eGFR i Doziranje Lekova – eGFR ili Cockcroft-Gault?
Smanjena funkcija bubrega menja farmakokinetiku mnogih često propisivanih lekova, a neodgovarajuća doza je važan uzrok neželjenih dejstava kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću (HBB). U praksi se stalno postavlja pitanje da li dozu određivati prema eGFR iz laboratorijskog nalaza ili prema klirensu kreatinina izračunatom po formuli Cockcroft-Gault.
Izračunaj eGFR — CKD-EPI i MDRD kalkulator
Procena glomerularne filtracije — CKD stadijumi i prilagodavanje doza lekova
eGFR i klirens kreatinina – ključne razlike
| Parametar | eGFR (CKD-EPI 2021, MDRD) | Klirens kreatinina (Cockcroft-Gault) |
|---|---|---|
| Jedinica | mL/min/1,73 m² (indeksirano na površinu) | mL/min (apsolutna vrednost) |
| Varijable | Kreatinin, starost, pol | Kreatinin, starost, pol, telesna masa |
| Kalibracija | Standardizovani kreatinin (IDMS) | Razvijena pre standardizacije (1976) |
| Glavna namena | Dijagnoza i stadijumi HBB | Pragovi u mnogim starijim SmPC |
Cockcroft-Gault: CrCl (mL/min) = [(140 − starost) × telesna masa (kg)] / [72 × kreatinin (mg/dL)] × 0,85 kod žena.
Mnogi sažeci karakteristika leka (SmPC) izražavaju pragove kao klirens kreatinina po Cockcroft-Gaultu, jer su farmakokinetičke studije koristile tu formulu. Tipičan primer su direktni oralni antikoagulansi (DOAK).
Šta preporučuje KDIGO 2024
- Validirane eGFR jednačine mogu se koristiti za odluke o doziranju u većini situacija.
- Kod pacijenata čija se telesna površina (BSA) značajno razlikuje od 1,73 m² preporučuje se deindeksiranje: eGFR (mL/min) = eGFR (mL/min/1,73 m²) × BSA / 1,73.
- Kada je eGFR iz kreatinina verovatno netačan (sarkopenija, amputacije, ekstremna gojaznost), koristiti eGFR iz kreatinina i cistatina C.
- Za lekove uske terapijske širine razmotriti izmereni GFR.
- Kada proizvođač definiše prag kao klirens kreatinina, poštovati SmPC.
Primer: kada se rezultati razilaze
Žena, 82 godine, 158 cm, 52 kg, kreatinin 80 µmol/L (≈ 0,90 mg/dL):
- eGFR CKD-EPI 2021: ≈ 63 mL/min/1,73 m² (kategorija G2)
- deindeksirani eGFR (BSA ≈ 1,51 m²): ≈ 55 mL/min
- klirens kreatinina po Cockcroft-Gaultu: ≈ 39 mL/min
Muškarac iste starosti sa istim kreatininom imao bi eGFR CKD-EPI 2021 ≈ 85 mL/min/1,73 m², jer jednačina ženama pri istom kreatininu dodeljuje niže vrednosti. Kod starije pacijentkinje male telesne mase Cockcroft-Gault daje znatno nižu vrednost od eGFR, pa za lek sa pragom od 50 mL/min izbor formule direktno menja dozu. Obrnuto, kod gojaznih pacijenata Cockcroft-Gault sa stvarnom telesnom masom precenjuje klirens.
Lekovi kod kojih je procena funkcije bubrega presudna
- Metformin: eGFR 45–59 mL/min/1,73 m² – najviše 2000 mg/dan; 30–44 – najviše 1000 mg/dan; <30 – kontraindikovan.
- DOAK: smanjenje doze ili kontraindikacija prema klirensu kreatinina iz SmPC (dabigatran je kontraindikovan pri CrCl <30 mL/min).
- Aminoglikozidi, vankomicin: uska terapijska širina – doziranje uz praćenje koncentracija leka.
- Niskomolekularni heparini: prilagođavanje doze pri CrCl <30 mL/min.
- SGLT2 inhibitori: prema KDIGO 2024 mogu se započeti radi nefroprotekcije pri eGFR ≥20 mL/min/1,73 m².
- Gabapentin, pregabalin, aciklovir/valaciklovir: smanjenje doze prema funkciji bubrega radi izbegavanja neurotoksičnosti.
Često postavljana pitanja
Da li za DOAK koristim eGFR iz laboratorijskog nalaza? Ne automatski. SmPC za DOAK definišu pragove kao klirens kreatinina po Cockcroft-Gaultu, izračunat sa stvarnom telesnom masom. Razlika u odnosu na eGFR najveća je kod starijih osoba male telesne mase.
Kada ima smisla deindeksirati eGFR? Kod pacijenata sa veoma malom ili veoma velikom telesnom površinom i kod lekova uske terapijske širine. Kada je BSA blizu 1,73 m², razlika je zanemarljiva.
Da li je eGFR validan u akutnom oštećenju bubrega? Ne. Kada se kreatinin brzo menja, ni eGFR ni Cockcroft-Gault ne odražavaju stvarni GFR. Doze se tada često ponovo procenjuju, a kod nekih lekova vode prema koncentracijama u plazmi.
Izvori
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
- Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New creatinine- and cystatin C–based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737–1749.
