BMI a Liečba Obezity: Indikácie Farmakoterapie a Bariatrie
BMI je pri obezite nielen diagnostickým kritériom, ale aj vstupnou bránou k jednotlivým liečebným stupňom. Hranice 27, 30, 35 a 40 kg/m² sa objavujú v súhrnoch charakteristických vlastností liekov (SPC) aj v odporúčaniach pre metabolickú a bariatrickú chirurgiu. O liečbe však vždy rozhoduje kombinácia BMI, komorbidít a klinického obrazu.
Výpočet BMI a BSA
Výpočet indexu telesnej hmotnosti (BMI) a povrchu tela (BSA) pre klinickú prax
Liečebné Stupne podľa BMI
| BMI (kg/m²) | Základný prístup | Ďalšie možnosti |
|---|---|---|
| 25,0–26,9 | Úprava stravy, pohybová aktivita, behaviorálna liečba | Pri komorbiditách intenzívnejšia režimová intervencia |
| 27,0–29,9 + ≥ 1 komorbidita | Režimová liečba | Zvážiť farmakoterapiu podľa SPC |
| ≥ 30,0 | Režimová liečba | Farmakoterapia; 30–34,9 s metabolickým ochorením aj metabolická chirurgia |
| ≥ 35,0 | Režimová liečba + farmakoterapia | Metabolická a bariatrická chirurgia bez ohľadu na komorbidity (ASMBS/IFSO 2022) |
Komorbiditami súvisiacimi s hmotnosťou sa v SPC rozumejú napr. prediabetes alebo diabetes 2. typu, hypertenzia, dyslipidémia, obštrukčné spánkové apnoe či kardiovaskulárne ochorenie.
Farmakoterapia Obezity
Pre dlhodobú liečbu obezity u dospelých sú v EÚ registrované lieky s indikáciou pri BMI ≥ 30 kg/m² alebo BMI ≥ 27 kg/m² s aspoň jednou komorbiditou súvisiacou s hmotnosťou. Patria sem agonisty GLP-1 receptora (liraglutid 3,0 mg, semaglutid 2,4 mg), duálny agonista GIP/GLP-1 receptorov tirzepatid a kombinácia naltrexón/bupropión. Orlistat má v SPC hranicu BMI ≥ 30 kg/m² alebo ≥ 28 kg/m² s rizikovými faktormi.
Orientačný účinok z registračných štúdií:
- Semaglutid 2,4 mg (STEP 1): priemerný pokles hmotnosti približne 15 % za 68 týždňov oproti 2,4 % pri placebe
- Tirzepatid 5–15 mg (SURMOUNT-1): priemerný pokles približne 15–21 % za 72 týždňov podľa dávky
- Semaglutid 2,4 mg (SELECT): u pacientov s BMI ≥ 27 kg/m² a kardiovaskulárnym ochorením bez diabetu zníženie výskytu závažných kardiovaskulárnych príhod o 20 %
Niektoré SPC obsahujú pravidlo prerušenia liečby pri nedostatočnom poklese hmotnosti (spravidla < 5 %) po stanovenom čase na udržiavacej dávke. Podmienky úhrady zdravotnou poisťovňou sa môžu od registrovanej indikácie líšiť a treba ich overiť v aktuálnom zozname kategorizovaných liekov.
Metabolická a Bariatrická Chirurgia
Spoločné odporúčanie ASMBS a IFSO z roku 2022 nahradilo pôvodné kritériá NIH z roku 1991:
- BMI ≥ 35 kg/m² — chirurgická liečba je odporúčaná bez ohľadu na prítomnosť komorbidít
- BMI 30–34,9 kg/m² s metabolickým ochorením (najmä diabetes 2. typu) — chirurgiu treba zvážiť
- Ázijská populácia — prahové hodnoty sú nižšie, klinicky významná obezita už od BMI ≥ 27,5 kg/m²
Staršie kritérium „BMI ≥ 40 alebo ≥ 35 s komorbiditou“ sa stále objavuje v niektorých národných a úhradových pravidlách, preto je potrebné riadiť sa lokálnymi podmienkami bariatrického centra.
BMI Nie Je Jediné Kritérium
- Pri rozhodovaní sa hodnotí aj obvod pása, prítomnosť komplikácií obezity, funkčný stav a psychosociálne faktory.
- Už pokles hmotnosti o 5–10 % zlepšuje glykémiu, krvný tlak, lipidový profil a steatózu pečene.
- U svalnatých osôb môže BMI adipozitu nadhodnocovať, u seniorov so sarkopéniou naopak podhodnocovať.
- Obezita je chronické ochorenie a po vysadení farmakoterapie sa hmotnosť často postupne vracia.
Často Kladené Otázky
Pacient má BMI 28 kg/m² a hypertenziu — spĺňa indikáciu farmakoterapie? Podľa SPC GLP-1 agonistov a tirzepatidu áno (BMI ≥ 27 kg/m² s komorbiditou), ak režimová liečba samotná nestačí. Liek je vždy doplnkom k redukčnej diéte a zvýšenej pohybovej aktivite.
Rozhoduje o bariatrii aktuálne BMI, alebo najvyššie dosiahnuté? Odporúčania pripúšťajú zohľadnenie najvyššieho dokumentovaného BMI, pretože predoperačný pokles hmotnosti nemá pacienta vylúčiť z indikácie. Konkrétny postup určuje bariatrické centrum.
Je BMI súčasťou výpočtu SCORE2? Nie. SCORE2 zahŕňa vek, pohlavie, fajčenie, systolický tlak a non-HDL cholesterol. Obezita sa pri odhade kardiovaskulárneho rizika zohľadňuje ako modifikátor rizika mimo samotného skóre.
Zdroje
- Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345–1356.
- Wilding JPH, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002.
- Jastreboff AM, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205–216.
- Lincoff AM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med. 2023;389(24):2221–2232.
