Madopar 100 mg/25 mg tablete

Zdravljenje Parkinsonove bolezni.

Standardno odmerjanje

Zdravljenje z zdravilom Madopar uvajamo v vseh bolezenskih stadijih postopoma. Odmerke moramo vedno določati individualno in uporabljati najmanjši še učinkovit odmerek, zato ta navodila dajejo le grobe smernice za zdravljenje.

Začetno zdravljenje

Zgodnje stadije Parkinsonove bolezni zdravimo z eno polovico 100 mg/25 mg tablete zdravila Madopar tri- do štirikrat na dan. Takoj ko ugotovimo, da bolnik dobro prenaša začetni odmerek, ga počasi povečujemo v skladu z njegovim odzivom.

Na splošno dosežemo najboljši učinek s skupno 300 do 800 mg levodope in 75 do 200 mg benserazida na dan, razdeljeno v tri ali več manjših odmerkov. Optimalni odmerek običajno dosežemo čez štiri do šest tednov.

Kadar moramo dnevni odmerek še povečati, to naredimo v mesečnih presledkih.

Vzdrževalno zdravljenje

Povprečen vzdrževalni odmerek znaša eno 100 mg/25 mg tableto zdravila Madopar tri- do šestkrat na dan. Število posameznih odmerkov (ne manj kot tri) in njihovo porazdelitev čez dan moramo prilagoditi vsakemu bolniku posebej.

Pri bolnikih je treba odmerke povečevati pazljivo. Dokler ne dosežemo polnega učinka zdravila

Madopar, lahko nadaljujemo z dajanjem antiparkinsonikov, ki niso na osnovi levodope. Ko dosežemo želeni učinek zdravila Madopar, lahko odmerke drugih antiparkinsonikov postopoma zmanjšamo in ukinemo.

Bolnikom, pri katerih so nihanja učinka čez dan zelo velika (pojav vklop-izklop), dajemo manjše posamezne odmerke v krajših časovnih razmikih.

Posebne skupine bolnikov

Otroci in mlajši od 25 let

Ustreznih indikacij za uporabo zdravila Madopar pri bolnikih, mlajših od 25 let, ni (glejte poglavje 4.3).

Bolniki z ledvično okvaro

Farmakokinetičnih podatkov o uporabi levodope pri bolnikih z ledvično okvaro ni na voljo. Levodopa in benserazid se obsežno presnavljata in manj kot 10 % levodope se izloči nespremenjene skozi ledvice. Zato zmanjšanje odmerkov pri bolnikih z blago do zmerno ledvično insuficienco ni potrebno. Bolniki z uremijo, ki se zdravijo s hemodializo, zdravilo Madopar dobro prenašajo. Pri hudi ledvični odpovedi (hitrost glomerulne filtracije (GFR) < 30 ml/min) je jemanje zdravila Madopar kontraindicirano (glejte poglavje 4.3).

Bolniki z jetrno okvaro

Prilagoditev odmerkov pri bolnikih z blago do zmerno jetrno insuficienco ni potrebna. Varnost in

učinkovitost zdravila Madopar pri bolnikih z jetrno okvaro nista bili dokazani. Pri hudi jetrni odpovedi je jemanje zdravila Madopar kontraindicirano (glejte poglavje 4.3).

Način uporabe

Kadar je mogoče, je treba zdravilo Madopar zaužiti s tekočino najmanj 30 minut pred obrokom ali 1 uro po njem, da se izognemo kompetitivnemu učinku zaužitih beljakovin na absorpcijo levodope (glejte poglavje 4.5) in omogočimo hitrejši nastop delovanja. Neželene gastrointestinalne učinke, ki se lahko pojavijo predvsem na začetku zdravljenja, lahko omilimo z jemanjem zdravila Madopar z nizkobeljakovinskimi prigrizki (npr. piškoti) ali s tekočino oziroma s počasnim povečevanjem odmerka.

Kontraindikacije zdravila Madopar so:

− Preobčutljivost na učinkovini ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

− Glavkom z ozkim zakotjem.

− Psihiatrične motnje s psihotičnimi simptomi.

− Srčne bolezni (npr. hude srčne aritmije in srčno popuščanje).

− Huda ledvična (razen bolnikov na dializi) ali jetrna odpoved ali odpoved endokrinih žlez (npr.

feokromocitom, hipertiroidizem, Cushingov sindrom).

− Starost bolnikov < 25 let (skeletni razvoj mora biti končan).

− Sočasno jemanje ireverzibilnih (neselektivnih) zaviralcev monoaminooksidaze (MAO) zaradi tveganja hipertenzivne krize (glejte poglavje 4.4). Jemanje selektivnih zaviralcev MAO-B (npr. selegilina in rasagilina) ali selektivnih zaviralcev MAO-A (npr. moklobemida) ni kontraindicirano. Kombinacija zaviralcev MAO-A in MAO-B je enakovredna neselektivnemu zaviranju MAO in je zato ne smemo dajati sočasno z zdravilom Madopar (glejte poglavje 4.5).

− Nosečnost ali neuporaba učinkovite kontracepcije pri ženskah v rodni dobi (glejte poglavje 4.6).

Če bolnica med zdravljenjem z zdravilom Madopar zanosi, je treba zdravljenje prekiniti (v

skladu z zdravnikovim nasvetom).

− Dojenje (glejte poglavje 4.6).

Pri občutljivih posameznikih se lahko pojavijo preobčutljivostne reakcije.

Bolnikom z glavkomom s širokim zakotjem je priporočljivo redno meriti intraokularni tlak, ker lahko levodopa teoretično zviša intraokularni tlak.

Previdnost je potrebna, kadar zdravilo Madopar dajemo bolnikom z obstoječo boleznijo koronarnih arterij, srčnimi aritmijami ali srčnim popuščanjem (glejte tudi poglavje 4.3). Srčno funkcijo je pri teh

bolnikih treba še posebej skrbno spremljati v obdobju, ko se zdravljenje uvaja in nato redno skozi

celotno zdravljenje.

Še posebno v začetku zdravljenja ali ob povečevanju odmerkov je priporočljivo skrbno spremljanje bolnikov z dejavniki tveganja (npr. starejših bolnikov ali bolnikov, ki sočasno jemljejo

antihipertenzive ali druga zdravila z ortostatskim potencialom) ali ortostatsko hipotenzijo v anamnezi.

Poročali so, da zdravljenje z zdravilom Madopar povzroči zmanjšanje števila krvnih celic (npr. hemolitično anemijo, trombocitopenijo in levkopenijo). Poročali so o posameznih primerih

agranulocitoze in pancitopenije, pri katerih pa povezave z levodopo in benserazidom niso mogli niti

potrditi niti popolnoma izključiti. Zato je treba med zdravljenjem redno kontrolirati hemogram.

Dopaminski disregulacijski sindrom

Zdravilo Madopar lahko povzroči dopaminski disregulacijski sindrom, zaradi česar bolniki čezmerno

uporabljajo zdravilo. Majhna podskupina bolnikov s Parkinsonovo boleznijo ima kognitivne in

vedenjske motnje, ki so lahko direktna posledica jemanja odmerkov, večjih od tistih, ki jih svetuje

zdravnik, in ki močno presegajo tiste, potrebne za zdravljenje motoričnih motenj.

Pri jemanju zdravila Madopar je potrebna previdnost pri bolnikih, ki imajo osteomalacijo, in bolnikih s konvulzijami v anamnezi.

Opozorila, povezana z nevrološkimi in psihiatričnimi neželenimi učinki

Depresija je lahko del klinične slike bolnikov s Parkinsonovo boleznijo in se lahko pojavi tudi pri bolnikih, ki jemljejo zdravilo Madopar. Vse bolnike je treba skrbno spremljati, če bi se pri njih

pojavile psihološke spremembe in depresija s samomorilnimi nagnjenji ali brez njih.

Zdravljenja z zdravilom Madopar ne smemo naglo prekiniti. Pri nagli prekinitvi jemanja zdravil, ki

vsebujejo levodopo, občasno poročajo o stanju, ki je podobno nevroleptičnemu malignemu sindromu (hiperpireksija, mišična rigidnost, možne psihične spremembe in zvišanje serumske kreatinin-

fosfokinaze, dodatni znaki v hudih primerih pa lahko vključujejo mioglobinurijo, rabdomiolizo in akutno ledvično odpoved) in je lahko življenjsko nevarno. Kadar se pri bolniku pojavi kombinacija

takih simptomov in znakov, mora biti pod skrbnim zdravniškim nadzorom. Če je treba, ga napotimo v bolnišnico, kjer mu hitro omogočimo ustrezno simptomatično zdravljenje. Po ustreznem pregledu lahko zdravljenje z zdravilom Madopar ponovno vpeljemo.

Bolnike moramo skrbno spremljati zaradi tveganja neželenih učinkov na psiho.

Levodopo povezujejo s somnolenco in obdobji nenadnega nastopa spanja. O nenadnem nastopu spanja

med dnevnimi aktivnostmi, v nekaterih primerih brez opozorilnih znakov, so poročali zelo redko. Bolniki morajo biti o tem seznanjeni in svetovati jim je treba, da so med zdravljenjem z levodopo previdni pri vožnji in upravljanju s stroji. Bolniki, ki so izkusili somnolenco ali obdobja nenadnega

začetka spanja ali oboje, se morajo izogibati vožnji in upravljanju strojev. Nadalje je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja (glejte poglavje 4.7).

Motnje nadzora impulzivnega vedenja

Bolnike je treba redno spremljati zaradi možnosti razvoja motenj nadzora impulzivnega vedenja.

Bolnike in njihove svojce je treba opozoriti, da se lahko vedenjski simptomi motenj nadzora

impulzivnega vedenja, vključno s patološkim hazardiranjem, povečanim libidom, čezmerno spolno aktivnostjo, kompulzivnim zapravljanjem ali kupovanjem, prenajedanjem in kompulzivnim hranjenjem, pojavijo pri bolnikih, zdravljenih z agonisti dopamina in/ali drugimi dopaminergičnimi zdravili, ki vsebujejo levodopo, vključno z zdravilom Madopar. Če se pojavijo taki simptomi, je potreben premislek o nadaljnjem zdravljenju.

Maligni melanom

Epidemiološke študije so pokazale, da imajo bolniki s Parkinsonovo boleznijo večje tveganje za razvoj melanoma kot splošna populacija (približno 2- do 6-krat večje). Ni jasno, ali je tveganje večje zaradi Parkinsonove bolezni ali drugi dejavnikov, kot je npr. uporaba levodope za zdravljenje Parkinsonove bolezni. Zato bolnikom in zdravstvenim delavcem priporočamo, da med jemanjem zdravila Madopar

za katero koli indikacijo redno spremljajo možen pojav melanomov. Najbolje bi bilo, da bi primerno

usposobljen zdravnik (npr. dermatolog) redno opravljal preglede kože.

Splošna anestezija

Če bolniki potrebujejo splošni anestetik, lahko z običajno shemo zdravljenja z zdravilom Madopar

nadaljujemo kolikor dolgo pred operacijo lahko, razen pri anesteziji s halotanom.

Pred splošno anestezijo s halotanom je treba prekiniti zdravljenje z zdravilom Madopar 12 do 48 ur pred operativnim posegom, saj se lahko pri bolnikih, ki se zdravijo z levodopo in benserazidom, pojavijo nihanja krvnega tlaka in aritmije ali oboje. Po operaciji zdravljenje z zdravilom Madopar

nadaljujemo in odmerke postopno povečujemo do odmerkov, ki jih je bolnik dobival pred operacijo.

Laboratorijske preiskave

Med zdravljenjem je treba redno ocenjevati jetrno, ledvično in srčno funkcijo ter kontrolirati

hemogram.

Bolniki s sladkorno boleznijo morajo meriti sladkor v krvi pogosteje, odmerke peroralnih antidiabetikov pa prilagoditi koncentraciji sladkorja.

Pomožne snovi

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na tableto, kar v bistvu pomeni ‘brez natrija’.

Farmakokinetične interakcije

Sočasno jemanje antiholinergične učinkovine triheksifenidil s standardnimi oblikami zdravila Madopar zmanjša hitrost, ne pa obseg absorpcije levodope.

Železov sulfat zmanjša največje koncentracije levodope v plazmi in njeno površino pod krivuljo (AUC) za 30 do 50 %. Farmakokinetične spremembe, opažene med sočasnim jemanjem železovega sulfata, so klinično pomembne le za nekatere bolnike.

Metoklopramid zveča hitrost absorpcije levodope.

Domperidon lahko poveča biološko uporabnost levodope, kar je posledica zvečane absorpcije levodope v črevesu.

Farmakodinamične interakcije

Nevroleptiki, opioidi in antihipertenzivi, ki vsebujejo reserpin, zavirajo učinek zdravila Madopar.

Simptomatska ortostatska hipotenzija se je pojavila pri sočasnem dajanju levodope in zaviralca dekarboksilaze bolnikom, ki so že prejemali antihipertenzive. Levodopo in benserazid je treba s

previdnostjo uvesti pri bolnikih, ki prejemajo antihipertenzive. Treba je spremljati krvni tlak, da lahko

prilagodimo odmerek katerega koli zdravila, če je treba.

Sočasna uporaba antipsihotikov z zaviralnimi učinki na dopaminske receptorje, še posebno D2-receptorske antagoniste, lahko nasprotuje učinku levodope in benserazida na zdravljenje

parkinsonizma. Levodopa lahko zmanjša antipsihotični učinek teh zdravil. Ta zdravila je treba skupaj uporabljati s previdnostjo in bolnike skrbno spremljati glede izgube učinka zdravljenja in poslabšanja simptomov parkinsonizma.

Sočasno dajanje zdravila Madopar s simpatomimetiki (učinkovine, kot so adrenalin, noradrenalin, izoproterenol ali amfetamin, ki spodbujajo simpatični živčni sistem), lahko zveča njihove učinke, zato sočasno dajanje ni priporočljivo. Če je sočasna uporaba potrebna, je treba skrbno nadzorovati

kardiovaskularni sistem in odmerek simpatomimetika po potrebi zmanjšati.

Če morajo bolniki, ki prejemajo ireverzibilne (neselektivne) zaviralce MAO, nujno jemati zdravilo Madopar, mora med ukinitvijo zaviralcev MAO in začetkom jemanja zdravila Madopar miniti vsaj 14 dni. V nasprotnem primeru se lahko pojavijo neželeni učinki, kot npr. hipertenzivne krize (glejte

poglavje 4.3). Selektivne zaviralce MAO-B (npr. selegilin in rasagilin) in selektivne zaviralce MAO-A (npr. moklobemid) smemo predpisati bolnikom, ki se zdravijo z zdravilom Madopar. Priporočljiva je ponovna določitev odmerka levodope glede na bolnikov odziv ob upoštevanju učinkovitosti in

prenašanja. Kombinacija zaviralcev MAO-A in MAO-B je enakovredna neselektivnemu zaviranju

MAO, zato je ne smemo dajati sočasno z zdravilom Madopar (glejte poglavje 4.3).

Sočasno zdravljenje z drugimi zdravili, kot so antiholinergiki, amantadin, selegilin, bromokriptin in agonisti dopamina, je sprejemljivo, čeprav lahko take kombinacije zvečajo želene in tudi neželene učinke. Včasih je treba zmanjšati odmerek zdravila Madopar ali drugega zdravila. Pri sočasnem

zdravljenju z zaviralci COMT bo morda treba zmanjšati odmerek zdravila Madopar. Antiholinergikov

ne smemo ukiniti takoj, ko se bolnik prične zdraviti z zdravilom Madopar, ker levodopa začne učinkovati šele čez nekaj časa.

Interakcije z laboratorijskimi testi

Levodopa lahko vpliva na številne diagnostične laboratorijske teste: za glukozo, kreatinin, kateholamine, sečno kislino.

Rezultati urinskih testov za ketonska telesa so lahko lažno pozitivni.

Coombsov test je lahko pri bolnikih, ki jemljejo zdravilo Madopar, lažno pozitiven.

Interakcije s hrano

Če zdravilo jemljemo skupaj z beljakovinsko bogatim obrokom, se lahko zmanjša njegov učinek.

Levodopa je namreč velika nevtralna aminokislina, ki tekmuje z velikimi nevtralnimi aminokislinami iz beljakovin v hrani za transport preko sluznice želodca in krvno-možganske pregrade.

Splošna anestezija s halotanom: Zdravljenje z zdravilom Madopar je treba prekiniti 12 do 48 ur pred operativnim posegom, za katerega je potrebna splošna anestezija s halotanom. V nasprotnem primeru se lahko pojavi nihanje krvnega tlaka ali aritmija ali oboje.

Za splošno anestezijo z drugimi anestetiki glejte poglavje 4.4.

Nosečnost

Zdravilo Madopar je med nosečnostjo kontraindicirano; prav tako pri ženskah, ki so v rodni dobi in ne uporabljajo učinkovite kontracepcije (glejte poglavje 4.3). V študijah na živalih so ugotovili škodljive vplive, benserazid pa povezujejo s skeletnimi malformacijami pri podganah (glejte poglavje 5.3).

Pred zdravljenjem je za izključitev nosečnosti priporočljivo opraviti nosečnostni test.

Med zdravljenjem z zdravilom Madopar morajo ženske v rodni dobi uporabljati zanesljivo

kontracepcijo.

Če ženska med jemanjem zdravila Madopar zanosi, mora zdravljenje z zdravilom Madopar prekiniti v skladu z navodilom zdravnika (glejte poglavje 4.3).

Varnost uporabe zdravila Madopar v času poroda ni bila dokazana.

Dojenje

Varnost uporabe zdravila Madopar med dojenjem ni bila dokazana. Ker ni znano, ali benserazid prehaja v materino mleko, in ker ni mogoče izključiti pojava malformacij skeleta pri dojenčkih, bolnice, ki potrebujejo zdravljenje z zdravilom Madopar, svojih otrok ne smejo dojiti (glejte poglavje 4.3).

Plodnost

Študij plodnosti niso opravili.

Zdravilo Madopar ima lahko zaradi spodaj navedenih neželenih učinkov pomemben vpliv na

sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Pri posameznih bolnikih lahko zdravilo zmanjša psihofizično sposobnost za upravljanje vozil in

strojev. Sposobnost za vožnjo mora oceniti zdravnik glede na osnovno bolezen in učinke zdravljenja.

Bolnike, ki se zdravijo z levodopo in se pri njih pojavlja somnolenca ali nenadne epizode spanja ali

oboje, moramo opozoriti, da se izogibajo vožnji in aktivnostim (npr. upravljanju strojev), kjer bi lahko njihova zmanjšana pozornost ogrozila njih same ali druge udeležence, dokler se takšne epizode in

somnolenca ne pojavljajo več (glejte poglavje 4.4).

Po prihodu zdravila Madopar na trg so v spontanih poročilih in literaturi poročali o spodnjih neželenih učinkih (pogostnost ni znana, saj je iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti).

Po pogostnosti lahko neželene učinke razvrstimo v naslednje skupine:

zelo pogosti: ≥ 1/10, pogosti: ≥ 1/100 do < 1/10,

občasni: ≥ 1/1000 do < 1/100, redki: (≥ 1/10 000 do < 1/1000), zelo redki: (< 1/10 000),

neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

* Ti neželeni učinki se lahko pojavijo še posebno pri starejših bolnikih in tistih, ki so take težave že imeli.

Motnje nadzora impulzivnega vedenja: Patološko hazardiranje, povečan libido, prekomerna spolna aktivnost, kompulzivno zapravljanje ali kupovanje, prenajedanje in kompulzivno hranjenje se lahko pojavijo pri bolnikih, ki se zdravijo z agonisti dopamina in/ali drugimi dopaminergičnimi zdravili, ki vsebujejo levodopo, vključno z zdravilom Madopar (glejte poglavje 4.4).

Bolezni živčevja: V poznejših fazah zdravljenja se lahko pojavi diskinezija (horeatična ali atetotična). Običajno jo lahko odpravimo ali omilimo z zmanjševanjem odmerka.

Pri dolgotrajnem zdravljenju se lahko pojavijo nihanja učinka. Ta vključujejo pojave “zmrznitve”,

pojemajočega odmerka in vklopa-izklopa, zato bolnikom prilagodimo odmerek in zdravilo dajemo v

manjših posameznih odmerkih v krajših časovnih razmikih. S tem jih lahko odpravimo ali omilimo.

Pozneje lahko zaradi doseganja večjega terapevtskega učinka odmerek ponovno postopoma

povečamo.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z levodopo in benserazidom, se lahko pojavi somnolenca in zelo redko

nenaden nastop spanja in zvečana zaspanost podnevi.

Žilne bolezni: Ortostatske motnje krvnega tlaka običajno odpravimo z zmanjšanjem odmerka zdravila

Madopar.

Bolezni prebavil: Neželene gastrointestinalne učinke, ki se lahko pojavijo v zgodnjih fazah

zdravljenja, lahko večinoma omilimo, če vzamemo zdravilo z nizkobeljakovinskim obrokom hrane ali

tekočino ali če odmerke zdravila povečujemo počasi.

Preiskave: Včasih se lahko seč obarva rdeče ali potemni, če dlje stoji. Druge telesne tekočine ali tkiva se prav tako lahko obarvajo ali na njih nastanejo madeži, vključno s slino, jezikom, zobmi ali ustno sluznico.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Simptomi prevelikega odmerjanja so podobni neželenim učinkom zdravila Madopar pri terapevtskih odmerkih, a so lahko bolj hudi. Preveliko odmerjanje lahko vodi do kardiovaskularnih neželenih

učinkov (npr. srčnih aritmij), psihiatričnih motenj (npr. zmedenosti in nespečnosti), prebavnih težav

(npr. navzee in bruhanja) in nenormalnih nenamernih gibov (glejte poglavje 4.8).

Zdravljenje

Spremljati je treba bolnikove osnovne življenjske funkcije in vpeljati podporne ukrepe glede na

bolnikovo klinično stanje. Še posebno bodo bolniki verjetno potrebovali simptomatsko zdravljenje kardiovaskularnih učinkov (npr. z antiaritmiki) in učinkov na osrednji živčni sistem (npr. z respiratornimi stimulansi ali nevroleptiki).