Regiocit raztopina za hemofiltracijo

Zdravilo Regiocit je indicirano kot nadomestna tekočina za kontinuirano nadomestno zdravljenje končne ledvične odpovedi (CRRT – continuous renal replacement therapy) ob uporabi regionalne antikoagulacije s citratom. Citrat je še zlasti ustrezen, kadar je sistemsko antikoagulacijsko zdravljenje s heparinom kontraindicirano, denimo pri bolnikih s povečanim tveganjem za krvavitve.

Pri pediatričnih bolnikih je zdravilo Regiocit indicirano pri vseh starostnih skupinah, če se uporabljena oprema prilagodi otrokovi telesni masi.

Odmerjanje

Hitrost infundiranja zdravila Regiocit je odvisna od ciljnega odmerka citrata in predpisane hitrosti pretoka krvi (BFR-blood flow rate). Pri predpisovanju zdravila Regiocit je treba upoštevati pretoke iztočne tekočine in drugih terapevtskih tekočin, bolnikove potrebe po odstranitvi tekočin, drugo dodajanje in odstranjevanje tekočin ter želeno kislinsko-bazično in elektrolitsko ravnovesje. Zdravilo Regiocit se sme predpisati in uporabljati (odmerek, hitrost infundiranja in celokupni volumen) samo s strani zdravnika, usposobljenega za intenzivno nego in zdravljenje CRRT.

Hitrost infundiranja zdravila Regiocit pred filtriranjem je treba predpisati in prilagoditi hitrosti pretoka krvi, da se doseže ciljna koncentracija citrata v krvi od 3 do 4 mmol/l krvi.

Pretok za antikoagulacijsko zdravljenje zunajtelesnega krvnega obtoka je treba prilagoditi, da se doseže koncentracija ioniziranega kalcija po filtriranju v območju od 0,25 do 0,35 mmol/l. S prilagoditvijo dodajanja kalcija je treba ohranjati bolnikovo sistemsko koncentracijo ioniziranega kalcija v normalnem fiziološkem območju.

Citrat deluje tudi kot osnova za pufer (zaradi pretvorbe v bikarbonat); hitrost infundiranja zdravila Regiocit je treba upoštevati v povezavi s hitrostjo, s katero pride do dovajanja pufrov iz drugih virov (npr. dializata in/ali nadomestne tekočine). Zdravilo Regiocit se mora uporabljati skupaj z raztopino za dializo/nadomestno tekočino, ki ima ustrezno koncentracijo bikarbonata.

Ločena infuzija kalcija je zmeraj potrebna. Prilagodite ali prenehajte infundiranje kalcija, ko se po navodilih zdravnika antikoagulacija preneha.

Spremljanje ravni krvnega ioniziranega kalcija (iCa) po filtriranju, sistemskega krvnega iCa in celokupne ravni kalcija v krvi v kombinaciji z drugimi laboratorijskimi in kliničnimi parametri je ključno pri določanju ustreznega odmerka zdravila Regiocit v skladu z želeno stopnjo antikoagulacije (glejte poglavje 4.4).

Ravni natrija, magnezija, kalija in fosfata v plazmi je treba stalno spremljati in po potrebi tudi dovajati. Hitrosti pretoka zdravila Regiocit pri odraslih in mladostnikih:

• pri kontinuirani vensko-venski hemofiltraciji:

  • 1–2,5 l/h s hitrostjo pretoka krvi med 100 in 200 ml/min;

• pri kontinuirani vensko-venski hemodiafiltraciji:

  • 1–2 l/h s hitrostjo pretoka krvi med 100 in 200 ml/min.

Pediatrična populacija

Pri novorojenčkih in malčkih (od 0 do 23 mesecev) je treba zdravilo Regiocit odmerjati po 3 mmol citrata na liter krvnega pretoka pri kontinuirani vensko-venski hemofiltraciji in hemodiafiltraciji. Pri otrocih (od 2 do 11 let) je treba odmerjanje prilagoditi teži bolnika in pretoku krvi.

Posebne skupine bolnikov

Pri starejši populaciji ni treba posebej prilagajati odmerkov v primerjavi z odraslimi.

Okvara jeter ali šok

Pri bolnikih z blago do zmerno jetrno okvaro (npr. Child-Pugh ≤ 12) je morda treba zmanjšati odmerek. Pri okvari jeter (vključno npr. s cirozo jeter) je treba zmanjšati začetni odmerek citrata, ker je lahko presnova nezadostna (glejte poglavje 4.4). Priporočeno je pogosto spremljanje kopičenja citrata. Zdravila Regiocit se

ne sme dajati bolnikom s hudo zmanjšanim delovanjem jeter ali šokom z mišično hipoperfuzijo (npr. v stanju septičnega šoka ali laktacidoze) zaradi omejene presnove citrata (glejte poglavje 4.3).

Način uporabe

Za intravensko uporabo. Zdravilo Regiocit je treba uporabljati z ustrezno opremo za zunajtelesno

nadomestno zdravljenje ledvične odpovedi za CRRT, samo v načinu vnaprejšnjega redčenja in z namensko črpalko za antikoagulacijo s citratom, kjer se hitrost pretoka raztopine samodejno prilagaja na podlagi ciljnega odmerka, ki ga nastavi uporabnik (mmol citrata/l krvi).

Regiocit se sme uporabljati samo s strani ali pod vodstvom zdravnika, usposobljenega za izvajanje regionalne antikoagulacije s citratom v sklopu zdravljenja CRRT.

Preobčutljivost na učinkovino (učinkovine) ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Huda okvara delovanja jeter.

Šok z mišično hipoperfuzijo.

Zdravilo Regiocit ni za neposredno intravensko infuzijo. Uporabljati se sme samo v načinu vnaprejšnjega redčenja z ustrezno opremo za zunajtelesno nadomestno zdravljenje ledvične odpovedi za CRRT. Dializni aparat mora biti primeren za antikoagulacijo s citratom.

Za boljše počutje bolnika je dovoljeno zdravilo Regiocit segreti do 37 °C. Segrevanje raztopine pred uporabo se lahko izvaja samo s suho toploto. Raztopine ne segrevajte v vodi ali v mikrovalovni pečici, ker lahko to povzroči poškodbe ali neugodje bolnika. Pred dajanjem je treba zdravilo Regiocit vizualno pregledati in se prepričati, da raztopina ne vsebuje delcev in se njena barva ni spremenila, če to omogočata raztopina in njen vsebnik. Zdravila ne uporabljajte, če raztopina ni bistra in če je zaporka poškodovana.

Uporabite samo, če sta ovoj in vrečka z raztopino nepoškodovana. Uporaba kontaminirane raztopine lahko povzroči sepso in šok.

Upoštevajoč sestavo zdravila Regiocit morajo imeti druge raztopine, ki se uporabljajo pri zdravljenju, ustrezno koncentracijo hidrogenkarbonata.

Zdravilo Regiocit vsebuje citrat, ki lahko vpliva na kislinsko-bazično ravnovesje bolnika. Pred zdravljenjem in med njim je treba skrbno spremljati bolnikov hemodinamično stanje, ravnovesje tekočin, raven glukoze ter elektrolitsko in kislinsko-bazično ravnovesje.

Natančno je treba spremljati ravni natrija, magnezija, kalija, fosfata in kalcija. Večkrat dnevno je treba oceniti koncentracijo v krvi in bolnikove potrebe, vključno z oceno vnašanja infuzata in vseh odstranjenih tekočin. Za dopolnjenvanje morebitne izgube je lahko potrebna infuzija elektrolitov (glejte poglavji 4.8 in 4.9).

Zdravilo Regiocit ne vsebuje kalcija in lahko povzroči sistemsko ionizirano hipokalciemijo zaradi izgube kalcija, vezanega na citrat v iztočni tekočini in/ali v primeru sistemskega kopičenja citrata.

Zdravilo Regiocit ne vsebuje magnezija. Uporaba zdravila Regiocit lahko povzroči hipomagneziemijo zaradi izgub z iztočno tekočino pri CRRT. Bolnika je treba natančno spremljati in po potrebi dovajati magnezij z infuzijo.

Zdravilo Regiocit ne vsebuje glukoze. Uporaba zdravila Regiocit lahko povzroči hipoglikemijo. Raven glukoze v krvi je treba redno spremljati.

Zdravilo Regiocit ne vsebuje kalija. Koncentracijo kalija v serumu je treba spremljati pred in med CRRT. Kopičenje citrata zaradi metabolne okvare:

Posebna pozornost je potrebna pri bolnikih z odpovedjo delovanja jeter (vključno npr. s cirozo jeter ali

akutno odpovedjo jeter) ali šokom (glejte poglavji 4.2 in 4.3). Pri njih je lahko namreč presnova citrata

izrazito manjša, kar pripelje do kopičenja citrata. Če se pri teh bolnikih uporablja hemofiltracija s citratom, je priporočeno pogostejše spremljanje kopičenja citrata. Če jetra in skeletne mišice ne presnavljajo citrata, se ne proizvaja hidrogenkarbonat in citrat se lahko začne kopičiti. Posledici sta metabolna acidoza in ionizirana hipokalciemija. Kopičenje citrata se lahko odkrije s spremljanjem ioniziranega kalcija, skupnega kalcija in koncentracije hidrogenkarbonata v krvi. Ob kopičenju citrata se razmerje med skupnim in ioniziranim kalcijem v krvi poviša. Če se razmerje skupnega/ioniziranega kalcija dvigne nad 2,3, je treba zmanjšati

količino citratnega pufra ali opustiti njegovo uporabo. Za odpravo metabolne acidoze je treba nadomestiti hidrogenkarbonat. CRRT se lahko nadaljuje brez antikoagulacije ali pa se izbere drugo antikoagulacijsko sredstvo.

Kopičenje citrata zaradi neustrezne infuzije:

Neustrezna infuzija prevelikih količin citrata (glejte tudi poglavje 4.9) povzroča akutno hipokalciemijo in metabolno alkalozo ter lahko izpostavi bolnika nevrološkim in srčnim zapletom. Zdravljenje sestavljata ustavitev infuzije citrata in infuzija kalcija.

Sistemska hipokalciemija (nizka raven ioniziranega kalcija) je lahko posledica dveh različnih mehanizmov:

• nezadostnega nadomeščanja izgube kalcija s citratom skozi filter (nizka raven ioniziranega in skupnega kalcija), zaradi česar je treba prilagoditi hitrost pretoka raztopine kalcija za dopolnjevanje;

• kopičenja citrata zaradi slabe presnove v jetrih in mišicah (visoko razmerje skupnega/ioniziranega kalcija), zaradi česar je potreben delen ali popoln prehod z zdravila Regiocit na nadomestno

  raztopino brez citrata (kontinuirana vensko-venska hemofiltracija) ali kombinirano zmanjšanje ali ustavitev pretoka zdravila Regiocit in povečanje pretoka dializata, da se poveča odstranjevanje citrata (kontinuirana vensko-venska hemodiafiltracija).

  Sistemska hiperkalciemija

  Do visoke ravni skupnega kalcija z visoko ravnjo ioniziranega kalcija lahko pride zaradi prekomerne perfuzije nadomestne raztopine kalcija. Treba je zmanjšati pretok raztopine kalcija.

  Visoka raven skupnega kalcija z visokim razmerjem skupnega in ioniziranega kalcija je lahko posledica

  kopičenja kalcijevega citrata, povezanega s čezmernim pretokom citrata, ali nezmožnosti presnove zadostne količine citrata. V tem primeru je treba zmanjšati ali ustaviti infuzijo citrata.

  Metabolna acidoza

  Citrat se lahko kopiči, če jetra in skeletne mišice ne zagotavljajo ustrezne presnove citronske kisline, kar se lahko zgodi pri cirozi jeter ali akutni odpovedi jeter. V teh primerih se citronska kislina kopiči in posledica je metabolna acidoza. Pri teh bolnikih se poveča tudi običajna anionska vrzel, kar kaže na povišanje ravni ioniziranega citrata. V večini primerov se kopiči tudi laktat.

  Metabolno acidozo kot posledico neuspešne presnove citronske kisline je mogoče diagnosticirati zgodaj z rutinskim spremljanjem presnove.

  Če med zdravljenjem z zdravilom Regiocit pride do kopičenja citrata in/ali nastanka ali poslabšanja metabolne acidoze, je treba zmanjšati hitrost infuzije ali ustaviti njegovo dajanje.

  Metabolna alkaloza

  Nekateri bolniki potrebujejo in prenašajo visoke hitrosti infundiranja citrata za ohranitev ravni ioniziranega kalcija v zunajtelesnem krvnem obtoku v želenih mejah. Zdravilo Regiocit vsebuje citrat, ki prispeva k

  celokupni količini pufrov. Dodatni natrijev hidrogenkarbonat (ali vir pufra), ki ga vsebujejo tekočine za CRRT in druge tekočine, dane bolniku med zdravljenjem, lahko poveča tveganje za nastanek metabolne alkaloze. Metabolna alkaloza lahko nastane, če je neto hitrost dovajanega citrata večja od hitrosti, ki je potrebna za ohranjanje kislinsko-bazičnega ravnovesja (glejte poglavje 4.2).

  To je mogoče obvladati z zmanjšanjem pretoka krvi, kar omogoča, da se infundiranje citrata bolniku

  upočasni. Metabolna alkaloza se lahko odpravi tudi s povečanjem pretoka dializata, s katerim se ohrani odmerek za zdravljenje CRRT, in z infuzijo 0,9-odstotnega natrijevega klorida po filtraciji, ali s spremembo sestave raztopine za CRRT. Do kopičenja citrata z metabolno alkalozo in hipokalciemijo lahko pride tudi, če je bolnik prejel veliko količino krvnih produktov z vsebnostjo citrata in če je odmerek CRRT premajhen.

  Ravni kalcija v krvi je treba pri bolnikih z metabolno alkalozo redno spremljati, saj lahko to stanje stopnjuje hipokalciemijo.

  Uporaba pri bolnikih z jetrno okvaro

  Presnova citrata (v bikarbonat) se lahko pri bolnikih z jetrno okvaro zmanjša, kar povzroči kopičenje citrata. Če se zdravilo Regiocit uporablja pri bolnikih z blago do zmerno jetrno okvaro (npr. Child-Pugh ≤ 12), je treba pogosto spremljati pH, elektrolite, razmerje celokupnega/ioniziranega kalcija in sistemski ioniziran

  kalcij, da se prepreči neravnovesje elektrolitov in/ali kislinsko-bazično neravnovesje (glejte poglavje 4.2). Zdravilo Regiocit se ne sme uporabljati pri bolnikih s hudo jetrno okvaro (glejte poglavje 4.3).

  Hemodinamično stanje in ravnovesje tekočin

  V celotnem postopku zdravljenja je treba spremljati hemodinamično stanje in ravnovesje tekočin bolnika.

• V primeru hipervolemije je mogoče povečanje hitrosti neto ultrafiltracije, predpisane za napravo za CRRT, in/ali zmanjšanje hitrosti dovajanja raztopin razen nadomestne tekočine in/ali dializata.

• V primeru hipovolemije je mogoče zmanjšanje hitrosti neto ultrafiltracije, predpisane za napravo za CRRT, in/ali povečanje hitrosti dovajanja raztopin razen nadomestne tekočine in/ali dializata.

Hipoosmolarnost/hipotoničnost

Zdravilo Regiocit je v skladu s standardom za nadomestne tekočine za CRRT hipoosmolaren/hipotoničen, zato ga je treba previdno uporabljati pri bolnikih s travmatsko možgansko poškodbo, možganskim edemom ali povišanim intrakranialnim tlakom.

Natančno je treba upoštevati navodila za uporabo. Nepravilna uporaba odprtin za dostop ali katere druge

omejitve pretoka tekočine lahko pripeljejo do nepravilne izgube telesne mase bolnika in povzročijo, da se v napravi sproži alarm. Če se v takšnem primeru prvotni vzrok ne odpravi, lahko nadaljevanje zdravljenja povzroči poškodbo ali smrt bolnika.

Uporabite samo, če je raztopina bistra in ne vsebuje vidnih delcev.

Pri zdravljenju CRRT se natrij odstrani sorazmerno z njegovo vsebnostjo v plazmi. Da bi preprečili upadanje ravni natrija v bolnikovi krvi (hiponatriemija), je treba uravnotežiti izgubo natrija v sklopu celotnega uravnavanja tekočine in elektrolitov (glejte poglavje 4.8). Pri dajanju dializnih tekočin, povezanih z zdravljenjem CRRT, in tistih, ki z njim niso povezane, je potrebna skrbna presoja.

Med zdravljenjem se lahko koncentracija zdravil, ki se lahko filtrirajo/dializirajo, v krvi zmanjša, ker jih odstrani zunajtelesni filter. Po potrebi se uvede ustrezno korektivno zdravljenje, da se v krvi doseže ustrezno koncentracijo zdravil, ki so bila med zdravljenjem odstranjena.

Med sestavinami zdravila Regiocit ni pričakovati farmakodinamičnih interakcij. Interakcije je mogoče pričakovati samo pri neustrezni ali nepravilni terapevtski uporabi raztopine (glejte poglavji 4.4 in 4.9).

Vendar pa je mogoče predvideti naslednje interakcije z zdravili, ki vsebujejo:

• vitamin D in drugi analogi vitamina D ter zdravila, ki vsebujejo kalcij (npr. kalcijev klorid ali kalcijev glukonat, ki se uporabljata za ohranjanje homeostaze pri bolnikih s CRRT, ki prejemajo antikoagulacijo s citratom) lahko povečajo nevarnost hiperkalciemije in lahko povzročijo slabši antikoagulacijski učinek;

• natrijev hidrogenkarbonat, ki lahko poveča tveganje visoke koncentracije hidrogenkarbonata v krvi (metabolna alkaloza – glejte poglavje 4.8).

Plodnost

Učinkov na plodnost ni pričakovati, saj so natrij, klorid in citrat običajne sestavine telesa.

Nosečnost in dojenje

Dokumentiranih kliničnih podatkov o uporabi zdravila Regiocit med nosečnostjo in dojenjem ni. Zdravilo Regiocit se sme uporabljati pri nosečnicah in doječih materah samo, če je nujno potrebno.

Ni znano, da bi zdravilo Regiocit vplivalo na sposobnost vožnje ali upravljanja strojev.

Neželeni učinki so lahko posledica raztopine Regiocit ali dialize. Posebni previdnostni ukrepi za uporabo so opisani v poglavju 4.4.

V objavljeni literaturi so opisani naslednji neželeni učinki (zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do

< 1/10), občasni (≥ 1/1000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1000), zelo redki (< 1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov):

* Neželeni učinki, povezani z zdravljenjem z dializo. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Neželeno dajanje prevelikih količin nadomestne raztopine lahko pripelje do prevelikega odmerjanja, ki lahko povzroči življenjsko ogrožajočo situacijo za bolnika. To lahko povzroči pljučni edem in kongestivno srčno

popuščanje v zvezi s preveliko količino tekočine ter hipokalciemijo (glejte poglavje 4.4) in metabolno alkalozo (glejte poglavje 4.4) zaradi prevelike količine citrata glede na pretok krvi. To motnjo je treba nemudoma popraviti z ustavitvijo količine nadomestne raztopine in z intravenskim dajanjem kalcija.

Previdno dodajanje kalcija lahko odpravi učinke prevelikega odmerka. Tveganje se lahko zmanjša z natančnim spremljanjem med zdravljenjem.

Pri bolnikih s poslabšano presnovo citrata (odpoved jeter ali šok) so lahko posledice prevelikega odmerjanja kopičenje citrata, metabolna acidoza (glejte poglavje 4.4), celokupna sistemska hiperkalciemija (glejte poglavje 4.4) in ionizirana hipokalciemija (glejte poglavji 4.4 in 4.8), skupaj s povišanim razmerjem celokupnega in ioniziranega kalcija.

Zato je treba zmanjšati odmerek zdravila Regiocit ali ga opustiti.

Za odpravo metabolne acidoze je treba nadomestiti hidrogenkarbonat. Kontinuirano nadomestno zdravljenje končne ledvične odpovedi se lahko nadaljuje brez antikoagulacije ali pa je treba izbrati drugo antikoagulacijsko sredstvo.