Korigovaný Vápnik pri Hyperkalciémii Malignity a Myelóme
Hyperkalciémia patrí k najčastejším metabolickým komplikáciám nádorových ochorení a u hospitalizovaných pacientov je malignita jej hlavnou príčinou. Onkologickí pacienti majú často nízky albumín, preto celkový vápnik hyperkalciémiu ľahko zamaskuje. Pri mnohopočetnom myelóme môže naopak paraproteín vápnik falošne zvyšovať.
Korekcia vápnika pri hypoalbuminémii
Korekcia výpočtu vápnika pri hypoalbuminémii
Korigovaný vápnik
Mechanizmy Hyperkalciémie Malignity
| Mechanizmus | Približný podiel | Typické nádory |
|---|---|---|
| Humorálna — PTHrP | ~80 % | Skvamocelulárne karcinómy (pľúca, hlava a krk), karcinóm obličky, prsníka, ovária |
| Lokálna osteolýza | ~20 % | Mnohopočetný myelóm, metastázy karcinómu prsníka |
| Nadprodukcia kalcitriolu | < 1 % | Lymfómy |
| Ektopická sekrécia PTH | Veľmi zriedkavo | Rôzne |
Laboratórne je typický supresovaný PTH. Zvýšený PTHrP podporuje humorálny mechanizmus, zvýšený 1,25-(OH)₂ vitamín D mechanizmus sprostredkovaný kalcitriolom.
Prečo Korigovať na Albumín
U pacienta s pokročilým nádorom a albumínom 28 g/l zodpovedá celkový vápnik 2,55 mmol/l korigovanému vápniku 2,79 mmol/l — teda hyperkalciémii. Príznaky ako únava, nauzea, zápcha, polyúria a zmätenosť sa u onkologických pacientov ľahko pripíšu základnému ochoreniu alebo liečbe, preto by korigovaný vápnik mal byť súčasťou bežného laboratórneho hodnotenia.
Mnohopočetný Myelóm — Osobitné Úskalia
- Hyperkalciémia ako kritérium CRAB: podľa kritérií IMWG 2014 ide o sérový vápnik o > 0,25 mmol/l nad hornou hranicou normy alebo > 2,75 mmol/l.
- Pseudohyperkalciémia: niektoré paraproteíny (najmä IgG alebo IgA) viažu vápnik, čím zvyšujú celkový vápnik bez zvýšenia ionizovanej frakcie. Pacient nemá príznaky a liečba hyperkalciémie by bola chybná.
- Hypoalbuminémia pri myelóme vedie k tomu, že Payneov vzorec môže pri súčasnom paraproteíne dávať zavádzajúce výsledky oboma smermi.
Pri myelóme alebo inej paraproteinémii je preto vhodné rozhodovať podľa priamo meraného ionizovaného vápnika.
Liečba Hyperkalciémie Malignity
Odporúčanie Endocrine Society (2023) zdôrazňuje nasledovné kroky:
- Rehydratácia fyziologickým roztokom podľa stavu hydratácie a srdcovej funkcie; kľučkové diuretiká len pri objemovom preťažení.
- Antiresorpčná liečba: intravenózny bisfosfonát (kyselina zoledrónová 4 mg i.v., s úpravou podľa renálnej funkcie) alebo denosumab, ktorý nie je obmedzený renálnou insuficienciou, ale nesie vyššie riziko hypokalciémie.
- Kalcitonín na rýchly, ale krátkodobý pokles vápnika pri ťažkej hyperkalciémii, kým nastúpi účinok antiresorpčnej liečby.
- Glukokortikoidy pri hyperkalciémii sprostredkovanej kalcitriolom (lymfómy).
- Hemodialýza pri ťažkej refraktérnej hyperkalciémii s renálnym zlyhaním.
Rozhodujúca je liečba základného nádorového ochorenia. Hyperkalciémia malignity je spojená so zlou prognózou, najmä pri pokročilých solídnych nádoroch.
Často Kladené Otázky
Myelóm, celkový vápnik 3,0 mmol/l, pacient bez príznakov — liečiť? Najprv zmerať ionizovaný vápnik. Ak je normálny, ide pravdepodobne o pseudohyperkalciémiu spôsobenú väzbou vápnika na paraproteín a liečba hyperkalciémie nie je indikovaná.
Denosumab alebo kyselina zoledrónová? Obe možnosti sú účinné. Denosumab je vhodnou voľbou pri renálnej insuficiencii alebo pri refraktérnej hyperkalciémii po bisfosfonáte. Pri oboch liekoch je potrebné sledovať vápnik, pretože po úprave hyperkalciémie môže nasledovať hypokalciémia.
Zdroje
- Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. 2005;352(4):373–379.
- El-Hajj Fuleihan G, et al. Treatment of hypercalcemia of malignancy in adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(3):507–528.
- Rajkumar SV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538–e548.
