Klirens Kreatinina kod Starijih i Krhkih Pacijenata

Kod starijih osoba mišićna masa se smanjuje, pa serumski kreatinin često ostaje u referentnom opsegu i kada je bubrežna funkcija značajno smanjena. Izračun klirensa kreatinina po Cockcroft-Gaultu uzima u obzir starost i telesnu masu i zato otkriva smanjenu eliminaciju lekova koju sam kreatinin ne pokazuje. Upravo kod ove populacije greške u doziranju najčešće dovode do neželjenih efekata.

Izračunajte CrCl →

„Normalan“ kreatinin – nizak klirens

CrCl [ml/min] = (140 − starost) × telesna masa [kg] × F / kreatinin [µmol/l]

F = 1,23 za muškarce, 1,04 za žene.

Primer: žena, 85 godina, 50 kg, kreatinin 90 µmol/l (u referentnom opsegu).

• CrCl = (140 − 85) × 50 × 1,04 / 90 ≈ 32 ml/min

Iako je kreatinin „normalan“, klirens je na nivou umereno do teško smanjene funkcije, što je važno za doziranje DOAK, niskomolekularnih heparina, antibiotika, digoksina, gabapentinoida i drugih lekova koji se eliminišu bubrezima.

Cockcroft-Gault ili eGFR kod starijih?

• Cockcroft-Gault kod starijih obično daje niže vrednosti od eGFR po CKD-EPI jer direktno uključuje starost i masu. Većina sažetaka karakteristika leka i dalje navodi pragove u CrCl, pa je za doziranje merodavan CrCl.
• eGFR (CKD-EPI) je normalizovan na 1,73 m² telesne površine i kod sitnih starijih osoba može preceniti apsolutnu funkciju.
• Za procenu i klasifikaciju hronične bubrežne bolesti kod osoba starijih od 70 godina razvijene su posebne jednačine (npr. BIS i EKFC); one služe klasifikaciji, a ne zamenjuju CrCl u pragovima iz sažetka karakteristika leka.
• Kod izražene sarkopenije, amputacija ili nepokretnosti sve formule zasnovane na kreatininu precenjuju funkciju; razmotrite cistatin C ili izmereni klirens.

Česte zamke u gerijatrijskoj praksi

• Zaokruživanje niskog kreatinina na 88 µmol/l (1 mg/dl): ovaj stari običaj nema dokaza i može potceniti klirens; ne preporučuje se rutinski.
• Procenjena umesto izmerene mase: kod starijih masa se često menja; koristite aktuelnu izmerenu masu.
• Akutna bolest: dehidracija, infekcija ili uvođenje diuretika, ACE inhibitora ili NSAIL mogu brzo smanjiti funkciju – ponovite izračun.
• Polifarmacija: kombinacija nekoliko lekova koji se eliminišu bubrezima povećava rizik od kumulacije; proverite svaki lek pojedinačno.

Lekovi na koje treba posebno obratiti pažnju

Ažurirani AGS Beers kriterijumi (2023) navode lekove koje kod starijih treba izbegavati ili im smanjiti dozu pri smanjenom klirensu kreatinina, među njima DOAK, niskomolekularne heparine, spironolakton, trimetoprim-sulfametoksazol, gabapentin i pregabalin, famotidin, duloksetin i nitrofurantoin. Konkretni pragovi razlikuju se po leku, zato je izračunati CrCl polazna tačka za proveru u sažetku karakteristika.

Često postavljana pitanja

Da li Cockcroft-Gault formula važi i za osobe starije od 90 godina? Formula se koristi i kod veoma starih, ali je nesigurnost veća zbog promena u telesnom sastavu. Rezultat tumačite zajedno sa kliničkim stanjem, a kod graničnih vrednosti razmotrite cistatin C.

Koliko često kontrolisati bubrežnu funkciju kod starijih na trajnoj terapiji? Najmanje jednom godišnje, a kod smanjenog klirensa, akutne bolesti ili terapije lekovima uskog terapijskog opsega češće.

Da li je bolje koristiti CrCl ili eGFR za metformin? Za metformin se u evropskom sažetku karakteristika pragovi navode kao GFR; kod starijih je razumno proveriti oba parametra i izabrati oprezniji pristup.

Otvorite kalkulator →

Izvori

• Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
• 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
• Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P, et al. Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med. 2012;157(7):471-481.