Korigovaný Vápnik pri Primárnej Hyperparatyreóze: Diagnostika a Indikácie
Primárna hyperparatyreóza je najčastejšou príčinou hyperkalciémie u ambulantných pacientov a dnes sa väčšinou zachytí náhodne pri biochemickom vyšetrení. Hyperkalciémia býva mierna, takže správna korekcia na albumín rozhoduje o tom, či sa diagnóza vôbec zváži. Hodnota korigovaného vápnika je zároveň jedným z kritérií indikácie operácie.
Korekcia vápnika pri hypoalbuminémii
Korekcia výpočtu vápnika pri hypoalbuminémii
Korigovaný vápnik
Biochemická Diagnóza
Primárnu hyperparatyreózu potvrdzuje zvýšený korigovaný (alebo ionizovaný) vápnik spolu so zvýšeným alebo neprimerane normálnym PTH. Pri hyperkalciémii iného pôvodu je PTH supresovaný.
Doplňujúce vyšetrenia:
- 25-OH vitamín D — deficit môže zvyšovať PTH a maskovať hyperkalciémiu
- Kreatinín a eGFR
- 24-hodinová kalciúria a výpočet pomeru klírensu vápnika a kreatinínu
- Fosfát (často nízko-normálny), alkalická fosfatáza
- DXA vrátane distálneho predlaktia, zobrazenie obličiek (litiáza, nefrokalcinóza) a stavcov
Odlíšenie Familiárnej Hypokalciurickej Hyperkalciémie
Familiárna hypokalciurická hyperkalciémia (FHH) je benígne dedičné ochorenie s miernou hyperkalciémiou a normálnym či mierne zvýšeným PTH. Operácia nie je indikovaná a nie je účinná.
| Parameter | Primárna hyperparatyreóza | FHH |
|---|---|---|
| Pomer klírensu Ca/kreatinínu | Spravidla > 0,02 | Spravidla < 0,01 |
| Rodinná anamnéza hyperkalciémie | Zriedkavo | Častá |
| Priebeh | Možná progresia, komplikácie | Stabilný, bez komplikácií |
Pri hodnotách medzi 0,01 a 0,02 alebo pri podozrivej rodinnej anamnéze je vhodné genetické vyšetrenie (najmä gén CASR).
Normokalcemická Primárna Hyperparatyreóza
Pri tejto forme je PTH opakovane zvýšený, korigovaný aj ionizovaný vápnik sú však normálne. Diagnóza sa stanovuje až po vylúčení sekundárnych príčin zvýšeného PTH: deficitu vitamínu D, zníženej funkcie obličiek, malabsorpcie, liečby tiazidmi, lítiom alebo antiresorpčnými liekmi. Práve tu je dôležité nespoliehať sa len na celkový vápnik — pri hypoalbuminémii by mohla byť hyperkalciémia prehliadnutá.
Indikácie Paratyreoidektómie (5. Medzinárodný Workshop, 2022)
Operácia je liečbou voľby u všetkých symptomatických pacientov. U asymptomatických pacientov je indikovaná pri splnení aspoň jedného z kritérií:
| Oblasť | Kritérium |
|---|---|
| Vápnik | Korigovaný vápnik > 0,25 mmol/l (1 mg/dl) nad hornou hranicou normy |
| Skelet | T-skóre ≤ −2,5 (bedrový kĺb, driekova chrbtica alebo distálny rádius) alebo zlomenina stavca |
| Obličky | eGFR alebo klírens kreatinínu < 60 ml/min; kalciúria > 250 mg/deň u žien a > 300 mg/deň u mužov; nefrolitiáza alebo nefrokalcinóza |
| Vek | < 50 rokov |
Pacienti, ktorí kritériá nespĺňajú alebo operáciu odmietajú, môžu byť sledovaní. Súčasťou sledovania je pravidelná kontrola korigovaného vápnika, renálnej funkcie a hustoty kostí. Pri kontraindikácii operácie možno hyperkalciémiu kontrolovať kalcimimetikom cinakalcetom.
Často Kladené Otázky
Celkový vápnik 2,55 mmol/l, albumín 32 g/l a PTH v hornom pásme normy — ide o hyperparatyreózu? Korigovaný vápnik je 2,71 mmol/l, teda hyperkalciémia pri neprimerane normálnom PTH. Takýto nález je typický pre primárnu hyperparatyreózu a vyžaduje ďalšie vyšetrenie vrátane kalciúrie.
Stačí na sledovanie celkový vápnik? Pri normálnom a stabilnom albumíne áno. Pri kolísaní albumínu alebo pri hraničných hodnotách je vhodné hodnotiť korigovaný, prípadne ionizovaný vápnik.
Zdroje
- Bilezikian JP, et al. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res. 2022;37(11):2293–2314.
- Marcocci C, Cetani F. Clinical practice. Primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 2011;365(25):2389–2397.
- Minisola S, et al. The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ. 2015;350:h2723.
