Korigovaný Vápnik na JIS: Obmedzenia u Kriticky Chorých
Hypoalbuminémia a hypokalciémia sú u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti veľmi časté. Práve tu však korekčné vzorce zlyhávajú najčastejšie — väzba vápnika na bielkoviny sa mení s pH, teplotou, hladinou voľných mastných kyselín a podávaním citrátu. Korigovaný vápnik je u kriticky chorých len orientačný a pri rozhodovaní o liečbe má prednosť ionizovaný vápnik.
Korekcia vápnika pri hypoalbuminémii
Korekcia výpočtu vápnika pri hypoalbuminémii
Korigovaný vápnik
Prečo Payneov Vzorec na JIS Nestačí
Vzorec z roku 1973 bol odvodený u pacientov bez akútneho ochorenia. Štúdie u kriticky chorých, napríklad u traumatologických pacientov na JIS, ukázali slabú zhodu medzi korigovaným a ionizovaným vápnikom. Korekčné vzorce u nich často nadhodnocujú vápnikový stav — pacient s „normálnym“ korigovaným vápnikom môže mať nízky ionizovaný vápnik.
Hlavné faktory, ktoré vzorec nezohľadňuje:
- pH: acidóza väzbu vápnika na albumín znižuje (ionizovaný Ca stúpa), alkalóza ju zvyšuje (ionizovaný Ca klesá)
- Citrát z krvných prípravkov a z regionálnej antikoagulácie viaže ionizovaný vápnik
- Voľné mastné kyseliny a heparín zvyšujú väzbu vápnika na albumín
- Fosfát, laktát, bikarbonát tvoria s vápnikom komplexy
- Renálne zlyhanie mení podiel komplexovanej frakcie
Klinické Situácie s Nutnosťou Merať Ionizovaný Vápnik
| Situácia | Dôvod |
|---|---|
| Masívna transfúzia, traumatické krvácanie | Citrát viaže vápnik; hypokalciémia zhoršuje koaguláciu a kontraktilitu myokardu |
| Kontinuálna náhrada funkcie obličiek s citrátom | Riziko akumulácie citrátu a hypokalciémie |
| Sepsa a septický šok | Hypokalciémia je častá, zhoda so vzorcom slabá |
| Akútna pankreatitída | Sekvestrácia vápnika, častá hypoalbuminémia |
| Ťažké acidobázické poruchy | Posun väzby vápnika na albumín |
| Kardiochirurgia, mimotelový obeh | Hemodilúcia, citrát, zmeny pH a teploty |
Masívne Krvácanie a Transfúzie
Európske odporúčanie pre manažment krvácania po traume odporúča sledovať ionizovaný vápnik a udržiavať ho v normálnom rozmedzí počas masívnej transfúzie. Nízky ionizovaný vápnik pri prijatí sa v observačných štúdiách spája s vyššou mortalitou a potrebou transfúzií.
Citrátová Antikoagulácia pri CRRT
Pri regionálnej citrátovej antikoagulácii sa sleduje systémový ionizovaný vápnik aj ionizovaný vápnik za filtrom. Na akumuláciu citrátu (napr. pri zlyhaní pečene alebo ťažkej laktátovej acidóze) upozorňuje pomer celkového a ionizovaného vápnika > 2,5 — celkový vápnik stúpa, zatiaľ čo ionizovaný klesá. Tu je korigovaný vápnik úplne zavádzajúci.
Ako Používať Korigovaný Vápnik na JIS
- Ako rýchly orientačný údaj, ak ionizovaný vápnik nie je okamžite dostupný.
- Na sledovanie trendu u stabilizovaného pacienta s nemeniacim sa albumínom a pH.
- Nikdy ako jediný podklad na rozhodnutie o i.v. substitúcii vápnika — tu treba ionizovaný vápnik z krvných plynov.
Rutinná korekcia mierne zníženého ionizovaného vápnika u asymptomatických kriticky chorých pacientov nemá jednoznačne preukázaný prínos. Substitúcia je indikovaná pri symptomatickej alebo ťažkej hypokalciémii, pri masívnej transfúzii a pri hemodynamickej nestabilite spojenej s hypokalciémiou.
Často Kladené Otázky
Pacient na JIS: celkový Ca 1,95 mmol/l, albumín 22 g/l — je hypokalcemický? Korigovaný vápnik vychádza 2,31 mmol/l, čo pôsobí normálne. U kriticky chorého však tento výsledok hypokalciémiu nevylučuje — rozhodujúci je ionizovaný vápnik z analyzátora krvných plynov.
Ovplyvňuje heparín v striekačke meranie ionizovaného vápnika? Áno, nefrakcionovaný heparín v nadbytku vápnik viaže. Preto sa používajú striekačky s vyváženým (kalciom titrovaným) heparínom a vzorka sa analyzuje bez prístupu vzduchu a čo najskôr.
Zdroje
- Dickerson RN, et al. Accuracy of methods to estimate ionized and corrected serum calcium concentrations in critically ill multiple trauma patients receiving specialized nutrition support. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(3):133–141.
- Baird GS. Ionized calcium. Clin Chim Acta. 2011;412(9–10):696–701.
- Rossaint R, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80.
