Hypokalciémia po Tyreoidektómii a Paratyreoidektómii

Pokles vápnika je najčastejšou metabolickou komplikáciou operácií na krku. Po totálnej tyreoidektómii vzniká najmä v dôsledku prechodného poškodenia prištítnych teliesok, po paratyreoidektómii pre ťažkú hyperparatyreózu môže ísť o syndróm hladných kostí. Pooperačné hodnoty vápnika sa preto interpretujú po korekcii na albumín, ktorý po operácii a infúznej liečbe často klesá.

Vypočítať korigovaný Ca →

Pooperačná Hypoparatyreóza po Tyreoidektómii

Príčinou je devaskularizácia, poranenie alebo neúmyselné odstránenie prištítnych teliesok. Prechodná hypokalciémia je pomerne častá (v literatúre približne u pätiny až tretiny pacientov po totálnej tyreoidektómii), trvalá hypoparatyreóza — pretrvávajúca dlhšie ako 12 mesiacov — je podstatne zriedkavejšia a jej výskyt závisí od rozsahu výkonu a skúseností chirurga.

Rizikové faktory: totálna tyreoidektómia, disekcia centrálnych lymfatických uzlín, Gravesova choroba, retrosternálna struma, reoperácia.

Predikcia: nízka koncentrácia PTH v prvých hodinách po operácii je najlepším prediktorom klinicky významnej hypokalciémie a umožňuje včas začať substitúciu. Presná hraničná hodnota PTH sa medzi pracoviskami líši.

Syndróm Hladných Kostí po Paratyreoidektómii

Po odstránení hyperfunkčného tkaniva prištítnych teliesok náhle klesne PTH, zastaví sa kostná resorpcia, ale novotvorba kosti pokračuje. Kosť tak „vychytáva“ vápnik, fosfát a horčík z krvi.

• Typický obraz: ťažká a prolongovaná hypokalciémia (často definovaná ako korigovaný Ca < 2,1 mmol/l dlhšie ako 4 dni po operácii) spolu s hypofosfatémiou a hypomagneziémiou
• PTH: nie je nízky, môže byť normálny alebo aj zvýšený — tým sa líši od pooperačnej hypoparatyreózy, pri ktorej je fosfát skôr normálny až zvýšený
• Rizikové faktory: vysoká predoperačná alkalická fosfatáza, vysoké PTH, veľký adenóm, rádiologicky zjavné kostné postihnutie (osteitis fibrosa cystica), vyšší vek a najmä paratyreoidektómia pre sekundárnu (renálnu) hyperparatyreózu

Monitorovanie Vápnika po Operácii

Zásady Liečby

Symptomatická alebo ťažká hypokalciémia:

• Kalcium glukonát 10 % 10–20 ml i.v. pomaly za 10 minút, s monitorovaním EKG
• Následne kontinuálna infúzia kalcium glukonátu podľa protokolu pracoviska a opakovaného merania vápnika
• Korekcia hypomagneziémie — bez nej hypokalciémia často nereaguje na liečbu

Mierna hypokalciémia a udržiavacia liečba:

• Perorálny vápnik (uhličitan alebo citrát) v rozdelených dávkach
• Aktívny metabolit vitamínu D (kalcitriol alebo alfakalcidol) pri pooperačnej hypoparatyreóze a pri syndróme hladných kostí, kde môžu byť potrebné vysoké dávky vápnika aj vitamínu D počas týždňov
• Cieľom pri chronickej hypoparatyreóze je nízko-normálny korigovaný vápnik bez príznakov a bez hyperkalciúrie

Často Kladené Otázky

Prečo korigovať vápnik na albumín práve po operácii? Po operácii a infúziách je albumín často znížený. Celkový vápnik potom môže nadhodnocovať závažnosť hypokalciémie. Pri nejasnom obraze je vhodné zmerať ionizovaný vápnik.

Ako rozlíšiť syndróm hladných kostí od pooperačnej hypoparatyreózy? Pri syndróme hladných kostí je prítomná hypofosfatémia a PTH nie je nízky. Pri hypoparatyreóze je PTH nízky alebo nemerateľný a fosfát skôr zvýšený.

Vypočítať korigovaný Ca →

Zdroje

• Orloff LA, et al. American Thyroid Association statement on postoperative hypoparathyroidism: diagnosis, prevention, and management in adults. Thyroid. 2018;28(7):830–841.
• Witteveen JE, et al. Hungry bone syndrome: still a challenge in the post-operative management of primary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature. Eur J Endocrinol. 2013;168(3):R45–R53.
• Cooper MS, Gittoes NJ. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ. 2008;336(7656):1298–1302.