Levosert® SHI 20mcg/24h intrauterini dostavni sistem

Kontracepcija.

Lečenje obilnog menstrualnog krvarenja. Levosert SHI može biti naročito koristan kod žena sa obilnim menstrualnim krvarenjem kojima je potrebna (reverzibilna) kontracepcija.

Započinjanje lečenja

Kod žena u reproduktivnom periodu, Levosert SHI se postavlja u kavum uterusa unutar sedam dana od početka menstruacije. Može se zameniti novim sistemom u bilo kom delu ciklusa.

Postpartalno postavljanje: Da bi se smanjio rizik od perforacije, inserciju nakon porođaja treba odložiti do potpune involucije uterusa. Intrauterini dostavni sistem ne postavljati pre nego što prođe najmanje šest nedelja nakon porođaja. Ukoliko pacijentkinja ima značajno postpartalno krvarenje i/ili

bol, pre postavljanja treba isključiti infekciju ili druge uzroke. IUS Levosert SHI se takođe može postaviti neposredno nakon prekida trudnoće u prvom trimestru.

IUS Levosert SHI je efikasan tokom šest godina za indikaciju kontracepcija, i pet godina za indikaciju lečenje obilnog menstrualnog krvarenja.

Prema tome, Levosert SHI treba da se ukloni ili zameni nakon 6 godina upotrebe za indikaciju kontracepcija, i nakon 5 godina za indikaciju lečenje obilnog mestrualnog krvarenja, ili ranije za indikaciju lečenje obilnog menstrualnog krvarenja u slučaju ponovnog nastupa obilnog ili neugodnog krvarenja.

Ukoliko korisnica želi da nastavi da koristi isti metod, novi sistem se može postaviti u isto vreme, i u tom slučaju nije potrebna dodatna zaštita.

Pedijatrijska populacija

Levosert SHI nije ispitivan kod pacijentkinja mlađih od 16 godina starosti. IUS Levosert SHI ne treba primenjivati pre menarhe.

Oštećenje funkcije jetre

Primena IUS Levosert SHI je kontraindikovan kod pacijentkinja sa tumorom jetre ili drugim akutnim ili teškim oboljenjem jetre (videti odeljak 4.3).

Oštećenje funkcije bubrega

Levosert SHI nije ispitivan kod pacijentkinja sa oštećenjem funkcije bubrega.

Uputstva za upotrebu i rukovanje

Levosert SHI se dostavlja u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati sve do neposredno pre postavljanja. Kada se proizvod otvori, njime treba rukovati uz aseptične mere opreza. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba odbaciti (videti odeljak 6.6 za uputstva o odbacivanju).

Kako se postavlja IUS Levosert SHI

Strogo se preporučuje da Levosert SHI postavljaju isključivo lekari/zdravstveni radnici koji imaju iskustva sa postavljanjem IUS sa levonorgestrelom i/ili koji su prošli odgovarajuću obuku za postavljanje IUS sa levonorgestrelom.

U slučaju teškoća pri postavljanju i/ili izuzetno jakog bola ili krvarenja tokom ili nakon postavljanja, molimo pogledajte odeljak 4.4.

IUS Levosert SHI se dostavlja sterilan, a sterilisan je etilen oksidom. Ne treba ponovo da se steriliše. Namenjen je isključivo za jednokratnu upotrebu. Ne treba ga koristiti ako je unutrašnje pakovanje oštećeno ili otvoreno. Ne sme se postavljati nakon poslednjeg dana u mesecu naznačenom na pakovanju.

Levosert SHI (Slika 1a) se dostavlja u zatvorenom ulošku sa poklopcem koji se može odvojiti, a postavlja se u kavum uterusa pomoću priloženog insertera (Slika 1b), uz pažljivo praćenje uputstva za postavljanje.

Uputstvo za postavljanje koje sledi je priloženo i u kutiji koja sadrži IUS.

Pažljivo pročitajte sledeća uputstva za upotrebu, jer se ova vrsta insertera može razlikovati u poređenju sa drugim intrauterinim sredstvima (IUD) koje ste prethodno koristili.

Opis

Slika 1a: Levosert SHI intrauterini dostavni sistem (IUS)

Plastično telo u obliku slova T (T- telo) Hormonski rezervoar sa membranom

Plavi konci za uklanjanje

Slika 1b: Levosert SHI IUS sa inserterom

Levosert SHI IUS

PLAVI klizač ZELENI klizač

Prorez

Cev za inserciju

Graničnik

Drška

Konci

Levosert SHI je u pakovanju već delimično uveden u inserter. Konci prolaze kroz cev za inserciju, a izlaze kroz otvor drške gde se nalazi prorez.

Drška insertera sadrži PLAVI klizač označen brojem 1 i ZELENI klizač označen brojem 2. Drška je označena brojem 3. Klizači su označeni brojevima 1 i 2, a drška je označena brojem 3 kako bi se olakšao proces insercije (Slika 2). Pomeranjem klizača sistem se dovodi u položaj koji je potreban za završetak procesa insercije.

Slika 2: Klizači insertera

BROJ 1

Jednostruka marker linija

• Drška insertera se sastoji od PLAVOG klizača označenog brojem 1 i od ZELENOG klizača označenog brojem 2 kako bi se olakšao proces insercije.

• Pomeranjem klizača sistem se dovodi u položaj potreban za završetak procesa insercije.

BROJ 2

Dvostruka marker linija

Uslovi za upotrebu

1. Kod žena u fertilnom periodu, Levosert SHI se postavlja unutar sedam dana od početka menstruacije. Može se zameniti novim sistemom u bilo kom trenutku ciklusa.

2. Strogo se preporučuje da Levosert SHI postavljaju isključivo lekari/zdravstveni radnici koji su prošli odgovarajuću obuku i koji su pažljivo pročitali ova uputstva pre postavljanja sistema Levosert SHI.

3. Levosert SHI se dostavlja u sterilnom pakovanju koje ne sme da se otvara sve do postavljanja. Otvorenim proizvodom treba rukovati uz aseptične mere opreza. Ne sme se koristiti ukoliko je unutrašnje pakovanje oštećeno ili otvoreno.

4. Ginekološkim pregledom odredite položaj (anteverzija, retroverzija) i veličinu materice. Isključite trudnoću i kontraindikacije.

5. Postavite spekulum, i odgovarajućim antiseptičkim rastvorom očistite vaginu i cerviks.

6. Koristite cervikalne dilatatore ako je dijagnostikovana stenoza cerviksa. Nemojte primeniti silu da savladate otpor kada ga osetite.

7. Uhvatite cerviks tenakulum forcepsom i blago povucite kako biste poravnali cervikalni kanal i šupljinu materice.

8. Histometrijom odredite dubinu materice. Ukoliko je dubina materice < 5,5 cm, obustavite postupak.

   Priprema za inserciju

   Otvorite sterilno pakovanje leka Levosert SHI

   • Izvadite iz kutije zatvoreni uložak u kome se nalazi Levosert SHI.

   • Pregledajte zatvoreni uložak i nemojte upotrebiti sistem ukoliko su pakovanje, inserter ili IUS oštećeni.

   • Položite uložak na ravnu površinu sa odvojivim poklopcem okrenutim prema gore.

   • Uklonite odvojivi poklopac.

     Uvođenje leka Levosert SHI u inserter

   • Da biste izvadili inserter iz uloška, uhvatite ga za dršku ispod klizača i blago zaokrenite (Slika 3).

   • NAPOMENA: Ne pokušavajte da izvadite inserter povlačenjem za cev.

     Slika 3: Izvadite inserter iz uloška

     • Obezbedite da su oba klizača (označena sa 1 i 2) u položaju napred sasvim do kraja (Slika 4):

       • PLAVI klizač (označen brojem 1) ima jednostruku marker liniju koja će se poravnati sa jednostrukom marker linijom na dršci.

       • ZELENI klizač (označen brojem 2) ima dvostruku marker liniju koja će se poravnati sa dvostrukom marker linijom na dršci.

     • Uhvatite dršku držeći palac ili drugi prst na žlebu PLAVOG klizača (iznad broja 1) i

       pritiskajte prema napred sve dok oba klizača ne budu u položaju sasvim do kraja.

       Pritiskajte PLAVI klizač prema napred

       Slika 4: Za uvođenje sistema Levosert SHI u inserter, klizači su u položaju napred do kraja

       BROJ 1

       Jednostruka marker linija

       BROJ 2

       Dvostruka marker linija

       Uvedite Levosert SHI u inserter:

     • Obezbedite da su oba kraka IUS u horizontalnom položaju (poravnati sa horizontalnom ravninom drške i graničnika); po potrebi podesite rotaciju IUS na ravnoj sterilnoj površini uloška.

     • Dok pritiskujete plavi klizač prema napred, blago povucite konce ravno unazad da biste uveli Levosert SHI u cev za inserciju. Pripazite da se na oba konca primenjuje isti pritisak kad ih povlačite. Povucite konce na gore ili na dole da biste ih fiksirali u prorezu koji se nalazi na donjem kraju drške (Slika 5); konce morate fiksirati u prorezu da bi se sprečio izlazak IUS iz vrha cevi za inserciju. Kada su konci fiksirani u prorezu, prestanite da držite konce.

   Slika 5: Fiksiranje konaca u prorezu

   • Nakon uvođenja IUS, nastavite da pritiskujete PLAVI klizač prema napred da bi se polusferna kupola sa vrhovima IUS održala u pravilnom položaju.

   • Kada se ispravno uvede, IUS se u celosti nalazi unutar cevi za inserciju, tako da vrhovi njegovih krakova formiraju polusfernu kupolu na vrhu cevi. (Slika 6).

     Slika 6: Uvećan prikaz polusferne kupole na vrhu cevi

   • Ako IUS nije ispravno uveden, ne pokušavajte inserciju.

   • Da biste ponovo uveli Levosert SHI u cev:

     • Da bi se oslobodio IUS, povucite palcem PLAVI klizač unazad dok se žleb na njemu ne poravna sa ZELENIM klizačem.

     • Ručno povucite konce iz proreza.

     • Vratite PLAVI klizač u prednji položaj i ponovite korake za uvođenje.

   • Podesite graničnik na vrednost koja odgovara sondom izmerenoj dubini uterusa. Da biste ga podesili, postavite ravnu stranu graničnika u udubljenje na ulošku (Slika 7) ili ga položite uz sterilnu ivicu unutar uloška. Pomerite cev za inserciju koliko je potrebno da bi se graničnik poravnao sa oznakom izmerene vrednosti. Ravne strane graničnika treba da budu u istoj horizontalnoj ravni kao i drška. Ukoliko u bilo kom koraku morate da dodirnete graničnik ili neku drugu sterilnu površinu, treba da koristite sterilne rukavice.

     Udubljenje na ulošku

     Slika 7: Podešavanje graničnika

   • Ako je zbog anatomskog položaja uterusa potrebno podesiti zakrivljenost cevi za inserciju, cev za inserciju možete saviti ili izravnati, ali nemojte da dodirujete deo iznad graničnika, osim ako ne nosite sterilne rukavice. Kada savijate cev, nemojte je savijati jako da ne bi došlo do deformacija.

   • Kada dovedete graničnik u odgovarajući polpžaj, izbegavajte kontakt graničnika sa predmetima koji mogu promeniti njegov položaj (npr. uložak, spekulum, tenakulum, itd.)

     Insercija leka Levosert SHI u uterus

   • Pri postavljanju nameštene cevi za inserciju kroz cervikalno ušče, blago povucite tenakulum i nastavite da pritiskujete PLAVI klizač prema napred. Nastavite sa uvođenjem cevi u matericu sve dok gornja ivica graničnika ne bude 1,5-2 cm udaljena od spoljnjeg cervikalnog ušća (slika 8). Pritiskujte PLAVI klizač prema napred tokom celog procesa insercije.

     • U ovom trenutku NE pomerajte više graničnik unapred prema cerviksu.

     • NEMOJTE na silu gurati inserter. Ako je potrebno, proširite cervikalni kanal.

       Slika 8: Cev za inserciju uvodite u uterus sve dok graničnik ne bude udaljen 1,5 do 2 cm od spoljnjeg cerviksa

       Pritiskujte PLAVI klizač prema napred

   • Palcem ili drugim prstom blago povucite samo PLAVI klizač unazad. Na početku ćete osetiti blagi otpor pri pomeranju PLAVOG klizača iz njegove startne pozicije. Nastavite da povlačite PLAVI klizač unazad dok ponovo ne osetite blagi otpor, jer će se PLAVI i ZELENI klizači spojiti i formirati zajedničko udubljenje klizača. Nemojte pomerati PLAVI klizač više nego što je potrebno da se formira udubljenje. Dvostruka marker linija na ZELENOM klizaču mora ostati poravnata sa dvostrukom linijom drške (slika 9). To će omogućiti IUS otvaranje krakova IUS u donjem delu uterusa. Nemojte povući klizače unazad više od toga jer to može da dovede do preveremenog oslobađanja IUS na neodgovarajućem mestu.

   Povucite PLAVI klizač na dole

   Zajedničko udubljenje klizača

   Zeleni klizač se ne sme pomerati

   Slika 9: Oslobađanje i otva0ranje krakova IUS

   • Sačekajte 10-15 sekundi da bi se se omogućilo potpuno otvaranje krakova IUS.

   • Ne pomerajući klizače, pogurajte inserter dok graničnik ne dotakne cerviks. Ako naiđete na otpor fundusa, nemojte dalje gurati. Levosert SHI se sada nalazi u fundusu uterusa (slika 10).

   • Napomena: Važno je da se IUS nalazi u fundusu materice kako bi se sprečila ekspulzija.

     Slika 10: Pomerite Levosert SHI u fundalnu poziciju

     Oslobađanje sistema Levosert SHI iz cevi za inserciju i završetak postupka

     • Dok držite inserter nepomičnim i održavate njegov položaj u odnosu na cerviks, povucite oba klizača (PLAVI i ZELENI) zajedno na dole prema broju 3 na dršci, držeći prstom zajedničko udubljenje klizača (slika 11) sve dok se ne čuje klik i dok na dnu drške ne ugledate ZELENI indikator (slika 12).

       Držite prstom zajedničko udubljenje klizača dok povlačite klizače zajedno na dole

       Slika 11: Oslobađanje sistema Levosert SHI iz cevi za inserciju

     • Pregledajte prorez da se uverite da su konci pravilno oslobođeni (slika 12); ako se nisu oslobodili ili se ne čuje klik, uhvatite konce i blago ih povucite napolje iz proreza.

       Slika 12: Vidi se zeleni indikator i konci su oslobođeni iz proreza

       Zeleni indikator

     • Izvucite inserter iz uterusa.

     • Upotrebite oštre makaze sa tupim vrhom da isečete IUS konce okomito u odnosu na dužinu konca, tako da ostavite oko 3 cm izvan cerviksa (slika 13). Napomena: Nemojte da sečete konce ni pod uglom jer tako mogu nastati oštre ivice.

     • Nemojte zatezati ili vući konce dok ih sečete kako biste sprečili pomeranje IUS.

       Slika 13: Isecite konce na oko 3 cm od cerviksa

       Insercija sistema Levosert SHI je sada završena.

       Važne informacije koje treba uzeti u obzir tokom ili nakon insercije:

   • Ako posumnjate da IUS nije u pravilnom položaju:

     • Proverite njegov položaj ultrazvukom ili drugim prikladnim radiološkim ispitivanjem.

     • Ako sumnjate na nepravilnu inserciju, izvadite Levosert SHI. Nakon vađenja nemojte ponovo insertovati isti Levosert SHI IUS.

   VAŽNO! U slučaju otežane insercije i/ili izuzetnog bola ili krvarenja tokom ili posle insercije, potrebno je odmah obaviti fizikalni i ultrazvučni pregled kako bi se isključila perforacija tela ili grlića materice. Ako je potrebno, uklonite postavljeni sistem i postavite nov, sterilni sistem.

   Molimo da svaki slučaj perforacije uterusa ili poteškoća pri inserciji prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS).

   Kako ukloniti Levosert SHI

   Levosert SHI se uklanja laganim povlačenjem konaca pomoću forcepsa. Ukoliko konci nisu vidljivi, a

   sistem se nalazi u šupljini materice, može se ukloniti korišćenjem uzanog tenakuluma. To može zahtevati dilataciju cervikalnog kanala.

   Ukoliko trudnoća nije poželjna, uklanjanje treba obaviti tokom menstruacije kod žena u fertilnom periodu, pod uslovom da postoji menstrualni ciklus. Ukoliko se sistem uklanja u sredini ciklusa, a žena je imala polni odnos tokom nedelje pre uklanjanja, postoji rizik od trudnoće, osim ako se odmah nakon uklanjanja ne postavi novi sistem.

   Nakon uklanjanja IUS Levosert SHI, sistem treba proveriti radi potvrde da je čitav. Tokom otežanih uklanjanja, prijavljeni su pojedinačni slučajevi u kojima je hormonski cilindar skliznuo preko horizontalnih krakova i sakrio ih zajedno unutar cilindra. Ova situacija ne zahteva daljnju intervenciju kada je jednom utvrđena celovitost IUS. Kvržice horizontalnih krakova obično sprečavaju potpuno odvajanje cilindra od T-tela.

• Poznata trudnoća ili sumnja na trudnoću;

• Postojeće ili rekurentno zapaljensko oboljenje karlice;

• Infekcija donjeg dela genitalnog trakta;

• Postpartalni endometritis;

• Infekcija materice nakon prekida trudnoće tokom protekla tri meseca;

• Cervicitis, cervikalna displazija;

• Suspektni ili potvrđeni malignitet uterusa ili cerviksa;

• Tumor jetre ili drugo akutno ili teško oboljenje jetre;

• Kongenitalne ili stečene anomalije uterusa uključujući fibroide, ukoliko oni deformišu kavum uterusa;

• Abnormalno krvarenje iz uterusa za koje nije postavljena dijagnoza;

• Stanja povezana sa povećanom osetljivošću na infekcije;

• Postojeći ili suspektni tumori zavisni od hormona, kao što je karcinom dojke (videti odeljak 4.4);

• Akutne maligne bolesti koje deluju na krv ili leukemije, osim kada su u remisiji;

• Nedavna bolest trofoblasta dok nivoi hCG ostaju povišeni;

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Lekarski pregled

Pre postavljanja potrebno je uzeti kompletnu ličnu i porodičnu anamnezu. Pri fizikalnom pregledu treba se rukovoditi anamnezom, kao i kontraindikacijama i upozorenjima za primenu. Treba da se izmere puls i krvni pritisak i da se obavi bimanuelni pregled karlice kako bi se ustanovila orijentacija materice. Pacijentkinju treba ponovo pregledati šest nedelja nakon postavljanja, a kasniji pregledi treba da se urade kada postoji klinička indikacija i da se prilagode svakoj ženi ponaosob, a ne da se sprovode kao rutinski postupak. Pre postavljanja, treba isključiti trudnoću i uspešno izlečiti genitalnu infekciju. Žene treba upozoriti da Levosert SHI ne štiti od HIV infekcije (AIDS), a ni od drugih polno prenosivih bolesti (videti u nastavku odeljak o infekcijama karlice).

Žene treba podstaći da vrše skrininge cerviksa i dojki u skladu sa njihovim godinama.

Uslovi pod kojima se IUS Levosert SHI može koristiti uz oprez

Levosert SHI se može koristiti uz oprez posle savetovanja sa specijalistom, ili treba razmotriti uklanjanje sistema ako postoji, ili se prvi put tokom lečenja pojavi bilo koje od sledećih stanja:

• Migrena, fokalna migrena sa asimetričnim gubitkom vida ili drugi simptomi koji ukazuju na prolaznu cerebralnu ishemiju

• Neuobičajeno jaka ili neuobičajeno česta glavobolja

• Žutica

• Izraženi porast krvnog pritiska

• Maligne bolesti koji deluju na krv ili leukemije u remisiji

• Hronično lečenje kortikosteroidima

• Simptomatske funkcionalne ciste na jajnicima u anamnezi

• Aktivna ili prethodna teška arterijska bolest, kao što je moždani udar ili infarkt miokarda

• Izraženi ili višestruki faktori rizika za arterijsku bolest

• Trombotičko arterijalno ili bilo koje postojeće embolijsko oboljenje

• Akutna venska tromboembolija.

  Levosert SHI se može koristiti uz oprez kod žena koje imaju urođenu bolest srca ili bolest srčanog zaliska, a pod rizikom su od infektivnog endokarditisa.

  Neredovna krvarenja mogu da prikriju simptome i znakove endometrijalnih polipa i karcinoma, pa u tim slučajevima treba razmotriti dijagnostičke mere.

  Uopšteno, žene koje koriste Levosert SHI treba podstaći da prestanu sa pušenjem.

  Upozorenja i mere opreza za postavljanje/uklanjanje

  Opšte informacije: Insercija i uklanjanje mogu da budu praćeni izvesnim bolom i krvarenjem. U slučaju poteškoća sa insercijom i/ili jakog bola ili krvarenja tokom ili nakon insercije, potrebno je odmah obaviti fizikalni i ultrazvučni pregled da bi se isključila perforacija tela materice ili cerviksa (videti i deo ,,Perforacija“).

  Postupak može da izazove nesvesticu zbog vazovagalne reakcije ili napad kod pacijentkinje sa epilepsijom. U slučaju pojave ranih znakova vazovagalnog napada, možda će biti potrebno da se odustane od insercije ili da se ukloni sistem. Žena treba da ostane u ležećem položaju, sa glavom naniže i sa nogama podignutim do vertikalnog položaja ako je potrebno, sa ciljem da se povrati cerebralni protok krvi. Disajni putevi moraju se održavati prohodnim; oprema za ventilaciju treba uvek da bude pri ruci. Perzistentna bradikardija može da se kontroliše intravenskim atropinom. Može se primeniti i kiseonik, ukoliko je dostupan.

  Perforacija: Može doći do perforacije tela materice ili cerviksa, najčešće tokom postavljanja, iako se može otkriti tek nakon nekog vremena. To može da bude povezano sa jakim bolom i kontinuiranim krvarenjem. Ukoliko se posumnja na perforaciju, sistem treba ukloniti što je pre moguće; može biti potreban i hirurški zahvat.

  Incidenca perforacije tokom ili nakon insercije leka Levosert SHI u kliničkom ispitivanju, iz koga su bile isključene žene koje doje, iznosila je 0,1%.

  U velikoj prospektivnoj, komparativnoj, neintervencijskoj, kohortnoj studiji kod korisnica IUS/IUD (N=61448 žena), incidenca perforacije iznosila je 1,3 (95% CI: 1,1 - 1,6) na 1000 obavljenih insercija u svim ispitivanim grupama; 1,4 (95% CI: 1,1 - 1,8) na 1000 obavljenih insercija u grupi koja je koristila neki drugi IUS sa levonorgestrelom (LNG-IUS) i 1,1 (95% CI: 0,7 - 1,6) na obavljenih 1000 insercija u grupi korisnica bakarnog intrauterinog sredstva (IUD).

  Studja je pokazala da su i dojenje u vreme insercije i insercija do 36 nedelja nakon porođaja bili povezani sa povećanim rizikom od perforacije (videti Tabelu 1). Ovi faktori rizika nisu zavisili od vrste insertovanog IUS/IUD.

  Tabela 1: Incidenca perforacije na 1000 insercija za sve ispitivane grupe, stratifikovana prema dojenju i vremenu proteklom od porođaja do insercije (za žene koje su rađale)

  	Dojenje u vreme insercije	Bez dojenja u vreme insercije
  Insercija ≤ 36 nedeljanakon porođaja	5,6(95% CI: 3,9-7,9; n=6047 insercija)	1,7(95% CI: 0,8-3,1; n=5927 insercija)
  Insercija > 36 nedeljanakon porođaja	1,6(95% CI: 0,0-9,1; n=608 insercija)	0,7(95% CI: 0,5-1,1; n=41910 insercija)

  U produženom opservacionom periodu koji je trajao 5 godina u podgrupi ove studije (N=39009 žena kojima je insertovan neki drugi IUS sa levonorgestrelom ili IUD sa bakrom, od kojih su za 73% bile dostupne informacije za svih 5 godina praćenja), incidenca perforacije otkrivene u bilo kom trenutku tokom celog 5-godišnjeg perioda iznosila je 2,0 slučaja (95% CI:1,6-2,5) na 1000 insercija. Dojenje u vreme insercije i insercija u periodu do 36 nedelja nakon porođaja su potvrđeni kao faktori rizika i u podgrupi koja je bila praćena do 5 godina.

  Rizik od perforacije može biti povećan kod insercija nakon porođaja (videti odeljak 4.2), kod žena koje doje i kod žena sa fiksnom retroverzijom materice.

  Ponovni pregled nakon insercije treba da bude u skladu sa ranije opisanim smernicama u okviru podnaslova „Lekarski pregled“, koji se može prilagoditi ženama koje imaju faktore rizika za nastanak perforacije kako je klinički indikovano.

  Infekcija karlice: Kod korisnica IUD sa bakrom, najveća stopa infekcija karlice javlja se tokom prvog meseca nakon insertovanja, a kasnije se smanjuje.

  Poznati faktori rizika za zapaljensko oboljenje karlice su veći broj seksualnih partnera, česti polni odnosi i mlada životna dob. Infekcija karlice može imati ozbiljne posledice jer može da umanji plodnost i poveća rizik od vanmaterične trudnoće. Kao i kod drugih ginekoloških i hirurških postupaka, nakon postavljanja IUS može doći do teških infekcija ili sepse (uključujući sepsu izazvanu streptokokama grupe A), mada je to izuzetno retko.

  Kod žena koje koriste Levosert SHI sa simptomima i znacima koji ukazuju na infekciju karlice, indikovana su bakteriološka ispitivanja i preporučuje se praćenje čak i u slučaju diskretnih simptoma, i potrebno je započeti terapiju odgovarajućim antibioticima. Nema potrebe da se ukloni Levosert SHI osim ako se simptomi ne povuku unutar sledeća 72 sata ili ako žena ne izrazi želju da se Levosert SHI ukloni. Levosert SHI se mora ukloniti ako žena ima rekurentni endometritis ili infekciju karlice, ili ako je akutna infekcija teška.

  Komplikacije koje dovode do neuspeha

  Ekspulzija sistema: U kliničkim ispitivanjima sa IUS Levosert SHI, u indikaciji kontracepcija, incidenca izbacivanja je bila niska (<4% od svih insercija) i u istom opsegu kao što je prijavljeno za druga intrauterina sredstva (IUD) i za intrautrerine sisteme (IUS). Simptomi delimičnog ili potpunog izbacivanja IUS Levosert SHI mogu uključivati krvarenje ili bol. Međutim, sistem može biti izbačen iz šupljine materice a da žena to ni ne primeti, što dovodi do gubitka kontraceptivne zaštite. Pošto IUS Levosert SHI smanjuje menstrualno krvarenje, pojačanje menstrualnog krvarenja može da ukaže na izbacivanje sistema.

  Rizik od izbacivanja je povećan kod

  • Žena sa istorijom obilnog mentrualnog krvarenja (uključujući žene koje koriste IUS Levosert SHI za lečenje obilnog menstrualnog krvarenja)

  • Žena sa većim indeksom telesne mase (BMI) od normalnog u vreme postavljanja; ovaj rizik se postepeno povećava sa povećanjem BMI

Žene treba posavetovati o mogućim znacima izbacivanja i o tome kako da provere konce IUS Levosert SHI, i savetovati ih da se obrate lekaru ako se konci ne mogu napipati. Dok se ne potvrdi lokacija IUS Levosert SHI, potrebno je koristiti barijernu metodu kontracepcije (kao što je kondom).

Delimično izbacivanje može smanjiti efikasnost IUS Levosert SHI.

Delimično izbačeni IUS Levosert SHI treba ukloniti. Novi sistem se može postaviti u vreme uklanjanja, pod uslovom da je isključena trudnoća.

Izgubljeni konci: Ukoliko konci za izvlačenje nisu vidljivi u cerviksu na kontrolnom pregledu, prvo treba isključiti trudnoću. Moguće je da su se konci uvukli u matericu ili cervikalni kanal i mogu se ponovo pojaviti tokom sledeće menstruacije. Ukoliko ih je nemoguće pronaći, moguće je su se

otkinuli, sistem je možda izbačen ili, u retkim slučajevima, može se desiti da je dostavni sistem probio matericu i da se nalazi izvan nje. Treba zakazati ultrazvučni pregled kako bi se sistem locirao, a ženi treba savetovati primenu druge metode kontracepcije u međuvremenu. Ako se ultrazvučnim pregledom sistem ne može locirati, a nema ni dokaza da je izbačen, treba uraditi rendgensko snimanje abdomena kako bi se isključila ekstrauterina lokacija.

Neregularnosti krvarenja

Neredovno krvarenje: Levosert SHI obično značajno smanjuje gubitak krvi menstruacijom unutar 3 do 6 meseci lečenja. Pojačano mestrualno krvarenje krvi ili neočekivano krvarenje može da ukaže na izbacivanje. Ako menoragija potraje, ženu treba ponovno pregledati. Treba obaviti ultrazvučno snimanje šupljine materice. Takođe treba razmotriti biopsiju endometrijuma.

Rizik kod žena u premenopauzi

Pošto kod žena u premenopauzi tokom prvih meseci lečenja može da se javi neredovno/tačkasto krvarenje, preporučuje se da se isključe patološke promene na endometrijumu pre postavljanja IUS Levosert SHI.

Kada treba da se proveri da li postoji trudnoća kod žena u reproduktivnom periodu: Treba razmotriti mogućnost trudnoće ako se menstruacija ne pojavi u roku od šest nedelja od početka prethodne menstruacije, a ekspulzija treba da se isključi. Kod žena sa amenorejom nije potrebno ponavljati test na trudnoću, osim ako na to ne ukazuju drugi simptomi. Kod žena u fertilnom periodu, oligomenoreja i/ili amenoreja se postepeno razvijaju kod oko 20% korisnica.

Savet za procenu lečenja kod menoragije: Levosert SHI obično značajno smanjuje gubitak krvi menstruacijom unutar 3 do 6 meseci lečenja. Ukoliko se ne postigne značajno smanjenje gubitka krvi u tim vremenskim okvirima, treba razmotriti alternativne terapije.

Ostali rizici tokom upotrebe

Vanmaterična trudnoća: Apsolutni rizik od vanmaterične trudnoće kod korisnica IUS sa levonorgestrelom je mali. Međutim, kada žena zatrudni dok je Levosert SHI in situ, povećana je relativna verovatnoća vanmaterične trudnoće. Mogućnost vanmaterične trudnoće treba razmotriti u slučaju bola u donjem delu abdomena – naročito ako je to udruženo sa izostalim menstruacijama ili u slučaju da žena sa amenorejom počne da krvari.

U sprovedenoj kliničkoj studiji, ukupna incidenca vanmaterične trudnoće pri upotrebi IUS Levosert SHI iznosila je približno 0,12 na 100 žena-godina. Žene koje razmatraju upotrebu sistema Levosert SHI treba upozoriti na znakove, simptome i rizike vanmaterične trudnoće. Kod žena koje zatrudne dok koriste Levosert SHI, mora se razmotriti i proveriti mogućnost vanmaterične trudnoće. Žene koje u anamnezi imaju vanmateričnu trudnoću, hirurški zahvat na jajovodima ili infekciju karlice imaju povećan rizik od vanmaterične trudnoće. Rizik za vanmateričnu trudnoću kod žena koje u anamenzi imaju vanmateričnu trudnoću i koriste Levosert SHI nije poznat. Vanmaterična trudnoća može zahtevati hirurški zahvat i može dovesti do gubitka plodnosti.

Ovarijalne ciste: Kod žena u fertilnom periodu uobičajeni su ovulatorni ciklusi sa pucanjem folikula. Ponekad je atrezija folikula odložena i folikulogeneza se može nastaviti. Ti uvećani folikuli ne mogu se klinički razlikovati od ovarijalnih cisti. Većina ovih folikula je asimptomatska, mada neki od njih mogu biti praćeni bolom u karlici ili dispareunijom.

U kliničkom ispitivanju sistema Levosert SHI koje je uključivalo 280 žena sa obilnim menstrualnim krvarenjem od kojih je 141 žena koristila Levosert SHI, ovarijalna cista (simptomatska i asimptomatska) je prijavljena kod 9,9% pacijentkinja unutar 12 meseci od postavljanja. U kliničkom ispitivanju sistema Levosert SHI koje je obuhvatilo 1751 ispitanicu, simptomatske ovarijalne ciste su se pojavile kod približno 4,5% ispitanica koje su koristile Levosert SHI, a 0,3% ispitanica je prekinulo upotrebu sistema Levosert SHI zbog ovarijalne ciste.

U većini slučajeva, ovarijalne ciste spontano nestaju tokom dva do tri meseca posmatranja. Ako se to

ne dogodi, preporučuje se nastavak ultrazvučnog praćenja i druge dijagnostičke/terapijske mere. U retkim slučajevima može biti potrebna hirurška intervencija.

Psihijatrijski poremećaji

Depresivno raspoloženje i depresija su dobro poznata neželjena dejstva pri upotrebi hormonskih kontraceptiva (videti odeljak 4.8). Depresija može da bude ozbiljna i predstavlja dobro poznati faktor rizika za suicidalno ponašanje i suicid. Žene treba savetovati da se obrate svom lekaru u slučaju promena raspoloženja i pojave simptoma depresije, uključujući i period ubrzo nakon početka lečenja.

Karcinom dojke

Rizik kod žena u premenopauzi

U meta-analizi podataka iz 54 epidemiološke studije prijavljeno je da žene koje trenutno koriste kombinovane oralne kontraceptive (KOK), uglavnom preparate sa estrogenom i progestagenima, imaju blago povećan relativni rizik (RR=1,24) od dijagnoze karcinoma dojke. Taj povećani rizik postepeno nestaje tokom 10 godina nakon prekida korišćenja KOK. S obzirom na to da je karcinom dojke redak kod žena mlađih od 40 godina, povećani broj dijagnoza karcinoma dojke kod žena koje trenutno koriste ili su donedavno koristile KOK je mali u odnosu na ukupni rizik od karcinoma dojke.

Rizik od dijagnoze karcinoma dojke kod korisnica samo progestagenskih metoda (tablete, implanti i injekcije koje sadrže samo progestagen), uključujući Levosert SHI, verovatno je sličnog stepena kao onaj povezan sa KOK. Međutim, kod kontraceptivnih preparata koji sadrže samo progestagen, dokazi se zasnivaju na mnogo manjim populacijama korisnica tako da su manje ubedljivi od onih za KOK.

Opšte informacije

Tolerancija glukoze: Niske doze levonorgestrela mogu da utiču na toleranciju glukoze, pa kod žena sa dijabetesom koje koriste Levosert SHI treba pratiti koncentracije glukoze u krvi .

Postkoitalna kontracepcija: Levosert SHI se ne koristi kao sredstvo za kontracepciju nakon polnog odnosa.

T-telo leka Levosert SHI sadrži barijum-sulfat tako da može biti vidljivo na rendgenskom snimanju.

Metabolizam progestagena se može povećati pri istovremenoj upotrebi supstanci za koje se zna da indukuju enzime koji učestvuju u metabolizmu lekova, naročito enzim citohroma P450, kao što su antikonvulzivi (npr. fenobarbital, fenitoin, karbamazepin) i antiinfektivni lekovi (npr. grizeofulvin, rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz). S druge strane, supstance za koje se zna da inhibiraju enzime koji metabolišu lekove (npr. itrakonazol, ketokonazol) mogu da povećaju koncentracije levonorgestrela u serumu. Uticaj tih lekova na kontraceptivnu efikasnost leka Levosert SHI nije poznat, ali se zbog njegovog lokalnog mehanizma delovanja, ne veruje da ima veliki značaj.

Trudnoća

Levosert SHI ne sme da se koristi tokom trudnoće ili u slučaju sumnje na trudnoću (videti odeljak 4.3). Ukoliko slučajno dođe do trudnoće dok je Levosert SHI in situ (videti odeljak 5), potrebno je isključiti vanmateričnu trudnoću (videti odeljak 4.4), a sistem treba ukloniti što je pre moguće, jer postoji visok rizik od komplikacija u trudnoći (pobačaj, prevremeni porođaj, infekcija i sepsa). Uklanjanje sistema Levosert SHI ili sondiranje uterusa može takođe dovesti do spontanog pobačaja. Ako ti postupci nisu mogući ili žena želi da nastavi trudnoću, treba je obavestiti o ovim rizicima, i u skladu sa time, takve trudnoće treba pažljivo pratiti. Ženu treba uputiti da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije u trudnoći, kao što su grčevi sa bolovima u abdomenu praćeni povišenom telesnom temperaturom.

Lokalno izlaganje levonorgestrelu:

Ne može se isključiti povećan rizik od virilizirajućih efekata na ženski fetus zbog intrauterine izloženosti levonorgestrelu. Bilo je izolovanih slučajeva maskulinizacije spoljnih genitalija ženskog fetusa nakon lokalne izloženosti levonorgestrelu tokom trudnoće sa postavljenim IUS sa levonorgestrelom.

Dojenje

Levonorgestrel se izlučuje u veoma malim količinama u majčino mleko nakon korišćenja IUS sa levonorgestrelom. S obzirom da se ne očekuje rizik za dete, dojenje se može nastaviti tokom upotrebe sistema Levosert SHI. Kod žena koje su koristile IUS sa levonorgestrelom tokom dojenja retko je prijavljeno krvarenje iz materice..

Plodnost

Nakon ukljanjanja IUS sa levonorgestrelom, uobičajena plodnost žene se neće promeniti.

Levosert SHI nema poznat uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama.

Neželjena dejstva su češća tokom prvih meseci nakon insercije, i smanjuju se tokom produžene upotrebe.

Veoma česta neželjena dejstva (koja se javljaju kod više od 10% korisnica) uključuju krvarenje iz uterusa/vagine, uključujući tačkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju (videti odeljak 5.1) i benigne ciste na jajnicima.

Učestalost pojave benignih cista ovarijuma zavisi od upotrebljene dijagnostičke metode, a u kliničkim ispitivanjima uvećani folikuli su dijagnostikovani kod 12% ispitanica koje su koristile IUS sa levonorgestrelom. Većina folikula je asimptomatska i nestaje u roku od 3 meseca.

Tabela u nastavku navodi neželjene reakcije prema MedDRA sistemu klase organa (MedDRA SOCs). Učestalosti se zasnivaju na podacima iz kliničkih ispitivanja.

*Ova učestalost se zasniva na rezultatima velike, prospektivne, komparativne, neintervencijske, kohortne studije kod korisnica IUS/IUD, koja je pokazala da su dojenje u vreme insercije i insercija do 36 nedelja nakon porođaja nezavisni faktori rizika za perforaciju (videti odeljak 4.4.).

U kliničkim ispitivanjima sa levonorgestrelom IUS u kojima nisu bile uključene žene koje doje, perforacije su bile rektke.

Infekcije i infestacije

Prijavljeni su slučajevi sepse (uključujući sepsu izazvanu streptokokama grupe A) nakon postavljanja IUS (videti odeljak 4.4).

Trudnoća, puerperijum i perinatalna stanja

Kada žena zatrudni dok je Levosert SHI in situ, relativni rizik od vanmaterične trudnoće se povećava (videti odeljke 4.4 i 4.6 ).

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki

Prijavljeni su slučajevi karcinoma dojke kod korisnica IUS sa levonorgestrelom (nepoznata učestalost, videti odeljak 4.4).

Sledeće neželjene reakcije su bile prijavljene u vezi sa postupkom postavljanja ili uklanjanja sistema Levosert SHI: bol, krvarenje i vazovagalna reakcija povezana sa insercijom sa vrtoglavicom ili sinkopom (videti odeljak 4.4). Postupak takođe može izazvati napad kod pacijentkinja sa epilepsijom.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nije primenljivo.