Klirens Kreatinina kod Gojaznosti – Idealna i Korigovana Masa
Cockcroft-Gault formula je razvijena na populaciji sa prosečnom telesnom masom. Kod gojaznih pacijenata masno tkivo gotovo ne doprinosi stvaranju kreatinina, pa unos stvarne telesne mase može znatno preceniti klirens kreatinina i dovesti do predoziranja lekova koji se eliminišu bubrezima. Izbor telesne mase zato je jedna od najvažnijih odluka pri izračunu.
Klirens kreatinina — Cockcroft-Gault
Procena bubrežne funkcije za prilagodavanje doza lekova kod HBB
Tri vrste telesne mase
Idealna telesna masa (IBW, po Devineu):
Muškarci: IBW = 50 + 0,9 × (visina [cm] − 152,4)
Žene: IBW = 45,5 + 0,9 × (visina [cm] − 152,4)
Korigovana (adjusted) telesna masa (AdjBW):
AdjBW = IBW + 0,4 × (stvarna masa − IBW)
Stvarna telesna masa (TBW) – izmerena masa pacijenta.
Koju masu izabrati
U praksi se najčešće koristi sledeće pravilo, uz napomenu da jedinstven konsenzus ne postoji:
| Situacija | Masa u Cockcroft-Gault formuli |
|---|---|
| Stvarna masa manja od idealne | Stvarna masa |
| Stvarna masa do približno 120 % idealne | Idealna ili stvarna masa |
| Stvarna masa > 120–130 % idealne (gojaznost) | Korigovana masa |
Analize poređenja sa izmerenim klirensom pokazale su da stvarna masa kod gojaznih precenjuje, a idealna masa često potcenjuje klirens, dok korigovana masa daje najmanju sistematsku grešku. Za pojedine lekove (npr. DOAK, neki antibiotici) važe posebne preporuke iz sažetka karakteristika leka ili lokalnih protokola, koje imaju prednost.
Primer izračuna
Muškarac, 45 godina, 175 cm, 120 kg, kreatinin 90 µmol/l.
- IBW = 50 + 0,9 × (175 − 152,4) ≈ 70,3 kg; stvarna masa je ≈ 171 % idealne
- AdjBW = 70,3 + 0,4 × (120 − 70,3) ≈ 90,2 kg
- CrCl sa stvarnom masom: (140 − 45) × 120 × 1,23 / 90 ≈ 156 ml/min
- CrCl sa idealnom masom: ≈ 91 ml/min
- CrCl sa korigovanom masom: ≈ 117 ml/min
Razlika između najviše i najniže procene je veća od 60 ml/min – kod lekova sa uskim terapijskim opsegom to može promeniti izbor doze ili intervala doziranja.
Kada razmotriti drugu metodu
- Morbidna gojaznost (BMI ≥ 40 kg/m²) – nesigurnost svih formula je velika; razmotrite izmereni klirens iz 24-časovnog urina.
- Lekovi uskog terapijskog opsega (vankomicin, aminoglikozidi) – doziranje kombinujte sa terapijskim praćenjem koncentracija leka.
- Bariatrijski pacijenti u fazi brzog gubitka mase – funkcija bubrega i mišićna masa se menjaju, pa CrCl treba ponavljati.
- eGFR (ml/min/1,73 m²) kod gojaznih treba pretvoriti u apsolutnu vrednost (× BSA / 1,73) pre upotrebe za doziranje.
Često postavljana pitanja
Zašto se u korigovanoj masi koristi faktor 0,4? Faktor 0,4 procenjuje deo viška telesne mase koji otpada na nemasno tkivo i ekstracelularnu tečnost. Potiče iz farmakokinetike aminoglikozida i postao je standard u praksi.
Da li se kod mršavih pacijenata koristi idealna masa? Ne. Ako je stvarna masa manja od idealne, koristi se stvarna masa, jer bi idealna masa precenila klirens.
Koliki je prag gojaznosti za korigovanu masu? U literaturi se najčešće navodi stvarna masa veća od 120–130 % idealne ili BMI ≥ 30 kg/m²; proverite protokol Vaše ustanove.
Izvori
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
- Winter MA, Guhr KN, Berg GM. Impact of various body weights and serum creatinine concentrations on the bias and accuracy of the Cockcroft-Gault equation. Pharmacotherapy. 2012;32(7):604-612.
- Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ Jr, et al. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease – a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2011;80(11):1122-1137.
