurana se smanjuje sa starošću pacijenta. Zbog toga dozu desflurana treba tome prilagoditi. Vrednosti MAC su prikazane u Tabeli 1.

Tabela 1: Vrednosti MAC za desfluran u skladu sa životnim dobom pacijenta i mešavinom za inhalaciju (prosečna vrednost±SD)

N*= broj crossover parova (koristići up-and-down metodu kvantalnog odgovora) Indukcija anestezije kod odraslih

Kod odraslih, preporučuje se da početna koncentracija bude 3%, sa povećanjem za 0,5% do 1% na svaka 2 do 3 udisaja. Inhalirana koncentracija od 4-11% desflurana obično dovodi do hiruške anestezije u toku 2-4 minuta. Mogu se primenjivati veće koncentracije, do 15%. Ove koncentracije desflurana će proporcionalno razblažiti koncentraciju kiseonika, tako da početna koncentracija kiseonika koji se primenjuje treba da bude 30% i veća. Kod odraslih, nakon uvođenja u anesteziju sa intravenskim lekom kao što je tiopental ili propofol, desfluran se može uvesti u dozi od približno 0,5-1 MAC, bilo da je noseći gas kiseonik ili azot suboksid/ kiseonik.

Desfluran treba primeniti u dozi od 0,8 MAC ili manjoj i paralelno sa indukcijom barbituratima i hiperventilacijom (hipokapnija) sve dok se ne postigne cerebralna dekompresija, kod pacijenata sa poznatim ili suspektnim povećanjem intrakranijalnog pritiska. Mora se obratiti posebna pažnja na održavanje cerebralnog perfuzionog pritiska (videti odeljak 4.4).

Za vreme indukcije kod odraslih, sveobuhvatna učestalost desaturacije oksihemoglobina (SpO2<90%) iznosila je 6%. Visoke koncentracije desflurana mogu dovesti do neželjenih dejstava na gornjim disajnim putevima (videti odeljak 4.8).

Indukcija anestezije kod dece

Desfluran nije indikovan za indukciju anestezije kod dece i novorođenčadi zbog česte pojave kašlja, zadržavanja daha, apnee, laringospazma i pojačane sekrecije (videti odeljak 4.4).

Održavanje anestezije kod odraslih

Hirurški nivo anestezije može se održavati koncentracijama desflurana između 2 i 6%, prilikom istovremene primene azot suboksida. Kada se koristi kiseonik ili kiseonikom obogaćeni vazduh, može biti potrebna primena desflurana u koncentracijama 2,5-8,5%. Kod odraslih, hirurški nivoi anestezije mogu se održavati korišćenjem desflurana u nižim koncentracijama, kada se istovremeno koristi azot suboksid.

Održavanje anestezije kod dece

Desfluran je indikovan za održavanje anestezije kod novorođenčadi i dece. Upozorenja za primenu ovog leka kod dece uzrasta mlađeg od 6 godina videti u odeljku 4.4. Hiruški nivoi anestezije se mogu održavati kod dece sa koncentracijom desflurana na kraju izdisaja od 5,2% do 10%, sa ili bez istovremene upotrebe azot suboksida. Iako su se u kraćim vremenskim intervalima primenjivale i koncentracije desflurana na kraju izdisaja čak do 18%, ukoliko se visoke koncentracije koriste sa azot suboksidom neophodno je obezbediti da ova mešavina sadrži najmanje 25% kiseonika.

Ako se zahteva dodatna relaksacija, moraju se upotrebiti dodatne doze miorelaksanasa.

Krvni pritisak i brzina pulsa za vreme održavanja

Krvni pritisak i brzinu pulsa treba pažljivo pratiti kao deo procene dubine anestezije (videti odeljak 4.4).

Doziranje kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i jetre

Koncentracija od 1 % do 4 % desflurana u mešavini azot-suboksida i kiseonika se uspešno primenjuje kod pacijenata sa hroničnim oštećenjem funkcije bubrega i jetre i za vreme transplantacije bubrega. Zbog minimalnog metabolizma, nema potrebe za prilagođavanjem doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i jetre.

Desfluran je kontraindikovan kod pacijenata:

• kod kojih je opšta anestezija kontraindikovana

• kod kojih postoji poznata preosetljivost na halogenovane anestetike

• sa poznatom ili genetski suspektnom predispozicijom za malignu hipertermiju.

• sa potvrđenim hepatitisom usled primene halogenovanih inhalacionih anestetika ili umerenog do teškog poremećaja funkcija jetre nepoznatog porekla (npr. žutica povezana sa povišenom telesnom temperaturom i/ili eozinofilijom) posle anestezije sa halogenovanim inhalacionim anestetikom.

  Desfluran je kontraindikovan za upotrebu kao inhalacioni anestetik za indukciju kod pedijatrijskih pacijenata zbog česte pojave kašlja, zadržavanja daha, apnee, laringospazma i povećane sekrecije.

  Desfluran je kontraindikovan kada se koristi kao jedino sredstvo za indukciju anestezije kod pacijenata sa rizikom od koronarne arterijske bolesti ili kod pacijenata kod kojih je nepoželjno ubrzavanje srčanog ritma ili povišenje krvnog pritiska (videti odeljak 4.4).

Desfluran može primenjivati samo osoblje koje je obučeno za izvođenje opšte anestezije koristeći isparivač specijalno dizajniran i određen za primenu leka desfluran. Oprema za održavanje prohodnosti disajnih puteva pacijenta, veštačku ventilaciju, oksigenaciju i cirkulatornu reanimaciju mora biti trenutno dostupna.

Upozorenja

Maligna hipertermija

Kod osetljivih pacijenata, snažni inhalacioni anestetici mogu inicirati hipermetaboličko stanje skeletne muskulature koje dovodi do povećanih potreba za kiseonikom i do kliničkog sindroma poznatog kao maligna hipertermija. Desfluran se pokazao kao potencijalni inicijator maligne hipertermije. Znaci ovog kliničkog sindroma su: hiperkapnija, i to može uključiti i rigidnost mišića, tahikardiju, tahipneu, cijanozu, aritmiju, i/ili nestabilan krvni pritisak. Neki od ovih nespecifičnih znakova se mogu takođe javiti i kod blage anestezije: akutna hipoksija, hiperkapnija i hipovolemija. Terapija maligne hipertermije uključuje prekid primene sredstva koje je inicijator takvog stanja, intravensku primenu dantrolen-natrijuma i primenu suportivne terapije. Kasnije može doći do otkazivanja funkcije bubrega, tako da se protok urina mora pratiti i ako je moguće održavati.

Desfluran ne treba koristiti kod pacijenata kod kojih postoji osnovana sumnja na malignu hipertermiju. Zabeležen je smrtni ishod od maligne hipertermije pri primeni desflurana.

Preoperativna hiperkalemija

Upotreba inhalacionih anestetika, uključujući desfluran, je povezana sa retkim povećanjem koncentracije kalijuma u serumu što rezultuje srčanim aritmijama, koje mogu izazvati smrtni ishod kod dece u postoperativnom periodu. Pokazalo se da su pacijenti sa latentnom ili manifestovanom mišićnom distrofijom, posebno sa Duchenne-ovom mišićnom distrofijom najosetljiviji. Istovremena primena suksametonijuma je povezana sa većinom, ali ne i sa svim ovim slučajevima. Ovi pacijenti su imali znatno povećanje koncentracije kreatinin-kinaze u serumu, a u nekim slučajevima, i promene urina sa mioglobinurijom.

Uprkos sličnosti u manifestaciji sa malignom hipertermijom, nijedan od ovih pacijenata nije pokazao znakove ili simptome mišićne rigidnosti ili hipermetaboličkog stanja.

Preporučuje se neodložno i intenzivno lečenje hiperkalemije i rezistentne srčane aritmije, a zatim procena latentnih neuromuskularnih poremećaja.

Indukcija anestezije kod dece

Desfluran nije indikovan za indukciju anestezije kod dece i novorođenčadi zbog učestalog pojavljivanja kašlja, zadržavanja daha, apnee, laringospazma i povećane sekrecije.

Upotreba kod dece sa bronhijalnom hiperreaktivnošću

Desfluran kao anestetik za održavanje treba da se oprezno upotrebljava kod dece sa astmom ili istorijom skorašnje infekcije gornjih disajnih puteva zbog potencijalnog skupljanja disajnih puteva i povećanja otpora u disajnim putevima.

Održavanje anestezije kod dece

Desfluran nije odobren za održavanje anestezije kod neintubirane dece uzrasta mlađeg od 6 godina zbog povećane učestalosti neželjenih reakcija na respiratorne organe. Mora se voditi računa ako se desfluran koristi za održavanje anestezije sa laringealnom maskom (engl. laryngeal mask airway LMA) ili maskom za lice naročito kod dece uzrasta 6 godina ili mlađe zbog povećane mogućnosti za razvoj neželjenih reakcija na respiratornim organima, npr. kašlja i laringospazma, posebno usled uklanjanja LMA u toku duboke anestezije.

Akušerstvo

Zbog malog broja ispitivanih pacijenata, bezbednost desflurana nije ustanovljena za upotrebu u akušerskim procedurama. Desfluran je relaksans uterusa i smanjuje protok krvi između uterusa i placente (videti odeljak 4.6).

Zabeleženi su izolovani slučajevi produžavanja QT intervala, veoma retko povezani sa torsade de pointes (u izuzetnim slučajevima sa smrtnim ishodom) (videti odeljak 4.8). Treba biti posebno oprezan kada se desfluran primenjuje pacijentima sa povećanim rizikom (npr. pacijenti sa urođenim ili stečenim sindromom produženog QT intervala, hipokalemijom, kongestivnom srčanom insuficijencijom ili pacijenti koji uzimaju lekove koji mogu produžiti QT interval).

Mere opreza

Pri upotrebi halogenovanih anestetika, primećeni su poremećaji funkcije jetre, žutica i fatalna nekroza jetre; pokazalo se da ove reakcije ukazuju na preosetljivost. Kao i pri upotrebi drugih halogenovanih anestetika, desfluran može uzrokovati hepatitis kod pacijenata koji su postali osetljivi usled prethodnog izlaganja halogenovanim anesteticima. Ciroza, virusni hepatitis ili druge postojeće bolesti jetre mogu biti razlog da se izabere drugi nehalogenovani anestetik.

Desfluran, kao i drugi inhalacioni anestetici, može izazvati dozno-zavisno povećanje intrakranijalnog pritiska (engl. cerebrospinal fluid pressure, CSFP) kada se primenjuje pacijentima sa velikim lezijama. Kod ovih pacijenata, desfluran treba primeniti kada je MAC 0,8 ili manji, paralelno sa indukcijom barbituratima i hiperventilacijom (hipokapnija) sve dok se ne postigne cerebralna dekompresija, kod pacijenata sa poznatim ili suspektnim povećanjem intrakranijalnog pritiska (CSFP). Posebna pažnja se mora obratiti da bi se održao cerebralni perfuzioni pritisak.

Kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću, održavanje normalne hemodinamike je važno da bi se izbegla ishemija miokarda. Obeleženo povećanje brzine pulsa, srednjeg arterijskog pritiska i vrednosti adrenalina i noradrenalina je povezano sa naglim povećanjem koncentracije desflurana. Desfluran ne bi trebalo koristiti kao pojedinačni agens za indukciju anestezije kod pacijenta sa rizikom od koronarne arterijske bolesti ili kod pacijenata gde je nepoželjno povećanje brzine pulsa ili krvnog pritiska. Trebalo bi da se koristi sa drugim lekovima, pre svega sa intravenskim opioidima i hipnoticima.

Za vreme održavanja anestezije, povećanje brzine pulsa i krvnog pritiska koje se događa nakon brzog inkrementalnog povećanja koncentracije na kraju izdisaja ne mora da ukazuje na neodgovarajuću anesteziju. Promene nastale usled aktivacije simpatikusa nestaju za približno 4 minuta. Povećanje brzine pulsa i krvnog pritiska do kojih dolazi pre ili u odsustvu brzog povećanja koncentracije desflurana mogu se tumačiti kao blaga anestezija.

Hipotenzija i depresija respiratornih organa se povećavaju kada se anestezija produbljuje.

Upotreba desflurana kod pacijenata sa hipovolemijom, hipotenzijom i pacijenta sa oslabljenim organizmom nije dovoljno ispitana. Kao i kod drugih snažnih inhalacionih anestetika, kod ovih pacijenata se preporučuje primena manjih koncentracija desflurana.

Desfluran, kao i neki drugi inhalacioni anestetici, može reagovati sa dehidriranim absorbentom ugljen- dioksidom (CO²) i proizvesti ugljen-monoksid što može rezultovati u povećanim koncentracijama karboksihemoglobina kod nekih pacijenata. Pojedinačni slučajevi ukazuju da se barijum-hidroksid i natrijum-karbonat dehidriraju kada sveži gasovi prolaze kroz CO² kanister velikom brzinom protoka satima ili danima. Kada kliničar sumnja da može doći do presušivanja apsorbensa CO², on se mora zameniti pre upotrebe desflurana.

Kao i sa drugim brzo delujućim anesteticima, brzo delovanje desflurana se mora uzeti u obzir kod slučajeva gde se očekuje postanestezijski bol. Mora se voditi računa da se pacijentima primeni odgovarajuća analgezija na kraju procedure ili rano u jedinici za postanesteziološko zbrinjavanje. Buđenje iz anestezije kod dece može da izazove kratko stanje agitacije koje ometa kooperaciju.

Kao kod svih halogenovanih anestetika, potreban je oprez kada se anestezija ponavlja u toku kratkog vremenskog perioda.

Prostorije i oprema za održavanje prohodnosti disajnih puteva, veštačku ventilaciju, obogaćivanje kiseonikom i uspostavljanje cirkulacije moraju biti momentalno dostupni.

Povećanje glukoze

Kao i sa drugim halogenovanim anesteticima, desfluran je povezan sa povećanjem glukoze za vreme operacije.

Koncentracije drugih gasova

MAC (minimalna alveolarna koncentracija) za desfluran se smanjuje istovremenom primenom N²O (videti Tabelu 1).

Nedepolarišući i depolarišući miorelaksansi

Desfluran pojačava delovanje miorelaksanasa koji se obično koriste.

Anestetička koncentracija desflurana u ekvilibrijumu smanjuje ED95 suksametonijuma za približno 30%, i za približno 50% ED95 atrakurijuma i pankurijuma u poređenju sa N²O/opioidnim anesteticima. Doze pankuronijuma, atrakurijuma, suksametonijuma i vekuronijuma koje su potrebne da dovedu do 95% (ED95) depresije u neuromuskularnoj transmisiji pri različitim koncentracijama desflurana su date u Tabeli 2. Sa izuzetkom vekuronijuma, ove doze su slične izofluranu. ED95 vekuronijuma su 14% manje sa desfluranom nego sa izofluranom. Dodatno, oporavak od neuromuskularne blokade je duži sa desfluranom nego sa izofluranom.

Tabela 2: Doza (mg/kg) mišićnog relaksansa uzrokuje 95% depresije neuromuskularne transmisije.

*ND- nije dostupno Preanestetički lekovi

U toku kliničkih studija nisu zabeležene značajne neželjene interakcije pri uobičajenoj upotrebi preanetstika, ili lekova korišćenim za vreme anestezije (intravenski i lokalni anestetici). Dejstvo desflurana na raspodelu drugih lekova nije utvrđeno.

Sedativi

Pacijenti anestezirani različitim koncentracijama desflurana koji su primili povećane doze fentanila pokazuju značajno smanjenje potrebe za anestezijom ili MAC. Primena povećanih doza intravenskog midazolama pokazuje malo smanjenje u MAC. Rezultati su dati u Tabeli 3. Ovo smanjenje MAC je slično onima primećenim sa izofluranom. Očekuje se da će biti sličan uticaj na MAC sa opioidnim i sedativnim lekovima.

Tabela 3: Uticaj fentanila ili midazolama na MAC desflurana

*MAC (%) % smanjenja MAC

*uključuje vrednosti za životno doba od 18-65 godina

Uzimajući u obzir ograničen broj ispitivanih pacijenata, bezbednost desflurana nije ustanovljena za upotrebu u akušerstvu. Desfluran ima relaksantni uticaj na uterus i smanjuje protok krvi između uterusa i placente. Studije na životinjama ukazuju na reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3).

Nema odgovarajućih podataka o primeni desflurana kod trudnica i dojilja, zbog toga desfluran nije indikovan za primenu kod trudnica i dojilja.

Nema podataka o uticaju desflurana na upravljanje vozilima i rukovanje mašinama. Ipak, pacijente treba obavestiti da sposobnost za obavljanje aktivnosti, kao što su upravljanje vozilima i rukovanje mašinama može biti smanjena neko vreme nakon opšte anestezije i preporučuje se da se obavljanje ovih aktivnosti izbegava u narednih 24 sata nakon opšte anestezije.

Desfluran, kao i svi snažni inhalacioni anestetici, može uzrokovati dozno-zavisnu kardio-respiratornu depresiju. Većina ostalih neželjenih događaja je blagog do umerenog intenziteta. Mučnina i povraćanje su česta neželjena dejstva u postoperativnom periodu, i uobičajene su posledice operacije i opšte anestezije, koje mogu biti izazvane inhalacionim anestetikom, drugim agensima primenjenim u toku operacije ili postoperativno i usled odgovora pacijenta na operativnu proceduru.

Frekvenca neželjenih reakcija definisana je na osnovu sledeće konvencije: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do<1/100), retko (≥1/10000 do 1/1000), veoma retko (<1/10000), nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

* zabeležene tokom indukcije desfluranom

+ zabeleženo za vreme indukcije i održavanja sa desfluranom

§ Reakcije su se ispoljile kod zdravih osoba koje su slučajno bile izložene ovim agensima Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

Fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Očekuje se da su simptomi predoziranja desfluranom slični onim koji se javljaju kod drugih isparljivih agenasa i to su produbljivanje anestezije, kardijalna i/ili respiratorna depresija kod pacijenata koji spontano dišu i hipotenzija kod pacijenata koji su na ventilaciji i kod kojih se hiperkarbia i hipoksija mogu javiti samo u kasnoj fazi.

U slučaju predoziranja ili mogućnosti da dođe do predoziranja, treba da se preduzmu sledeće mere: prestati sa davanjem desflurana, omogućiti prohodnost vazdušnih puteva i započeti asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju sa čistim kiseonikom. Podržavanje i održavanje odgovarajuće hemodinamike.