Klirens Kreatinina i DOAK – Doziranje kod Atrijalne Fibrilacije
Direktni oralni antikoagulansi (DOAK) se u različitoj meri eliminišu putem bubrega, zato je bubrežna funkcija ključna za izbor leka i doze. Kriterijumi za smanjenje doze u sažecima karakteristika leka i u praktičnom vodiču EHRA zasnovani su na klirensu kreatinina po Cockcroft-Gault formuli, a ne na eGFR.
Klirens kreatinina — Cockcroft-Gault
Procena bubrežne funkcije za prilagodavanje doza lekova kod HBB
Cockcroft-Gault formula
CrCl [ml/min] = (140 − starost) × telesna masa [kg] × F / kreatinin [µmol/l]
F = 1,23 za muškarce i 1,04 za žene (što odgovara faktoru 0,85 za žene u formuli sa kreatininom u mg/dl). Koristi se stvarna telesna masa, u skladu sa studijama na kojima se zasnivaju preporuke za DOAK.
Doziranje DOAK kod atrijalne fibrilacije prema CrCl
| Lek | Standardna doza | Smanjena doza i kriterijumi | Ne preporučuje se |
|---|---|---|---|
| Apiksaban | 5 mg 2× dnevno | 2,5 mg 2× dnevno ako su prisutna ≥ 2 od: starost ≥ 80 god., masa ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 µmol/l; ili CrCl 15–29 ml/min | CrCl < 15 ml/min |
| Rivaroksaban | 20 mg 1× dnevno | 15 mg 1× dnevno pri CrCl 15–49 ml/min | CrCl < 15 ml/min |
| Edoksaban | 60 mg 1× dnevno | 30 mg 1× dnevno pri CrCl 15–50 ml/min, masi ≤ 60 kg ili uz određene inhibitore P-gp | CrCl < 15 ml/min |
| Dabigatran | 150 mg 2× dnevno | 110 mg 2× dnevno kod starosti ≥ 80 god. ili uz verapamil; razmotriti pri CrCl 30–50 ml/min i visokom riziku od krvarenja | CrCl < 30 ml/min (kontraindikovan) |
Uvek proverite važeći sažetak karakteristika leka, posebno za indikacije van atrijalne fibrilacije (lečenje i prevencija venske tromboembolije), gde se režimi razlikuju.
Primer izračuna
Žena, 82 godine, 58 kg, kreatinin 110 µmol/l, atrijalna fibrilacija.
- CrCl = (140 − 82) × 58 × 1,04 / 110 ≈ 32 ml/min
- Apiksaban: prisutna su 2 kriterijuma (starost ≥ 80 i masa ≤ 60 kg) → 2,5 mg 2× dnevno, iako CrCl nije ispod 30 ml/min
- Rivaroksaban: CrCl 15–49 → 15 mg 1× dnevno
- Dabigatran: starost ≥ 80 → 110 mg 2× dnevno; CrCl je blizu praga kontraindikacije, pa je potreban oprez i češća kontrola
Koliko često kontrolisati bubrežnu funkciju
EHRA preporučuje kontrolu kreatinina i CrCl najmanje jednom godišnje, a kod smanjene funkcije češće: u mesecima približno CrCl/10 (npr. pri CrCl 30 ml/min na svaka 3 meseca). Dodatna kontrola je potrebna pri akutnoj bolesti, dehidraciji ili uvođenju lekova koji utiču na bubrežnu funkciju.
Česte greške
- Korišćenje eGFR (ml/min/1,73 m²) umesto CrCl – kod starijih i sitnijih pacijenata eGFR često daje više vrednosti, pa se doza može nepotrebno ostaviti previsoka.
- Smanjenje doze apiksabana samo zbog jednog kriterijuma (npr. samo starost ≥ 80) – neopravdano smanjenje povećava rizik od moždanog udara.
- Izračun CrCl na osnovu kreatinina tokom akutnog bubrežnog oštećenja, kada vrednost nije u stabilnom stanju.
Često postavljana pitanja
Da li se kod gojaznih pacijenata za DOAK koristi idealna telesna masa? Preporuke za DOAK zasnovane su na stvarnoj telesnoj masi iz kliničkih studija. Kod izrazite gojaznosti odluka je individualna, uz konsultaciju važećih preporuka.
Kod edoksabana se pominje i gornja granica CrCl – zašto? Kod pacijenata sa veoma visokim CrCl uočen je trend manje efikasnosti edoksabana u odnosu na varfarin, pa se kod njih lek primenjuje nakon pažljive procene.
Šta je sa pacijentima na dijalizi? Kod CrCl ispod 15 ml/min i na dijalizi DOAK nisu registrovani u većini evropskih zemalja; odluka zahteva specijalističku procenu.
Izvori
- Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-1676.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
