eGFR i Jodno Kontrastno Sredstvo – Prevencija PC-AKI
Rizik od akutnog oštećenja bubrega posle primene kontrasta (PC-AKI) dugo je precenjivan, a strah od „kontrastne nefropatije" dovodio je do odlaganja potrebnih pregleda. Novija saznanja pokazuju da je kod intravenske primene klinički značajan rizik ograničen uglavnom na pacijente sa teško sniženim eGFR. Tačna procena jačine glomerularne filtracije pre pregleda zato je ključni korak stratifikacije rizika.
Izračunaj eGFR — CKD-EPI i MDRD kalkulator
Procena glomerularne filtracije — CKD stadijumi i prilagodavanje doza lekova
Definicija PC-AKI
Prema ESUR (2018), PC-AKI je porast serumskog kreatinina za ≥0,3 mg/dL (≥26,5 µmol/L) ili na ≥1,5 puta od polazne vrednosti u roku od 48–72 sata posle primene kontrasta. Termin „kontrastom indukovana nefropatija" (CIN) rezerviše se za slučajeve u kojima je uzročna veza sa kontrastom verovatna.
Pragovi rizika prema eGFR
| Situacija | Pacijent pod rizikom (ESUR 2018) |
|---|---|
| Intravenski kontrast ili intraarterijski sa „sekundarnim prolazom" kroz bubrege (npr. CT, koronarografija) | eGFR <30 mL/min/1,73 m² |
| Intraarterijski kontrast sa „prvim prolazom" (direktno u renalne arterije ili suprarenalnu aortu) | eGFR <45 mL/min/1,73 m² |
| Poznato ili suspektno akutno oštećenje bubrega | Bez obzira na eGFR |
Konsenzus ACR i NKF (2020) takođe koristi prag eGFR <30 mL/min/1,73 m² za profilaktičku hidraciju kod intravenske primene kontrasta.
Primer: žena od 70 godina sa kreatininom 140 µmol/L ima eGFR CKD-EPI 2021 ≈ 35 mL/min/1,73 m², a muškarac iste starosti sa istim kreatininom ≈ 47 mL/min/1,73 m². Za CT sa intravenskim kontrastom oboje su iznad praga od 30, ali bi žena bila pod rizikom kod intraarterijske primene sa prvim prolazom.
Profilaksa kod pacijenata pod rizikom
- Intravenska hidracija (jedan od ESUR protokola):
- natrijum-bikarbonat 1,4% – 3 mL/kg/h tokom 1 sata pre primene kontrasta, ili
- 0,9% NaCl – 1 mL/kg/h 3–4 sata pre i 4–6 sati posle primene
- Najmanja dijagnostički dovoljna doza kontrasta; izbegavati ponovljene preglede u kratkom intervalu
- Kada je moguće, izbegavati nefrotoksične lekove (NSAIL, aminoglikozidi) u periodu oko pregleda
- N-acetilcistein se ne preporučuje za profilaksu
- Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom hidracija se individualizuje
Metformin i kontrast
Prema ESUR 2018:
- eGFR ≥30 mL/min/1,73 m² bez akutnog oštećenja bubrega (intravenski ili intraarterijski kontrast sa sekundarnim prolazom): metformin se nastavlja normalno.
- eGFR <30 mL/min/1,73 m², akutno oštećenje bubrega ili intraarterijski kontrast sa prvim prolazom: metformin se obustavlja u trenutku pregleda, a ponovo uvodi posle 48 sati ako se funkcija bubrega nije pogoršala.
Često postavljana pitanja
Pacijent sa eGFR 38 mL/min/1,73 m² ide na CT sa intravenskim kontrastom – da li je potrebna hidracija? Prema ESUR 2018 i ACR/NKF 2020, rutinska profilaktička hidracija nije potrebna pri eGFR ≥30 kod intravenske primene, ako nema akutnog oštećenja bubrega. Individualna procena ostaje važna.
Koliko star sme biti nalaz kreatinina pre pregleda? Kod stabilnih ambulantnih pacijenata uglavnom je dovoljna vrednost iz prethodnih meseci. Kod hospitalizovanih, akutno obolelih ili pacijenata sa nestabilnom funkcijom bubrega ESUR savetuje svež nalaz (unutar 7 dana). U hitnim stanjima pregled se ne odlaže zbog čekanja na kreatinin.
Da li je dijaliznim pacijentima potrebna dijaliza odmah posle kontrasta? Nema dokaza da neposredna dijaliza sprečava komplikacije; uobičajeni raspored dijalize se po pravilu zadržava.
Izvori
- van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury – Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors. Eur Radiol. 2018;28(7):2845–2855.
- van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients. Eur Radiol. 2018;28(7):2856–2869.
- Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2020;294(3):660–668.
