ÚVOD

Psoriáza je bežné chronické zápalové ochorenie kože s rôznymi klinickými prejavmi. Najčastejším podtypom psoriázy je chronická ložisková psoriáza, ktorá sa vyznačuje infiltrovanými červenými ložiskami pokrytými hrubými šupinami. Ďalšie klinické podtypy zahŕňajú gutátnu, pustulóznu a erytrodermickú psoriázu.
Psoriáza nepostihuje iba kožu, je považované za chronické zápalové multisystémové ochorenie asociované s viacerými komorbiditami.
Najčastejšou komorbiditou je psoriatická artritída, ktorá sa vyskytuje približne u 30 % pacientov. Medzi ďalšie komorbidity u pacientov so psoriázou patrí obezita, metabolický syndróm, hypertenzia, diabetes a aterosklerotické ochorenie. Psoriáza sa spája aj s inými zápalovými ochoreniami, ako sú zápalové ochorenia čriev, uveitída a iné. Psoriáza negatívne vplýva nielen na kvalitu života pacientov ale má negatívny vplyv na očakávanú dĺžku života.

V posledných rokoch sa do popredia dostala úloha systémového zápalu pri psoriáze. Predpokladá sa, že včasná liečba psoriázy imunomodulačnými liekmi môže zabrániť rozvoju niektorých systémových prejavov, ako sú kardiovaskulárne ochorenia, či psoriatická artritída. Včasná terapeutická intervencia (do dvoch rokov od vzplanutia ochorenia) sytémovými liekmi poskytuje pacientom so psoriázou omnoho lepšiu progrnózu.

Kedy by sme odporučili odoslať pacienta ku dermatológovi?
Všeobecným pravidlom je, že vždy, keď existuje určitá neistota v súvislosti s diagnózou.
Ale samozrejme:

• U pacientov, ktorí majú rozsiahle, generalizované ochorenie postihujúce viac ako 10 % povrchu kože. 
• U pacientov, u ktorých lokálna liečba neprináša žiadne zlepšenie.
• A napokon u pacientov, u ktorých ochorenie nie je také rozsiahle, ale postihuje tzv. špecifické oblasti, t. j. oblasti, ktoré funkčne, alebo vizuálne narušujú život pacienta, čím negatívne ovplyvňujú jeho kvalitu jeho života. Medzi takéto lokality patria napríklad ruky, stupaje, nechty, tvár, pokožka hlavy a genitálie.

DIAGNOSTIKA A LIEČBA V AMBULANCII VŠEOBECNÉHO LEKÁRA

Na diagnostike a liečbe miernych foriem psoriázy sa môžu podieľať aj všeobecní lekári. Medzi klinické prejavy psoriázy patria erytematózne ložiská so striebristými šupinami na predilekčných miestach: lakte, kolená, lumbosakrálna oblasť. Veľmi často môžeme pozorovať postihnutie kapilícias, nechtov, chodidiel, dlaní a oblasti genitálu. Niekedy môže postihnúť aj intertriginózne oblasti. Túto formu psoriázy nazývame inverzná psoriáza. V prípade inverznej formy psoriázy nedochádza ku tvorbe šupín, prítomné sú len  erytematózne ložiská. Diagnóza sa zvyčajne potvrdzuje histopatologickým vyšetrením kože.

Je dôležité odobrať presnú anamnézu a spýtať sa pacienta:

• Na anamnézu: kedy sa ochorenie začalo, na možné spúšťacie faktory, pretože psoriázu veľmi často spúšťa stresová situácia, choroba alebo lieky.
• Ako dlho sa u pacienta vyskytuje ochorenie
• Predchádzajúca terapia a jej efektivita.
• Rodinná anamnéza, pretože psoriáza sa vyskytuje u geneticky predisponovaných jedincov

Posúdiť závažnosť ochorenia je veľmi dôležité. Najjednoduchším spôsobom ako zhodnotiť závažnosť ochorenia je stanovenie percentuálneho postihnutia povrchu tela. Dlaň pacienta predstavuje  postihnutie 1 % povrchu tela. Je dôležité venovať pozornosť niektorým špeciálnym príznakom, ako je svrbenie, krvácanie alebo postihnutie oblasti genitálu. Psoriázu veľmi často sprevádza psoriatická artritída, je preto dôležité pýtať sa na bolesti šliach (napríklad Achillovej šľachy) a kĺbov. Psoriáza patrí medzi systémové zápalové ochorenie a je asociovaná s komorbiditami (ako arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, hyperlipidémia, obezita, metabolický syndróm a kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne ochorenia), mali by sme myslieť a pýtať sa aj na možné komorbidity. Musíme tiež pravidelne vykonávať vyšetrenia, aby sme tieto ochorenia u pacientov včas rozpoznali a diagnostikovali. V diferenciálnej diagnostike treba zvažovať dermatomykózu a ekzém. Pokiaľ ide o liečbu pacientov so psoriázou, všeobecní lekári sa zvyčajne môžu podieľať na liečbe psoriatikov s miernym priebehom ochorenia.

Za mierne ochorenie sa považuje, ak je postihnutých menej ako 10 % povrchu tela. U týchto pacientov sa odporúča lokálna liečba. Prvým krokom v terapii psoriázy je odstránenie šupín  lokálnymi prípravkami obsahujúcimi 10–30 % ureu, alebo kyselinu salicylovú (zvyčajne 5–10 %). Po odstránení šupín sa krátkodobo aplikujú lokálne kortikosteroidy. V oblastiach, kde sú lokálne kortikosteroidy indikované iba krátkodobo  (tvár, oblasť genitálií), možno odporučiť lokálne imunomodulátory (ako takrolimusová masť). V súčasnosti, sa po odstránení šupín často predpisuje kombinácia kalcipotriol/betametazónu. Sú dostupné vo forme gélu, masti a peny. Zvyčajne sa aplikujú denne počas 4–8 týždňov a potom 2-krát týždenne ako udržiavacia liečba. Pacientom so psoriázou sa v Chorvátsku často odporúča heliomarinoterapiu (slnko a more), pretože je veľmi dobre známe, že slaná voda a vystavenie UV žiareniu pacientom so psoriázou prospievajú a zvyčajne sa im stav v lete stav zlepší. Štúdie (štúdia GUIDE) ukazujú, že včasná liečba (do 2 rokov od vzniku psoriázy) môže viesť k zlepšeniu ochorenia. Títo pacienti reagujú rýchlejšie, majú lepšie výsledky a remisia trvá dlhšie v porovnaní s pacientami s dlhším trvaním ochorenia. Je tiež známe, že pacienti s dlhotrvajúcou ťažkou psoriázou majú vyššiu pravdepodobnosť vzniku komorbidít (psoriatická artritída, metabolický syndróm a iné). Štúdie ukazujú, že títo pacienti majú kratšiu očakávanú dĺžku života v porovnaní so zdravými kontrolami. Ak má pacient závažné ochorenie, nereaguje na liečbu alebo sa ochorenie zhoršuje, mali by ste zvážiť jeho odoslanie ku špecialistovi.

MONITOROVANIE V AMBULANCII VŠEOBECNÉHO LEKÁRA

Monitorovanie pacienta so psoriázou je mimoriadne dôležité z dvoch hľadísk:

• kvôli aplikovanej terapii, 
• z dôvodu komorbidít, ktoré sú špecificky spojené so psoriázou. 

Monitorovanie závisí od typu liečby. Zvyčajne máme k dispozícii tri typy liekov - cyklosporín, metotrexát a acitretín. Monitorovanie sa líši sa podľa lieku. V prípade cyklosporínu musíme sledovať kompletný krvný obraz, funkciu obličiek a krvný tlak. V prípade liečby metotrexátom monitorujeme kompletný krvný obraz, ako aj funkciu pečene a obličiek. Pri liečbe pacienta acitretínom sa musíme zamerať na monitorovanie funkcie pečene a lipidov. Pred začatím biologickej liečby musíme vykonať skíning na vylúčenie akejkoľvek aktívnej infekcie a malignity. Aktívna infekcia alebo malignita u pacienta sú absolútnymi kontraindikáciami k zahájejniu liečby biologikami. Nevyhnutné je pneumologické vyšetrenie za účelom vylučenia latentnej tuberkulózy. Vyšetrenie na vylúčenie latentnej tuberkulózy je nutné opakovať v pravidelných intervaloch; na Slovensku ako aj v iných krajinách sa vykonáva raz ročne.

Všeobecní lekári môžu byť napomocní pri realizácií krvných testov a sledovaním komorbidít, najmä v skorej identifikácii vývoja metabolického syndrómu. Všeobecní lekári môžu byť prvými lekármi, ktorí odhalia prvé príznaky psoriatickej artritídy. Záťaž psoriázy sa počas života kumuluje a systémový zápal je spoločným menovateľom komorbidít psoriázy, ako aj psoriatickej artritídy. Máme však aj iné komorbidity, ako metabolický syndróm, kardiovaskulárne ochorenia, psychiatrické poruchy a tiež zápalové ochorenia čriev. Pacient so psoriatickou artritídou sa zvyčajne sťažuje na stuhnutosť a bolesť kĺbov. Všeobecný lekár môže tieto včasné príznaky psoriatickej artritídy zachytiť a môže pacienta čo najskôr odoslať ku dermatológovi alebo reumatológovi. Pri psoriáze máme niekoľko oblastí ľudského tela, ktorých postihnutie považujeme za tzv. prediktory psoriatickej artritídy: postihnutie nechtov, psoriáza pokožky hlavy, palmoplantárna psoriáza a postihnutie v intergluteálnej, v anogenitálnej a v axilárnej oblasti.

Všeobecní lekári nám môžu pomôcť aj pri hodnotení a skríningu rizikových faktorov, najmä pri metabolickom syndróme. Psoriáza je nezávislým rizikovým faktorom infarktu myokardu. Väčšina psoriatikov je obéznych a tukové tkanivo sa považuje za obrovský endokrinný orgán, takže môže produkovať množstvo prozápalových cytokínov, ktoré sú zodpovedné za udržiavanie zápalu. Zmena životného štýlu psoriatického pacienta a zníženie telesnej hmotnosti môže pacientovi pomôcť znížiť systémový zápal.

Vyšetrenie, ktoré vykonávajú všeobecní lekári a iní lekári prvého kontaktu, sú mimoriadne dôležité. Psoriáza má negatívny vplyv na život pacientov, preto sa aj psychiatri môžu podieľať na menežnente pacientov so psoriázou. Pacienti so psoriázou majú zhoršenú kvalitu života s vyšším rizikom depresie, často konzumujú alkohol a majú samovražedné myšlienky. Monitorovanie každého psoriatika je dôležité nielen z hľadiska krvného monitoringu, ale aj z pohľadu skorého zachytenia komorbidít. 

VIDEÁ: KLINICKÉ PRÍPADY S DISKUSIOU

1. prípad (Daniela Ledić Drvar): Žena, 27 rokov, predavačka s „novou“ psoriázou vulgaris

2. prípad (Martina Part): Žena, 24 rokov, predavačka s kvapkovou formou psoriázy

3. prípad (Aleksandra Bergant Suhodolčan): muž, 72 rokov, mäsiar na dôchodku, psoriáza 7 rokov, teraz sa zhoršuje

4. prípad (Daniela Ledić Drvar): žena, 57 rokov, prekladateľka, psoriáza 30 rokov a psoriatická artritída 15 rokov 

5. prípad (Aleksandra Bergant Suhodolčan): muž, 40 rokov, kuchár, psoriáza 20 rokov, teraz sa zhoršuje s komorbiditami

ZHRNUTIE

Psoriáza je bežežné chronické zápalové ochorenie kože s rôznymi klinickými prejavmi. Najčastejším podtypom je plaková psoriáza, ktorá sa vyznačuje výraznými červenými plakami pokrytými hrubými šupinami. Psoriáza nie je ochorenie obmedzené na kožu; je to systémové chronické zápalové ochorenie spojené s viacerými sprievodnými ochoreniami.
Medzi sprievodné ochorenia, ktoré sú častejšie u ľudí so psoriázou a môžu si vyžadovať intervenciu, patria hypertenzia, diabetes, hyperlipidémia, obezita, metabolický syndróm a kardiovaskulárne, cerebrovaskulárne a psychiatrické ochorenia. Pridružujú sa k nej aj iné zápalové ochorenia, napríklad zápalové ochorenie čriev a uveitída. Psoriáza má vplyv nielen na kožu a kvalitu života pacientov, ale ovplyvňuje aj dĺžku života.
Na diagnostike a liečbe miernych foriem psoriázy sa zvyčajne podieľajú rodinní lekári. Dôležitá je podrobná anamnéza a posúdenie závažnosti ochorenia. Za mierne ochorenie sa považuje, ak je postihnutých menej ako 10 % povrchu tela. U týchto pacientov sa odporúča lokálna liečba. Praktickí lekári môžu veľmi pomôcť pravidelným sledovaním pacientov na systémovej liečbe. Môžu byť prvými lekármi, ktorí zistia príznaky psoriatickej artritídy. Praktickí lekári majú tiež dôležitú úlohu pri posudzovaní a skríningu rizikových faktorov, najmä pri metabolickom syndróme.