Monotens 10 mg tablete

Zdravljenje hipertenzije.

Zdravljenje simptomatskega srčnega popuščanja.

Bolnik mora natrijevo sol fozinoprila jemati peroralno v obliki enkratnega dnevnega odmerka. Kot druga zdravila, ki se jih jemlje enkrat na dan, je treba tudi natrijevo sol fozinoprila jemati vsak dan ob približno istem času. Hrana ne vpliva na absorpcijo natrijeve soli fozinoprila.

Odmerek je treba prilagoditi vsakemu bolniku posebej v skladu z bolezenskim stanjem in odzivom krvnega tlaka (glejte poglavje 4.4).

Hipertenzija

Natrijeva sol fozinoprila se lahko uporablja kot samostojno zdravilo ali v kombinaciji z antihipertenzivi iz drugih skupin.

Bolniki s hipertenzijo, ki se ne zdravijo z diuretiki

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 10 mg enkrat na dan. Pri bolnikih z močno aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron (še posebej bolniki z renovaskularno hipertenzijo, bolniki s pomanjkanjem soli in/ali volumna, bolniki s srčno dekompenzacijo ali bolniki s hudo hipertenzijo) se lahko krvni tlak po začetnem odmerku prekomerno zniža. Zdravljenje je treba uvesti pod zdravniškim nadzorom.

Vzdrževalni odmerek

Običajni dnevni odmerek je 10 mg enkrat na dan, največji dnevni odmerek pa 40 mg enkrat na dan. Če želeni terapevtski učinek po 3 do 4 tednih zdravljenja z določenim odmerkom ni dosežen, se odmerek lahko nadalje poveča.

Bolniki s hipertenzijo, ki se sočasno zdravijo z diuretiki

Po uvedbi zdravljenja z natrijevo soljo fozinoprila se lahko pojavi simptomatska hipotenzija. Pojav simptomatske hipotenzije je verjetnejši pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z diuretiki. Ker je pri teh bolnikih lahko prisotno pomanjkanje volumna in/ali soli, je potrebna previdnost. Po možnosti je treba zdravljenje z diuretikom prekiniti dva do tri dni pred uvedbo zdravljenja z natrijevo soljo fozinoprila. Pri bolnikih s hipertenzijo, pri katerih zdravljenja z diuretikom ni mogoče prekiniti, je treba zdravljenje z natrijevo soljo fozinoprila uvesti v 10 mg odmerku. Nadzirati je treba delovanje ledvic in vrednosti serumskega kalija. Nadaljnje odmerke natrijeve soli fozinoprila je treba prilagoditi odzivu krvnega tlaka. Zdravljenje z diuretikom se lahko po potrebi ponovno uvede (glejte poglavji 4.4 in 4.5). Če se zdravljenje uvede pri bolniku, ki se že zdravi z diuretiki, je priporočljivo, da se zdravljenje z natrijevo soljo fozinoprila uvede pod zdravniškim nadzorom, ki mora trajati več ur, dokler se vrednost krvnega tlaka ne ustali.

Srčno popuščanje

Pri bolnikih s simptomatskim srčnim popuščanjem, je treba natrijevo sol fozinoprila uporabljati kot dodatno zdravilo k zdravljenju z diuretiki in, če je primerno, z digitalisom. Priporočeni začetni odmerek je 10 mg enkrat na dan. Zdravljenje je treba uvesti pod skrbnim zdravniškim nadzorom. Če bolnik začetni odmerek dobro prenaša, je nato treba na osnovi kliničnega odziva odmerek postopoma povečevati do 40 mg enkrat na dan. Zaradi hipotenzije, ki se lahko pojavi po začetnem odmerku, previdnega postopnega zviševanja odmerka natrijeve soli fozinoprila po učinkovitem zdravljenju hipotenzije ni treba opustiti.

Pri bolnikih z velikim tveganjem za pojav simptomatske hipotenzije, npr. bolniki s pomanjkanjem soli s hiponatriemijo ali brez nje, bolniki s hipovolemijo ali bolniki, ki so se intenzivno zdravili z diuretiki, je treba po možnosti pred začetkom zdravljenja z natrijevo soljo fozinoprila ta stanja popraviti. Lečeči zdravnik lahko razmisli o uporabi začetnega odmerka 5 mg, da tako ugotovi hipotenzivni učinek pri bolnikih z velikim tveganjem. Odmerek je treba nato prilagajati, dokler se ne doseže optimalni odziv. Nadzirati je treba delovanje ledvic in vrednosti serumskega kalija (glejte poglavje 4.4).

Bolniki z ledvičnim popuščanjem

Priporočeni začetni odmerek je 10 mg enkrat na dan, vendar pa je potrebna previdnost, še posebej pri bolnikih z vrednostjo glomerulne filtracije (GFR) manjšo od 10 ml/min.

Bolniki z okvaro delovanja jeter

Priporočeni začetni odmerek je 10 mg enkrat na dan, vendar pa je potrebna previdnost. Pri bolnikih z okvaro jeter se hitrost hidrolize sicer lahko upočasni, vendar pa se njen obseg pomembneje ne zmanjša. Obstajajo dokazi, da se pri tej skupini bolnikov manjši jetrni očistek fozinoprilata kompenzira z večjim izločanjem preko ledvic.

Otroci in mladostniki (mlajši od 18 let)

Uporaba tega zdravila pri teh starostnih skupinah ni priporočljiva.

Podatkov iz kliničnih preskušanj uporabe fozinoprila pri hipertenzivnih otrocih, starih 6 let ali starejših, je malo (glejte poglavja 5.1, 5.2 in 4.8). Optimalno odmerjanje pri otrocih ni bilo določeno za nobeno starostno skupino. Za odmerjanje pri otrocih, ki tehtajo manj kot 50 kg, ni na voljo primerne jakosti.

Uporaba pri starostnikih

Pri starostnikih s klinično normalnim delovanjem ledvic in jeter odmerka ni treba prilagajati. Pri starostnikih farmakokinetični parametri in antihipertenzivni učinek namreč niso bistveno drugačni kot pri mlajših osebah.

• Preobčutljivost na natrijevo sol fozinoprila ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1 ali kateri koli drugi zaviralec angiotenzinske konvertaze (zaviralec ACE).

• Drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6).

Hipotenzija

Pri bolnikih z nezapleteno hipertenzijo je bila uporaba natrijeve soli fozinoprila v redkih primerih povezana s pojavom hipotenzije. Pojav simptomatske hipotenzije je, podobno kot pri drugih zaviralcih ACE, najverjetnejši pri bolnikih s pomanjkanjem soli/volumna, npr. pri bolnikih, ki se intenzivno zdravijo z diuretiki in/ali imajo predpisano omejitev vnosa soli s hrano, in bolniki, ki se zdravijo z dializo. Pred uvedbo zdravljenja s fozinoprilom je treba popraviti morebitno pomanjkanje volumna in/ali soli. Prehodni hipotenzivni odziv ni kontraindikacija za nadaljevanje zdravljenja. Po dodatku ustrezne količine soli in/ali tekočin lahko bolnik zdravilo jemlje naprej brez težav.

Pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, s pridruženim ledvičnim popuščanjem ali brez njega, se med zdravljenjem z zaviralcem ACE lahko pojavi močna hipotenzija, ki je lahko povezana z oligurijo, azotemijo in v redkih primerih z akutno odpovedjo ledvic in smrtjo. Pri takšnih bolnikih je treba zdravljenje z natrijevo soljo fozinoprila uvesti pod skrbnim zdravniškim nadzorom. Med prvima dvema tednoma zdravljenja in pri vsakem povečanju odmerka fozinoprila ali diuretika je treba bolnike skrbno nadzirati. Pri bolnikih z normalnim ali nizkim krvnim tlakom, ki se intenzivno zdravijo z diuretiki ali imajo hiponatriemijo, bo odmerek diuretika morda treba zmanjšati.

Hipotenzija sama po sebi pa ni vzrok za prekinitev zdravljenja s fozinoprilom. To znižanje krvnega tlaka je največje na začetku zdravljenja; v roku enega ali dveh tednov se krvni tlak ustali in se običajno vrne na raven pred zdravljenjem brez zmanjšanja terapevtske učinkovitosti zdravila.

Okvara delovanja ledvic

Pri bolnikih s hudim kongestivnim srčnim popuščanjem, pri katerih je delovanje ledvic lahko odvisno od aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteron sistema, se lahko pri zdravljenju z zaviralcem ACE pojavi oligurija in/ali progresivna azotemija, v redkih primerih pa celo akutna odpoved ledvic in/ali smrt.

Pri hipertenzivnih bolnikih s stenozo arterije ene ali obeh ledvic se med zdravljenjem z

zaviralcem ACE lahko zviša vrednosti dušika sečnine v krvi in vrednost serumskega kreatinina. Ta povečanja so po prekinitvi zdravljenja običajno reverzibilna. Pri takšnih bolnikih je prvih nekaj tednov zdravljenja treba nadzirati delovanje ledvic.

Med zdravljenjem s fozinoprilom v kombinaciji z diuretikom so o povečanju vrednosti dušika sečnine v krvi in serumskega kreatinina, ki je bilo običajno blago in prehodno, poročali tudi pri nekaterih hipertenzivnih bolnikih brez očitne predhodne bolezni ledvičnega žilja. Pojav teh učinkov je verjetnejši pri bolnikih, ki že imajo okvaro ledvic. V takšnih primerih bo odmerek natrijeve soli fozinoprila morda treba zmanjšati.

Angioedem glave in vratu

Pri bolnikih, ki so se zdravili z zaviralci ACE, vključno z natrijevo soljo fozinoprila, so poročali o pojavu angioedema. Angioedem, ki prizadene jezik, glotis ali grlo, lahko povzroči zaporo dihalnih poti, ki je lahko usodna. V nujnih primerih je treba nemudoma uvesti zdravljenje. Ustrezno zdravljenje je bilo treba uvesti pri posameznih bolnikih z oteklino obraza, ustne sluznice, ustnic ali okončin, vendar pa so ti bolniki običajno okrevali že po prekinitvi zdravljenja s fozinoprilom.

Angioedem črevesja

Pri bolnikih, ki so se zdravili z zaviralci ACE, so redko poročali o črevesnem angioedemu. Pri teh bolnikih so se pojavile trebušne bolečine (z ali brez slabosti ali bruhanjem). V nekaterih primerih angioedema obraza ni bilo v anamnezi, vrednosti esteraze C1 pa so bile normalne. Angioedem so ugotovili s pomočjo postopkov, med katerimi so računalniška tomografija trebuha, ultrazvočna

preiskava ali kirurški poseg. Po ukinitvi zdravljenja z zaviralcem ACE so simptomi minili. Pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralcem ACE, je v primeru pojava abdominalne bolečine diferencialno diagnostično treba upoštevati tudi možnost angioedema črevesja.

Anafilaktoidne reakcije pri dializi z visoko prepustnimi membranami/aferezi lipoproteinov

Pri bolnikih, ki so se zdravili z zaviralcem ACE, so pri dializi z visoko prepustnimi dializnimi membranami (“high-flux dialysis membranes”) poročali o pojavu anafilaktoidnih reakcij. O pojavu anafilaktoidnih reakcij so poročali tudi pri aferezi lipoproteinov majhne gostote z absorpcijo na dekstran sulfat. Pri tovrstnih bolnikih je treba razmisliti o uporabi druge vrste dializne membrane ali o uporabi zdravila iz druge skupine.

Anafilaktoidna reakcija pri desenzibilizacijskem zdravljenju

Pri dveh bolnikih, ki sta se zdravila z drugim zaviralcem ACE (enalaprilom), se je pri desenzibilizacijskem zdravljenju s strupom kožekrilcev pojavila smrtno nevarna anafilaktoidna reakcija. Pri obeh bolnikih so se pojavu takšne reakcije izognili z začasno prekinitvijo zdravljenja z zaviralcem ACE, vendar pa se je pri nepazljivi ponovni aplikaciji alergena reakcija znova pojavila. Pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralci ACE, je pri desenzibilizacijskem zdravljenju potrebna previdnost.

Okvara delovanja jeter

Pri bolnikih z okvaro delovanja jeter se lahko plazemska koncentracija fozinoprila zviša. V študiji pri bolnikih z alkoholno ali biliarno cirozo se je navidezni skupni telesni očistek fozinoprilata zmanjšal, plazemska vrednost AUC pa približno podvojila.

Odpoved jeter

Uporabo zaviralcev ACE v redkih primerih povezujejo s sindromom, ki se začne s holestatsko zlatenico in napreduje v fulminantno jetrno nekrozo ter se lahko konča smrtno. Mehanizem tega sindroma ni pojasnjen. Če se med zdravljenjem z zaviralcem ACE pri bolniku pojavi zlatenica ali znatno zvišanje vrednosti jetrnih encimov, je treba zdravljenje z zaviralcem ACE prekiniti in uvesti ustrezen zdravniški nadzor.

Nevtropenija/agranulocitoza

Pri uporabi zaviralcev ACE so redko poročali o pojavu agranulocitoze in depresije kostnega mozga. Pojav agranulocitoze in depresije kostnega mozga je pogostejši pri bolnikih z okvaro ledvic, še posebej tistih, ki imajo tudi kolagensko žilno bolezen, kot sta sistemski eritematozni lupus ali sklerodermija. Pri teh bolnikih, je treba nadzirati število belih krvnih celic.

Kašelj

Pri uporabi zaviralcev ACE, vključno s fozinoprilom, so poročali o pojavu kašlja, za katerega je značilno, da je neproduktiven, trdovraten in po prekinitvi zdravljenja preneha. Pri diferencialni diagnostiki kašlja je treba upoštevati možnost, da je kašelj posledica zdravljenja z zaviralcem ACE.

Kirurški posegi/anestezija

Natrijeva sol fozinoprila lahko med kirurškimi posegi ali anestezijo z anestetiki, ki povzročajo

hipotenzijo, okrepi hipotenzivni odziv.

Hiperkaliemija

Pri nekaterih bolnikih, ki so se zdravili z zaviralci ACE, vključno s fozinoprilom, so poročali o zvišanju koncentracije serumskega kalija. Tveganje za pojav hiperkaliemije obstaja pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem, s sladkorno boleznijo in pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z diuretiki, ki zadržujejo kalij, jemljejo prehranska dopolnila s kalijem ali nadomestke soli s kalijem, ali pa se zdravijo z drugimi zdravili, katerih uporaba je povezana z zvišanjem koncentracije serumskega kalija (npr. heparin).

Nosečnost

Med nosečnostjo se zdravljenja z zaviralcem ACE ne sme uvesti. Če nadaljevanje zdravljenja z zaviralcem ACE ni nujno potrebno, je pri bolnici, ki namerava zanositi, treba uvesti zdravljenje z alternativnim antihipertenzivom, ki se ga lahko varno uporablja med nosečnostjo. Ko bolnica zanosi,

je treba zdravljenje z zaviralcem ACE nemudoma prekiniti in po potrebi uvesti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Obolevnost in umrljivost plodov/novorojenčkov

Ob uporabi v nosečnosti lahko zaviralci ACE povzročijo poškodbe in celo smrt razvijajočega se plodu.

Uporaba pri pediatrični populaciji

Varnost in učinkovitost pri otrocih nista bili dokazani.

Uporaba pri starostnikih

Pri kliničnih preskušanjih fozinoprila se učinkovitost in varnost pri starostnikih (bolnikih, starih 65 let in starejših) ni razlikovala od učinkovitosti in varnosti pri mlajših bolnikih, vendar pa večje občutljivosti posameznih starostnikov ni možno izključiti.

Laktoza

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Diuretiki

Pri bolnikih, ki se zdravijo z diuretiki, še posebej tistih, pri katerih je bilo zdravljenje z diuretiki uvedeno pred kratkim, in tistih, ki imajo predpisano strogo omejitev soli v prehrani ali se zdravijo z dializo, se občasno lahko pojavi znižanje krvnega tlaka, običajno po prvi uri po zaužitju začetnega odmerka natrijeve soli fozinoprila.

Prehranska dopolnila s kalijem in diuretiki, ki zadržujejo kalij

Diuretiki, ki zadržujejo kalij (spironolakton, amilorid, triamteren in drugi) ali prehranska dopolnila s kalijem lahko povečajo tveganje za pojav hiperkaliemije. Če je sočasna uporaba natrijeve soli fozinoprila in tovrstnih zdravil indicirana, je treba zdravila uporabljati previdno in pogosto nadzirati serumske koncentracije kalija (glejte poglavje 4.4).

Litij

Pri bolnikih, ki so sočasno jemali zaviralce ACE in litij, so poročali o povečanju koncentracij litija v serumu in tveganju za pojav toksičnosti. Pri sočasni uporabi natrijeve soli fozinoprila in litija je priporočljiva previdnost. Priporočamo pogosto nadziranje koncentracij litija v serumu.

Zaviralci endogene sinteze prostaglandinov

Poročali so, da lahko indometacin zmanjša antihipertenzivni učinek drugih zaviralcev ACE, še posebej pri bolnikih s hipertenzijo z nizko vrednostjo renina. Druga nesteroidna protivnetna zdravila (npr. acetilsalicilna kislina) imajo lahko podoben učinek.

Antacidi

Antacidi (npr. aluminijev hidroksid, magnezijev hidroksid in simetikon) lahko poslabšajo absorpcijo natrijeve soli fozinoprila. Če je indicirano sočasno jemanje teh zdravil, jih mora bolnik jemati z

2-urnim vmesnim presledkom.

Vpliv na rezultate laboratorijskih preiskav

Natrijeva sol fozinoprila lahko pri testih na osnovi absorpcije digoksina z ogljem povzroči lažno nizke rezultate vrednosti serumskega digoksina. Na voljo so drugi testi na osnovi protiteles (“antibody coated-tube method”). Zdravljenje z natrijevo soljo fozinoprila je treba prekiniti nekaj dni pred izvedbo testov delovanja obščitnice.

Nosečnost

Epidemiološki dokazi o tveganju za pojav teratogenih učinkov po izpostavljenosti zaviralcem ACE med prvim trimesečjem nosečnosti sicer niso dokončni, vendar pa nekoliko večjega tveganja ni možno izključiti. Če nadaljevanje zdravljenja z zaviralcem ACE ni nujno potrebno, je pri bolnici, ki namerava zanositi, treba uvesti zdravljenje z alternativnim antihipertenzivom, ki se ga lahko varno uporablja med nosečnostjo. Ko bolnica zanosi, je treba zdravljenje z zaviralcem ACE nemudoma prekiniti in po potrebi uvesti alternativno zdravljenje.

Znano je, da je izpostavljenost nosečnice zaviralcem ACE med drugim in tretjim trimesečjem nosečnosti povezana s fetotoksičnostjo (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, kasnejša zakostenitev lobanje) in toksičnostjo za novorojenca (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte poglavje 5.3). Če je bila nosečnica od drugega trimesečja nosečnosti dalje izpostavljena zaviralcu ACE, priporočamo ultrazvočni pregled delovanja ledvic in lobanje. Otroke, katerih matere so se zdravile z zaviralcem ACE, je treba skrbno nadzirati glede pojava hipotenzije (glejte

poglavji 4.3 in 4.4).

Dojenje

Ker so podatki o uporabi fozinoprila med dojenjem zelo pomanjkljivi, uporaba zdravila Monotens med dojenjem ni priporočljiva. Med dojenjem je treba uvesti zdravljenje z alternativnim zdravilom, ki ima bolj uveljavljen profil varnosti, še posebej med dojenjem novorojenca ali nedonošenčka.

Študije o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso bile izvedene.

V nadaljevanju navedeni neželeni učinki so razvrščeni glede na organske sisteme in pogostnost, ki je definirana v skladu z naslednjim dogovorom: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100, < 1/10), občasni (≥ 1/1.000, < 1/100), redki (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000) in neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Pri bolnikih, ki so se zdravili z natrijevo soljo fozinoprila, so bili neželeni učinki običajno blagi in

prehodni.

Hipotenzija ali sinkopa sta bili razlog za ukinitev zdravljenja pri 0,3 % bolnikov.

Pri dveh bolnikih, ki sta se zdravila s fozinoprilom, je bil opažen skupek simptomov, ki je vključeval

kašelj, bronhospazem in eozinofilijo.

Pediatrična populacija

Podatkov o varnosti uporabe fozinoprila pri otrocih je malo. Ovrednotena je bila le kratkotrajna izpostavljenost. V randomizirani klinični raziskavi pri 253 otrocih in mladostnikih v starosti od 6 do 16 let so se v 4-tedenski dvojno slepi fazi pojavili naslednji neželeni učinki: glavobol (13,9 %),

hipotenzija (4,8 %), kašelj (3,6 %), hiperkaliemija (3,6 %), zvišanje kreatinina (9,2 %) in

kreatin-kinaze (2,9 %) v serumu. Razliko glede na odrasle predstavljajo zvišanja kreatin-kinaze, o

katerih so poročali pri navedenem preskušanju (čeprav prehodna in brez kliničnih simptomov). Dolgotrajnih učinkov fozinoprila na rast, spolno dozorevanje in splošen razvoj niso ugotavljali.

Starostniki

Med kliničnimi preskušanji natrijeve soli fozinoprila, je bila pojavnost neželenih učinkov pri

starostnikih (bolnikih, starih 65 let ali starejših) podobna kot pri mlajših bolnikih.

Za zdravljenje v primeru prevelikega odmerjanja natrijeve soli fozinoprila ni posebnih navodil. Zdravljenje je simptomatsko in podporno. V primeru prevelikega odmerjanja je treba zdravljenje z natrijevo soljo fozinoprila prekiniti in bolnika skrbno nadzirati. Med priporočene ukrepe spadajo sprožitev bruhanja in/ali izpiranje želodca ter zdravljenje hipotenzije v skladu z uveljavljenimi postopki.

Pri hemodializi ali peritonealni dializi se fozinopril slabo odstrani iz telesa.