Lokalna ili regionalna anestezija u stomatološkoj hirurgiji.

Za profesionalnu primenu u stomatologiji.

Doziranje

Odrasli

S obzirom da je osećaj bola povezan sa individualnom osetljivošću pacijenta, treba koristiti najmanju dozu anestetika koja dovodi do efikasne anestezije.

Po pravilu kod rutinskih procedura, uobičajena doza za odrasle pacijente je sadržaj jednog uloška, ali i količina manja od sadržaja jednog uloška može biti dovoljna za efikasnu anesteziju. Prema diskrecionoj

odluci stomatologa, može biti potrebno više uložaka kod opsežnijih procedura bez prekoračenja maksimalne preporučene doze.

Kod odrasle osobe telesne mase 70kg, maksimalna doza mepivakaina primenjena submukozno i/ili blokadom nerva ne treba da prelazi 4,4 mg/kg (0,22 mL/kg) telesne mase sa maksimalnom dozom od 300 mg mepivakain-hidrohlorida po tretmanu.

Maksimalne preporučene doze su navedene u tabeli ispod u zavisnosti od volumena uloška i pacijentove telesne mase.

Pedijatrijska populacija

Prema Evropskoj pedijatrijskoj konferenciji (engl.European Pediatric Consensus Conference) postignut je konsenzus da se primena ovog anestetika ne preporučuje pedijatrijskim pacijentima mlađim od 4 godine.

Deca od 4 godine (telesne mase oko 20 kg) ili starija (videti odeljak 4.3).

Preporučena terapijska doza:

Potrebno je obratiti posebnu pažnju prilikom primene anestetika kod pedijatrijske populacije. Doza se određuje na osnovu uzrasta i telesne mase deteta, kao i vrste operacije. Treba pažljivo odabrati tehniku anestezije i bolne tehnike anestezije treba izbegavati. Ponašanje deteta za vreme postupka primene leka mora se pažljivo pratiti.

Za rutinske procedure, prosečna doza koja se koristi je jedan uložak, ali i manja količina može biti dovoljna da obezbedi efikasnu anesteziju.

Ukoliko stomatolog smatra da je potrebno, može se primeniti više doza tokom težih procedura bez prekoračenja maksimalne preporučene doze.

Prosečna doza koja se primenjuje kod dece je 0,5 mg mepivakain-hidrohlorida (0,025 mL rastvora anestetika) po kilogramu telesne mase.

Maksimalna preporučena doza:

Nemojte prekoračiti dozu od 3 mg mepivakain-hidrohlorida/kg telesne mase (0,15 mL mepivakaina/kg). U tabeli ispod su prikazane maksimalne preporučene doze:

Posebna populacija

S obzirom na to da nema dovoljno kliničkih podataka, potrebno je preduzeti posebne mere opreza kako bi se primenila najmanja doza koja dovodi do efikasne anestezije kod:

• starijih osoba

• pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre

Metod i način upotrebe

Infiltracija i perineuralna upotreba u usnoj šupljini.

Primenjuje se u obliku lokalne ili regionalne submukozne oralne injekcije. Pre primene injekcije, uvek se mora proveriti da igla nije u krvnom sudu intravaskularno injektovanje, posebno kada se primenjuje regionalna (blok) anestezija.

Velike sistemske reakcije koje su rezultat slučajnog intravaskularnog injektovanja mogu se u većini slučajeva izbeći tehnikom ubrizgavanja nakon aspiracije sa sporom injekcijom: brzina ubrizgavanja ne bi trebalo da prelazi 1 mL rastvora u minuti.

Da bi se izbegao rizik od infekcije (npr. transmisija hepatitisa), špric i igle koje se koriste za izvlačenje rastvora moraju uvek biti nove i sterilne.

Za jednokratnu upotrebu. Neiskorišćeni rastvor treba odbaciti. Lek se ne sme koristiti ako je zamućen i neodgovarajuće boje.

• Preosetljivost na aktivne supstance ili bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Deca mlađa od 4 godine starosti (telesne mase oko 20 kg).

  U vezi sa mepivakainom:

• teški poremećaji srčane sprovodljivosti, uzrokovane teškim atrioventrikularnim blokom;

• epilepsija koja se ne kontroliše lekovima.

  U vezi sa adrenalinom:

• nekontrolisana / teška hipertenzija;

• teška ishemijska bolest srca;

• perzistentna / refraktarna tahiaritmija;

• tireotoksikoza;

• feohromocitom.

Posebna upozorenja

Ovaj lek se mora primenjivati uz oprez kod pacijenata sa sledećim poremećajima:

Pacijenti sa kardiovaskularnim bolestima:

• Bolest perifernih krvnih sudova

• Aritmije, posebno ventrikularnog porekla

• Srčana insuficijencija

• Hipotenzija.

  Ovaj lek treba primenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata sa oslabljenom srčanom funkcijom, jer je kod njih smanjena sopsobnost za kompenzaciju produžene atrio-ventrikularne sprovodljivosti.

  Pacijenti sa epilepsijom:

  Zbog konvulzivnog dejstva, sve lokalne anestetike treba primenjivati sa oprezom. Za pacijente kod kojih epilepsija nije kontrolisana lekovima, videti odeljak 4.3.

  Pacijenti sa oboljenjem jetre:

  Kod pacijenata sa oboljenjem jetre treba primeniti najmanju dozu kojom se postiže efikasna anestezija.

  Pacijenti sa oboljenjem bubrega:

  Kod pacijenata sa oboljenjem bubrega treba primeniti najmanju dozu kojom se postiže efikasna anestezija.

  Pacijenti koji primaju antiagregacione lekove / antikoagulanse:

  Treba uzeti u obzir povećani rizik od ozbiljnog krvarenja u slučaju nenamerne primene u krvni sud i tokom oro-maksilofacijalne hirurške intervencije. Mora se povećati praćenje INR (engl. International Normalized Ratio) vrednosti kod pacijenata koji su na terapiji antikoagulansima.

  Pacijenti sa nekontrolisanim dijabetesom:

  Ovaj lek treba primenjivati sa oprezom zbog hiperglikemijskog dejstva adrenalina.

  Pacijenti sa predispozicijom za akutni glaukom zatvorenog ugla:

  Ovaj lek treba primenjivati sa oprezom zbog prisustva adrenalina.

  Stariji pacijenti:

  Doze treba smanjiti kod pacijenata starijih od 70 godina (zbog nedostatka kliničkih podataka).

  Ovaj lek se mora primenjivati na bezbedan i efikasan način pod odgovarajućim uslovima:

  Efekat lokalnog anestetika se može smanjiti ukoliko se ovaj lek primeni u područje koje je zahvaćeno inflamacijom ili infekcijom.

  Postoji rizik od anesteziofagije ujeda (usana, obraza, sluzokože usne duplje i jezika), naročito kod dece; pacijenta treba savetovati da izbegava žvakanje žvakaćih guma ili konzumiranje hrane sve dok se ne povrati normalna osetljivost.

  Mora se uzeti u obzir rizik od lokalne nekroze kod pacijenata sa hipertenzijom ili dijabetesom.

  Mere opreza

  Pre primene ovog leka neophodno je:

  • Proceniti anamnezu pacijenta, tekuću medikamentoznu terapiju i istoriju bolesti pacijenta

  • održavati komunikaciju sa pacijentom

  • imati pri ruci opremu za reanimaciju (videti odeljak 4.9).

  Rizik povezan sa slučajnom intravaskularnom primenom:

  Slučajna intravaskularna primena (npr. nenamerna intravenska primena u sistemsku cirkulaciju, nenamerna intravenska ili intraarterijska primena u predelu glave i vrata) može biti povezana sa ozbiljnim neželjenim reakcijama, kao što su napadi-konvulzije praćene depresijom centralnog nervnog sistema ili kardiorespiratornom depresijom i komom, što može dovesti do respiratornog i cirkulatornog zastoja, usled naglog povećanja koncentracije adrenalina i mepivakaina u sistemskoj cirkulaciji.

  Zbog toga, da bi se obezbedilo da igla ne uđe u krvni sud tokom primene injekcije, pre primene lokalnog anestetika potrebno je izvršiti aspiraciju. Međutim, odsustvo krvi u špricu ne garantuje da je izbegnuta intravaskularna primena.

  Rizik povezan sa intraneuralnom primenom:

  Slučajna intraneuralna primena može izazvati retrogradno kretanje leka duž nerva. Da bi se izbegla intraneuralna primena i sprečilo oštećenje nerva povezano sa blokadom nerva, iglu treba uvek malo povući ukoliko pacijent ima osećaj nelagodnosti poput strujnog udara tokom primene injekcije ili ukoliko je primena injekcije naročito bolna. U slučaju da dođe do oštećenja nerva iglom, neurotoksični efekat se može pogoršati potencijalnim hemijskim neurotoksičnim efektom mepivakaina i prisustvom adrenalina, koji može poremetiti perineuralno snabdevanje krvlju i sprečiti lokalnu evakuaciju mepivakaina.

  Rizik od Takotsubo kardiomiopatije ili kardiomiopatije izazvane stresom:

  Zabeleženi su slučajevi kardiomiopatije izazvane stresom usled injekcione primene kateholamina.

  Zbog prisustva adrenalina, potrebno je povećati mere opreza i praćenje u sledećim slučajevima: kada su pacijenti pod stresom pre intervencije ili kada okolnosti tokom primene mogu doprineti prolasku adrenalina u sistemsku cirkulaciju, npr. primena doze veće od preporučene ili u slučajna intravaskularne primene.

  Potrebno je da stomatolog bude upoznat i da uzme u obzir sve navedene postojeće okolnosti kod svakog pacijenta individualno kome je potrebno da se podvrgne anesteziji prilikom stomatološke intervencije.

  Istovremena primena ovog lokalnog anestetika sa nekim drugim lekovima zahteva rigorozan nadzor nad pacijentom (videti odeljak 4.5).

  Lek Scandonest 2% special, sadrži kalijum-metabisulfit (E224)

  Kalijum-metabisulfit, retko može izazvati teške alergijske reakcije, uključujući anafilaktičke reakcije i bronhospazam.

  Ovaj lek sadrži manje od 1mmol (23 mg) natrijuma po dozi, tj. suštinski je bez natrijuma.

Zbog prisustva adrenalina

Kombinacije koje zahtevaju mere opreza

+Halogeni isparljivi anestetici:

Potrebno je primenjivati manje doze anestetika zbog senzibilizacije srca na aritmogene efekte kateholamina: rizik od teških ventrikularnih aritmija, (povećavaju osetljivost srca).

Treba pažljivo pratiti parametre hemodinamskog statusa pacijenta.

+Triciklični antidepresivi (TCA) (npr. amitriptilin, dezipramin, imipramin, nortriptilin, maprotilin i protriptilin):

Dozu i brzinu primene ovog leka treba smanjiti zbog povećane aktivnosti adrenalina. Preporučuje se pažljivo praćenje kardiovaskularnog sistema.

+Inhibitori monoamin oksidaze (MAO inhibitori) [MAO A-selektivni (npr. brofaromin, moklobemid ili toloksaton) i neselektivni MAO inhibitori (npr. fenelzin, tranilcipromin ili linezolid)]:

Primenjivati pod strogim medicinskim nadzorom zbog mogućeg potenciranja efekta adrenalina.

+Inhibotori preuzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI) (npr. venlafaksin, milnacipran): Dozu i brzinu primene ovog leka treba smanjiti usled aditivnih ili sinergističkih efekata na krvni pritisak i frekvenciju srčanog rada.

Preporučuje se pažljivo praćenje kardiovaskularnog sistema (po mogućstvu putem EKG-a).

Trudnoća

Nisu sprovedene kliničke studije kod trudnica i nema literaturnih podataka o primeni injekcija mepivakaina 20mg/mL sa adrenalinom 0,01 mg/mL kod trudnica. Studije na životinjama ne ukazuju na direktan ili indirektan štetan uticaj u pogledu reproduktivne toksičnosti.

Do sada nema relevantnih kliničkih dokaza za procenu mogućih teratogenih ili fetotosičnih efekata mepivakaina primenjenog tokom trudnoće.

Zbog toga u stomatologiji mepivakain ne treba koristiti tokom trudnoće osim ukoliko je apsolutno neophodan.

Dojenje

Nijedna dojilja nije bila uključena u klinička ispitivanja ovim lekom. Dostupni su samo literaturni podaci koji ukazuju da lidokain prolazi u majčino mleko u malim količinama. Međutim, usled nedostatka podataka za mepivakain, rizici po novorođenčad i odojčad ne mogu se isključiti. Zbog toga se majkama koje doje ne preporučuje da doje u roku od 10 sati od primljene anestezije.

Plodnost

Nisu zabeleženi relevantni podaci o toksičnom uticaju mepivakaina na plodnost životinja. Do sada, nema dostupnih informacija o toksičnom dejstvu kod ljudi.

Mepivakain u kombinaciji sa adrenalinom može imati manji uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Nakon primene mepivakain/adrenalina može se javiti ošamućenost (uključujući vrtoglavicu, zamagljen vid i umor) (videti odeljak 4.8). Pacijenti sa navedenim simptomima ne treba da upravljaju vozilima niti da rukuju mašinama, dok se ovi simptomi ne povuku.

Sažetak bezbednosnog profila

Nezeljena dejstva koja prate primenu mepivakain/adrenalina su slična onima zabeleženim prilikom primene drugih lokalnih anestetika amidnog tipa u kombinaciji sa vazokonstriktorima. Ova neželjena dejstva su uglavnom dozno zavisna i mogu se javiti kao posledica povećanih koncentracija u plazmi usled predoziranja, brze resorpcije ili slučajne intravaskularne primene. Takođe, mogu biti rezultat reakcije preosetljivosti, idiosinkrazije ili smanjene tolerancije kod odredenih pacijenata. Poremećaji nervnog sistema, kardiološki i vaskularni poremećaji su najčešća neželjena dejstva.

Ozbiljna neželjena dejstva su uglavnom sistemska. Prisustvo adrenalina pojačava bezbednosni profil leka usled simpatomimetičkih efekata.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Ova lista je sačinjena od neželjenih dejstava zabeleženih iz spontanih prijava, kliničkih studija i naučne literature.

Učestalost je klasifikovana prema sledećoj konvenciji: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1.000 do <1/100), retko (≥1/10.000 do <1/1000), veoma retko (<1/10 000) i nepoznato (ne može da se proceni na osnovu dostupnih podataka)

Detaljan opis odabranih neželjenih reakcija

1 Angioedem, uključući edem lica/jezika/usana/grla/larinksa/periorbitalni edem. Laringo-faringealni edem obično prate promuklost i/ili disfagija.

2 Bronhospazam (bronhokonstrikcija) se obično javlja sa dispnejom.

3 Ovi neurološki poremećaji se mogu javiti sa različitim simpromima abnormalnih senzacija (tj. parestezijom hipoestezijom, dizestezijom, hiperestezijom, itd.) usana, jezika i oralnog tkiva.

4 Ova dejstva na nervni sistem su posledica prisustva lokalnog anestetika/vazokonstriktora u povećanim koncentracijama lokalno ili u sistemskoj cirkulaciji.

5 Uglavnom se javlja kod pacijenata sa postojećom bolešću srca ili kod onih koji uzimaju neke druge lekove.

6 Kod pacijenata sa predispozicijom ili povećanim rizikom od ishemijske bolesti srca.

7 Hipoksija i hiperkapnija su posledica respiratorne depresije i/ili epileptičnog napada i kontinuiranog zamora mišića.

8 Ulceracija i nekroza mekog tkiva koje se mogu javiti kao posledica povećanog lokalnog vazokonstriktornog dejstva.

9 Usled slučajnog ujeda (usana, obraza, sluzokože usne duplje i jezika) tokom trajanja anestezije.

Pedijatrijska populacija

Bezbednosni profil je sličan kod dece i adolescenata od 4 do 18 godina u poređenju sa odraslima. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Tipovi predoziranja

Predoziranje lokalnim anestetikom u najširem smislu se koristi za opisivanje:

• apsolutnog predoziranja,

• relativnog predoziranja kao što je:

  • slučajna primena injekcije u krvni sud, ili

  • abnormalno brza resorpcija u sistemsku cirkulaciju, ili

  • usporeni metabolizam i eliminacija leka.

Simptomatologija

Simptomi povezani sa mepivakainom:

Simptomi zavise od doze i imaju progresivno pogoršanje na nivou neuroloških manifestacija, koje prate vaskularna, respiratorna i na kraju kardiološka toksičnost (videti detaljan opis u odeljku 4.8).

Simptomi povezani sa adrenalinom:

Predoziranje adrenalinom može dovesti do kardiovaskularnih efekata.

Terapija predoziranja

Pre početka dentalne anestezije primenom lokalnog anestetika, potrebno je obezbediti dostupnost opreme za reanimaciju.

Ukoliko se sumnja na znakove akutne toksičnosti, primenu ovog leka treba odmah prekinuti. Ukoliko se jave mioklonični napadi, neophodna je oksigenacija uz asistiranu respiraciju.

Ukoliko je potrebno, postavite pacijenta u ležeći položaj.

U slučaju zastoja srca, odmah početi sa kardiopulmonalnom reanimacijom.