Klirens Kreatinina u Akutnom Bubrežnom Oštećenju i JIL
Sve formule zasnovane na serumskom kreatininu, uključujući Cockcroft-Gault, pretpostavljaju stabilno stanje – ravnotežu između stvaranja i izlučivanja kreatinina. Kod akutnog bubrežnog oštećenja (ABO) i kod kritično obolelih ta pretpostavka često ne važi, pa izračunati klirens može znatno odstupati od stvarne funkcije. Poznavanje ovih ograničenja sprečava i predoziranje i poddoziranje lekova.
Klirens kreatinina — Cockcroft-Gault
Procena bubrežne funkcije za prilagodavanje doza lekova kod HBB
Zašto kreatinin kasni za stvarnom funkcijom
Kada GFR naglo padne, kreatinin raste postepeno i novi ravnotežni nivo dostiže tek posle više dana. U prvim satima i danima ABO kreatinin je zato još blizu početne vrednosti, a izračunati CrCl precenjuje funkciju. U fazi oporavka važi obrnuto: kreatinin još pada, a CrCl potcenjuje poboljšanu funkciju. Dodatno, kod kritično obolelih stvaranje kreatinina može biti smanjeno (gubitak mišićne mase, sepsa), a nadoknada tečnosti razblažuje kreatinin.
KDIGO kriterijumi za ABO
| Stadijum | Serumski kreatinin | Diureza |
|---|---|---|
| 1 | 1,5–1,9 × početne vrednosti ili porast ≥ 26,5 µmol/l u 48 h | < 0,5 ml/kg/h tokom 6–12 h |
| 2 | 2,0–2,9 × početne vrednosti | < 0,5 ml/kg/h tokom ≥ 12 h |
| 3 | 3,0 × početne vrednosti ili ≥ 353,6 µmol/l ili početak dijalize | < 0,3 ml/kg/h tokom ≥ 24 h ili anurija ≥ 12 h |
Kod pacijenta koji ispunjava kriterijume ABO, CrCl po Cockcroft-Gaultu treba tumačiti kao grubu i verovatno previsoku procenu.
Povećan bubrežni klirens u JIL
Kod dela kritično obolelih – najčešće mlađih pacijenata sa traumom, sepsom, opekotinama ili subarahnoidalnim krvarenjem – bubrežni klirens je povećan (često se navodi prag ≥ 130 ml/min/1,73 m²). Kreatinin je tada nizak, a formule ovo stanje ne prepoznaju pouzdano. Posledica može biti poddoziranje beta-laktamskih antibiotika i vankomicina. U takvim situacijama korisno je izmeriti klirens iz sakupljenog urina (npr. 8–24 h) i pratiti koncentracije lekova.
Praktični pristup doziranju
- Prva doza (udarna doza) antibiotika ne zavisi od bubrežne funkcije – daje se puna, jer zavisi od volumena distribucije.
- Doze održavanja prilagođavajte uz ponovnu procenu funkcije svakih 24–48 h, a ne jednom pri prijemu.
- Kod lekova uskog terapijskog opsega (vankomicin, aminoglikozidi) koristite terapijsko praćenje koncentracija.
- Kod pacijenata na kontinuiranoj bubrežnoj supstitucionoj terapiji Cockcroft-Gault nije primenljiv; doziranje se zasniva na intenzitetu dijalize i preporukama za konkretan lek.
- Procene „kinetičkog GFR“ uzimaju u obzir promenu kreatinina tokom vremena, ali nisu validovane za doziranje prema sažetku karakteristika leka.
Često postavljana pitanja
Da li u ABO treba odmah smanjiti dozu svih lekova? Ne automatski. Kod lekova sa širokim terapijskim opsegom, a posebno antibiotika u sepsi, poddoziranje može biti opasnije od kratkotrajne više izloženosti. Odluka zavisi od leka, težine ABO i trenda kreatinina.
Kada je CrCl po Cockcroft-Gaultu ponovo pouzdan? Kada se kreatinin stabilizuje – u praksi kada se dve uzastopne vrednosti u razmaku od 24–48 h bitno ne razlikuju.
Da li je 24-časovni urin bolji u JIL? Izmereni klirens iz sakupljenog urina ne zahteva stabilno stanje u istoj meri i koristan je za prepoznavanje povećanog bubrežnog klirensa, ali zavisi od tačnog sakupljanja urina.
Izvori
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138.
- Chen S. Retooling the creatinine clearance equation to estimate kinetic GFR when the plasma creatinine is changing acutely. J Am Soc Nephrol. 2013;24(6):877-888.
- Udy AA, Roberts JA, Boots RJ, Paterson DL, Lipman J. Augmented renal clearance: implications for antibacterial dosing in the critically ill. Clin Pharmacokinet. 2010;49(1):1-16.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
