Schizofrénia je ochorenie s dlhodobým priebehom, ktoré často významne ovplyvňuje bežné každodenné fungovanie pacientov. Liečba schizofrénie si vždy vyžaduje komplexný prístup a predstavuje záťaž nielen pre blízke osoby pacientov, ale vo všeobecnej rovine aj pre zdravotný a sociálny systém. Pre ľudí so schizofréniou je často náročné žiť nezávisle, získať a udržať si prácu alebo rozvíjať vzťahy mimo okruh rodiny alebo opatrovateľov. 

V súčasnosti je dlhodobým cieľom liečby a starostlivosti dosiahnuť dlhodobé uzdravenie (zotavenie, recovery). Definovať uzdravenie je náročné, vždy objektívne hodnotíme závažnosť jednotlivých príznakov ochorenia a pacientovu úroveň schopnosti fungovať v bežnom živote, ale zohľadňujeme aj subjektívnu perspektívu pacientov. Tá odráža individuálnu odolnosť (rezilienciu), sebadôveru a kompetenciu viesť kvalitný život v prítomnosti psychickej poruchy. Naším cieľom je dosiahnuť stav, keď sa pacient pri symptomatickej stabilizácii ochorenia zúčastňuje na živote, ktorý ho uspokojuje, umožňuje mu realizovať sa a plnohodnotne sa zapojiť do spoločnosti. Zdá sa, že percentuálne zastúpenie chorých, ktorí dosiahli uzdravenie, sa zvyšuje (13 - 50 % podľa rôznych analýz), čo ide v posledných desaťročiach ruka v ruke s individualizovanou liečbou, rozvojom psychosociálnych prístupov a moderných farmakologických možností.

Priebeh schizofrénie najčastejšie charakterizujú epizódy akútnych relapsov s rôzne dlhými obdobiami remisie. Remisia je charakterizovaná minimom príznakov schizofrénie, ktoré už nenarúšajú správanie chorých a nebránia im v úspešnom sociálnom zapojení sa. 

Psychopatologický obraz ochorenia predstavujú rôzne individuálne kombinácie symptómov. Medzi základné patria tzv. pozitívne príznaky, ktoré sú zvyčajne prejavom akútneho vzplanutia ochorenia. Patria k nim poruchy myslenia, vnímania, správania a emotivity. Druhou skupinou sú tzv. negatívne príznaky, ktoré zahŕňajú anhedóniu, poruchy vôle a motivácie, emočné oploštenie, sociálne stiahnutie sa a ochudobnenie reči. Negatívne príznaky sú pre schizofréniu pomerne charakteristické a vyskytujú sa v rôznej miere závažnosti u viac ako 70 % pacientov. U väčšiny z nich je prítomný aj kognitívny deficit, ktorého závažnosť je opäť individuálna, a naň nadväzujúce funkčné postihnutie sa odvíja od premorbídnej kognitívnej úrovne. Kognitívne ťažkosti sa prejavujú v neurokognitívnych doménach, ako sú pozornosť, pamäť, rýchlosť a syntéza myslenia, ale najmä v doméne sociálnej kognície. Narušenie sociálnej kognície sa prejavuje ťažkosťami v identifikácii a interpretácii emócií a sociálnych situácií, v sociálnej vnímavosti, v schopnosti mentalizácie (porozumenie zámerom, pocitom a účelom iných ľudí) a v regulácii emócií. Negatívne príznaky a kognitívny deficit sú detekovateľné už v prodromálnom štádiu ochorenia. Prítomnosť negatívnych a kognitívnych príznakov významne ovplyvňuje úroveň psychosociálneho fungovania pacientov, a to aj po odznení akútnych pozitívnych symptómov. 

Ďalším symptómom, ktorý zásadne ovplyvňuje schopnosť pacientov spolupracovať pri liečbe je nedostatočný náhľad na vlastné ochorenie. Žiaľ, pre veľkú časť pacientov je strata náhľadu na vlastné ochorenie trvalým príznakom, a to aj napriek úspešnému odstráneniu akútnych príznakov schizofrénie.

Liečbu schizofrénie prispôsobujeme priebehovej fáze ochorenia. Cieľom akútnej fázy liečby je predovšetkým dosiahnutie klinickej remisie, t. j. zmiernenie príznakov ochorenia do takej miery, aby bol chorý schopný akýmkoľvek spôsobom participovať na svojom bežnom živote. V rámci akútnej liečby volíme antipsychotikum, ktoré spoľahlivo odstráni pozitívne príznaky schizofrénie. Pri diferenciálnej diagnostike berieme do úvahy klinický obraz, t. j. zastúpenie jednotlivých psychotických príznakov, ale aj prípadné komorbidity alebo subjektívne preferencie chorého. Hoci všetky dostupné antipsychotiká spoľahlivo pôsobia na pozitívne psychotické príznaky, vždy zvažujeme bezpečnosť a znášanlivosť antipsychotika s ohľadom na perspektívu dlhodobej liečby. Počas prvej epizódy ochorenia prebieha diferenciálne diagnostický proces, realizujú sa potrebné vyšetrenia, ktoré potvrdia diagnostický predpoklad a sú vylúčené iné možné príčiny ochorenia. Pri liečbe prvej akútnej epizódy sa snažíme pacienta motivovať k dlhodobej spolupráci v rámci psychiatrickej ambulancie, najlepšie s možnosťou využitia multidisciplinárneho prístupu vrátane psychosociálnej rehabilitácie. Za dôležité považujeme aj poskytnutie základnej psychoedukácie, a to tak pacientovi, ako aj jeho blízkym. 

Chorých a ich blízkych informujeme o minimalizácii spúšťačov relapsu. K nim patria prerušenie alebo nespoľahlivosť pri užívaní antipsychotík, zneužívanie psychoaktívnych látok alebo vystavovanie sa zvýšenému stresu. Rovnako by mali byť informovaní o tom, ako sa blížiaci relaps prejavuje (nespavosť, sociálne stiahnutie sa, nesústredenosť, zmeny správania, postupný výskyt psychotických príznakov) a ako mu v prípadne zabrániť (konzultovať s lekárom, motivovať k užívaniu liekov, minimalizovať stresovú záťaž atď.). Prepustenie z hospitalizácie do ambulantnej starostlivosti so sebou prináša množstvo nástrah, ktoré môžu viesť k znovuvzplanutiu ochorenia, t. j. čím lepšie je pacient pripravený a čím pevnejšia je jeho "záchranná sieť" opatrovateľov, tým väčšiu šancu má nasledujúce obdobie zvládnuť.

Ako stabilizačnú fázu liečby označujeme 3-6 mesačné obdobie, ktoré nasleduje po akútnej fáze, t. j. po odznení akútnych príznakov ochorenia. V tejto fáze sa snažíme najmä o udržanie remisie pozitívnych príznakov, o minimalizáciu ďalších príznakov schizofrénie a nežiaducich účinkov liečby. Chorého začleňujeme do jeho bežného života s využitím ďalších nefarmakologických možností liečby. V udržiavacej fáze liečby, ktorá zvyčajne trvá 1 - 2 roky, ďalej prepracovávame možnosti postupného zapojenia chorých do bežného života a smerovanie k úplnému uzdraveniu. 

V oblasti psychofarmakoterapie sa v stabilizačnej fáze odporúča pokračovať v podávaní rovnakej dávky antipsychotika, ktorá bola účinná v akútnej fáze liečby. V udržiavacej fáze dávku antipsychotika postupne upravíme tak, aby bola zachovaná účinnosť pri prevencii relapsu, prípadne chorého prevedieme na antipsychotikum s bezpečnejším profilom nežiaducich účinkov. Potrebné je však varovať pred príliš nízkymi dávkami antipsychotík, ktoré môžu zvyšovať pravdepodobnosť rozvoja relapsu, a je preto výhodnejšie využiť bezpečné antipsychotikum v účinnej dávke.

Po prvej epizóde sa odporúča podávať antipsychotickú liečbu minimálne dva roky, po viacerých epizódach 2-5 rokov a po opakovaných epizódach alebo u pacientov so závažným priebehom akútnych epizód (agresívne správanie, suicidálnosť atď.) dokonca doživotne. Zo štúdií sledujúcich veľké počty pacientov vyplýva, že najnižšiu mieru mortality majú chorí dlhodobo liečení udržiavacou dávkou antipsychotika druhej generácie alebo klozapínom a jednoznačne najlepšie fungujú v mnohých ohľadoch chorí, liečení dlhodobo pôsobiacimi injekčnými antipsychotikami druhej generácie (LAI; long-acting injections; tab. 1). Zistilo sa, že kontinuálna antipsychotická liečba je účinnejšia ako akákoľvek prerušovaná liečba. Ak antipsychotickú liečbu po odporúčanej dobe podávania a v zhode s pacientom vysadzujeme, naďalej pokračujeme v psychiatrických kontrolách, aby sme dokázali reagovať na prípadný blížiaci sa relaps ochorenia.

Tab. 1: Dlhodobo pôsobiace injekčné antipsychotiká 2. generácie (LAI 2. generácie) (spracované podľa aktuálnych SPC platných v ČR)

Ak má podávané antipsychotikum napriek dostatočnej dávke nedostatočný terapeutický účinok, mali by sme najprv overiť adherenciu pacienta k liečbe. Je známe, že chorí z mnohých dôvodov nemusia medikáciu spoľahlivo užívať. Ako už bolo spomenuté, adherencia k užívaniu antipsychotickej liečby môže byť ovplyvnená aj nenáhľadom k ochoreniu. Na motiváciu chorých k spolupráci pri liečbe využívame komunikačné zručnosti, vedúce k rozvoju vzťahu medzi lekárom a pacientom, ktorý je založený na dôvere a jeho prostredníctvom dôjde k minimalizácii odmietania liečby (tab. 2). Pre liečbu LAI je charakteristická vysoká miera kontroly adherencie v porovnaní s perorálnou liečbou. Ak bolo rovnaké antipsychotikum účinné a dobre znášané v perorálnej forme, nie je dôvod obávať sa nežiaducich účinkov toho istého farmaka vo forme LAI. Pri komunikácii smerujúcej k začatiu liečby dlhodobo pôsobiacimi antipsychotikami nevyvíjame na pacienta neprimeraný nátlak a využívame dôveru, ktorú do nás pacient vkladá.

Tab. 2 Komunikačné techniky vedúce k zlepšeniu spolupráce pri liečbe

Ak sme si istí, že chorý lieky spoľahlivo užíva, vylúčime iné možnosti tzv. pseudorezistencie. Medzi ne patrí vplyv liekových interakcií alebo súčasné zneužívanie psychoaktívnych látok. U fajčiarov môže dochádzať k zníženiu plazmatických koncentrácií antipsychotík, ktoré sa metabolizujú prostredníctvom P450 CYP1A a 2D6 (olanzapín, klozapín a iné). Ak sa pri dostatočnej dávke antipsychotika a po vylúčení pseudorezistencie nepozoruje dostatočná účinnosť liečby, je vhodné stanoviť jeho plazmatickú koncentráciu. Pokiaľ ide o skutočnú farmakorezistenciu, zvážime prevod pacienta na liečbu klozapínom alebo začatie elektrokonvulzívnej liečby. Nepreukázalo sa, že by kombinácie antipsychotík, s výnimkou kombinácie s klozapínom, boli spojené s vyššou mierou účinnosti na schopnosť redukovať pozitívne psychotické príznaky.

Počas antipsychotickej liečby je dôležité aktívne sledovať výskyt možných nežiaducich účinkov liečby. Pacienti sa o nich často aktívne nezmieňujú a s niektorými môžu mať problém sa zveriť (napr. sexuálne nežiaduce účinky pri hyperprolaktinémii). Nadmerná blokáda D2 receptorov spôsobuje extrapyramídové nežiaduce účinky (tras, akatízia, svalová rigidita), endokrinné nežiaduce účinky (hyperprolaktinémia, osteoporóza, amenorea) a psychopatologické nežiaduce účinky (tzv. neuroleptikami vyvolaná dysfória, apatia, anhedónia). Antipsychotiká s antihistamínovým účinkom vedú k sedácii a zvýšenej chuti do jedla. Zvýšenie telesnej hmotnosti je spojené s ďalšími kardiometabolickými rizikami.

Pokiaľ sa vyskytnú nežiaduce účinky, zhodnotíme, či sú závislé od dávky, a prípadne za zachovania dostatočného antipsychotického účinku dávku znížime, alebo pacienta prevedieme na antipsychotikum z inej skupiny. Ak sa rozhodneme pre kombináciu liekov, nie je vhodné kombinovať antipsychotiká zo skupiny s rovnakým mechanizmom účinku. Monoterapia je vždy výhodnejšia ako polyterapia s ohľadom na možnosť interakcií a rozvoja nežiaducich účinkov. Pokiaľ volíme polypragmáziu, je na mieste zmysluplne kombinovať antipsychotiká s rôznym receptorovým profilom. V súčasnosti máme zvyčajne možnosť vybrať antipsychotikum, ktoré pacient dobre toleruje. V tomto ohľade sa ako bezpečné a šetrné javia nové antipsychotiká zo skupiny parciálnych agonistov dopamínových receptorov (DRPA) alebo lurazidón. Tieto antipsychotiká majú pravdepodobný potenciál pôsobiť na negatívne a kognitívne nežiaduce účinky, sú prolaktín šetriace a majú tiež bezpečný kardiometabolický profil a dobrú znášanlivosť (tab. 3).

Tab 3. Nežiaduce účinky antipsychotík

Telesný stav chorých je dôležité pravidelne prehodnocovať s ohľadom na možný rozvoj obezity a iných kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov liečby a samotného ochorenia. Pacientov so schizofréniou je vhodné motivovať k aktivitám, ktoré vedú k zdravému životnému štýlu (úprava jedálnička, zaradenie telesných aktivít, obmedzenie fajčenia a abúzu alkoholu).

Šesť a dvanásť týždňov po začatí antipsychotickej liečby a ďalej minimálne raz ročne by sme mali zrealizovať základné laboratórne testy (vrátane glykémie, lipidov a krvného obrazu), zmerať krvný tlak a pulz, auskultovať pacienta a zaznamenať EKG na posúdenie dĺžky QTc intervalu. Pri liečbe klozapínom počas prvých 3 mesiacov monitorujeme CRP, troponín (pre riziko myokarditídy) a monitorujeme krvný obraz (na vylúčenie poklesu krvných zložiek, najmä výskytu leukopénie). Počas prvých 18 týždňov liečby každý týždeň, ďalej najmenej raz za 4 týždne počas trvania liečby. Sledovanie krvného obrazu musí pokračovať počas celej doby liečby a ešte 4 týždne po kompletnom ukončení liečby klozapínom. Pri prejavoch hyperprolaktinémie zmeriame plazmatickú koncentráciu prolaktínu.

Liečba negatívnych a kognitívnych príznakov schizofrénie je doteraz nedosiahnutou métou, čo je nepriamo úmerné skutočnosti, že prítomnosť týchto symptómov významne ovplyvňuje život chorých v spoločnosti. Podľa záverov Európskej psychiatrickej asociácie sa v prvom rade odporúča upraviť antipsychotickú liečbu tak, aby sa minimalizoval výskyt sekundárnych symptómov. Sekundárne negatívne a kognitívne príznaky sa môžu vyskytnúť ako dôsledok nežiaducich (extrapyramídových, sedatívnych) účinkov antipsychotík, nedostatočne liečených pozitívnych symptómov schizofrénie (napr. pacient nehovorí alebo je sociálne stiahnutý v dôsledku nepríjemných porúch vnímania atď.), rozvoja depresívnych symptómov alebo komorbídneho užívania psychoaktívnych látok (napr. útlm pri intoxikácii kanabinoidmi, alkoholom, opiátmi atď.). 

Vo farmakologickej liečbe primárnych negatívnych príznakov sa preukázal účinok kariprazínu a amisulpridu, prípadne je možná kombinácia s aripiprazolom, mirtazapínom (ev. s ďalšími antidepresívami). Účinná sa zdá byť aj vysokofrekvenčná rTMS ľavého dorzolaterálneho prefrontálneho kortexu.

Pri liečbe kognitívnych príznakov je prínosné vyhnúť sa liekom, ktoré kognitívne symptómy zhoršujú. Uprednostňujú sa antipsychotiká druhej generácie a treba sa vyhýbať liekom s anticholinergnými účinkami (napr. biperidén, antipsychotiká prvej generácie) a benzodiazepínom. Prokognitívny účinok antipsychotík je stále nedostatočne zdokumentovaný, perspektívny je pri podávaní lurazidónu, amisulpridu a parciálnych dopamínových agonistov. 

V rámci stabilizačnej a udržiavacej liečby schizofrénie je nutné myslieť na možnosť rozvoja depresívnej symptomatiky, ktorú je potrebné diagnostikovať a adekvátne liečiť. V prípade výskytu afektívnych ťažkostí je vhodné zmeniť liečbu smerom k antipsychotikám druhej generácie, s výnimkou risperidónu, ktorý sa ukazuje ako menej účinný. Vhodné sú antipsychotiká zo skupiny MARTA alebo podávanie parciálnych dopamínových agonistov. Ak afektivita pretrváva napriek zmene antipsychotickej medikácie, môžeme zvážiť kombináciu s antidepresívami SSRI, ev. lítiom alebo začatie elektrokonvulzívnej liečby.

Neoddeliteľnou súčasťou sekvenčnej liečby schizofrénie je minimalizácia samovražedného správania. Faktom je, že schizofrénia sa spája s vyššou mierou samovražednosti. Predpovedať suicidálne riziko je mimoriadne náročné a vždy je potrebné pýtať sa na samovražedné myšlienky, pretože mnoho chorých ich spontánne neventiluje a neprezradí svojmu okoliu. Na pozore by sme sa mali mať najmä vtedy, ak má pacient v anamnéze suicidálne pokusy, komorbídne užíva psychoaktívne látky, prechádza ťažkým stresujúcim obdobím alebo neužíva antipsychotiká. Antisuicidálny účinok majú preukázateľne klozapín a lítium. Prevenciou suicídia je liečba psychotických symptómov, t. j. spoľahlivé užívanie antipsychotík, a podporné je aj poskytovanie psychosociálnych intervencií, ktoré umožňujú lepšiu kvalitu života s ochorením.

Veľkým a častým problémom v priebehu liečby schizofrénie je komorbídne zneužívanie psychoaktívnych látok a alkoholu. Počty pacientov s tzv. duálnymi diagnózami sa zvyšujú. Užívanie drog je u chorých so schizofréniou vždy spojené s negatívnym vplyvom na psychosociálne fungovanie a výrazne vyšším rizikom relapsu. Ak pacient užíva drogy, nie je to dôvod na vysadenie antipsychotickej liečby, s touto témou je potrebné pracovať a pacienta motivovať k liečbe závislosti. Farmakologické možnosti prídavnej liečby duálnych diagnóz sú obmedzené, pri liečbe závislosti od alkoholu sa spomínajú natrexón a akamprosát, nikotínová substitúcia, cytizín alebo kombinácia s bupropiónom pri liečbe závislosti od nikotínu. Stále sú prioritou hlavne psychosociálne intervencie.

Ako prídavné k farmakoterapii sú v liečbe schizofrénie preukázateľne účinné niektoré psychoterapeutické prístupy (individuálne aj skupinové). Jasný efekt má napríklad kognitívno-behaviorálny tréning (KBT) sociálnych zručností a sociálnej kognície. KBT sa ukázala ako účinná aj pri liečbe depresívnych stavov, negatívnych príznakov a pri liečbe komorbídneho abúzu návykových látok. Kognitívna remediácia (tréning pamäti, pozornosti) a metakognitívny tréning pomáhajú pri liečbe kognitívnych symptómov. Medzi ďalšie účinné terapie, hoci s nižšou silou dôkazov, patria arteterapia, muzikoterapia a dramaterapia. Nevyhnutnou súčasťou liečby by mala byť fyzická aktivita. 

Pacient v stabilizačnej a udržiavacej fáze liečby rozhodne a vždy profituje z multidisciplinárneho prístupu a komplexnej starostlivosti. Všetky intervencie by mali pomôcť zlepšovať kvalitu života a fungovanie v bežnom živote. Mali by byť ponúkané s najväčšou intenzitou, najmä v prvých dvoch rokoch ochorenia.

V Českej republike sú multidisciplinárne tímy sústredené v rôznych Centrách duševného zdravia (CDZ), ktoré poskytujú zdravotné aj psychosociálne služby. V rámci psychosociálnej rehabilitácie a individuálneho prístupu sú pacienti podporovaní vo svojich vytýčených cieľoch, ktoré by mali byť postupne realizovateľné. Multidisciplinárne tímy pracujú formou individualizovaného case-manažmentu. Poskytujú podporu pri realizácii nezávislého bývania a pracovného zapojenia pacientov. Výskum ukazuje, že najlepšou cestou je integrácia jednotlivcov do zamestnania v bežnej spoločnosti, má to väčší efekt ako tréningové alebo podporované zamestnávanie. CDZ niekedy poskytujú asertívne služby vrátane terénnych mobilných tímov, ktoré poskytujú menej spolupracujúcim pacientom podporu v ich domácom prostredí. Aj na Slovensku sa začína budovať s podporou Plánu obnovy a odolnosti komunitná psychiatrická starostlivosť, aktuálne sa pre ňu pripravuje potrebná legislatíva. Multidisciplinárne tímy v súčasnosti pôsobia predovšetkým v psychiatrických stacionároch.

V sekvenčnej liečbe má svoje miesto aj podporná spolupráca s chorými, ktorí sú stabilizovaní a dobre fungujú (peer podpora). Pomáhajú zvládať stigmatizáciu, budovať sebavedomie a podporovať motiváciu k spolupráci pri liečbe a v zapojení do bežného života.

Chorí, ktorí môžu využívať služby multidisciplinárneho tímu a sú liečení LAI druhej generácie, sa lepšie integrujú do bežného života a sú menej často hospitalizovaní.

V prevencii relapsu môžu byť užitočné aj rôzne e-aplikácie – napr. programy na zlepšenie spolupráce pri liečbe (pripomínajú pacientom užívanie liekov alebo návštevu u lekára), programy zamerané na zdravý životný štýl atď. 

Odporúčania pre sekvenčnú liečbu schizofrénie sa môžu v jednotlivých krajinách mierne líšiť, potrebné je rešpektovať odporúčané postupy.