Kortikosteroidy pri Alkoholickej Hepatitíde: Indikácie a Kontraindikácie
Kortikosteroidy sú jedinou farmakologickou liečbou závažnej alkoholickej hepatitídy s dokázaným vplyvom na krátkodobé prežívanie. Ich prínos je však obmedzený na správne vybraných pacientov, preto rozhodnutie stojí na hodnotení závažnosti (Maddrey DF, prípadne MELD či GAHS), vylúčení kontraindikácií a včasnom posúdení odpovede Lille skóre.
Maddrey skóre alkoholovej hepatitídy
Maddrey Discriminant Function, Glasgow Alcoholic Hepatitis Score a Lille model — prognóza a liečba alkoholovej hepatitídy
Maddrey's Discriminant Function
Glasgow Alcoholic Hepatitis Score
Kto je kandidátom liečby
Maddrey DF = 4,6 × (PT pacienta − kontrolný PT [s]) + bilirubín [mg/dl]
- Maddrey DF ≥ 32 – závažná alkoholická hepatitída, pri ktorej sa kortikosteroidy zvažujú
- MELD > 20 – alternatívne kritérium závažnosti používané v odporúčaniach EASL a AASLD
- GAHS ≥ 9 – identifikuje pacientov s horšou prognózou, u ktorých môže byť prínos kortikosteroidov väčší
Pri Maddrey DF < 32 je krátkodobá prognóza dobrá a kortikosteroidy sa nepodávajú. Diagnózu treba opierať o typický klinický obraz (ikterus do 8 týždňov od ťažkého pitia, AST > ALT, bilirubín > 3 mg/dl) a pri pochybnostiach o biopsiu pečene.
Kontraindikácie a opatrnosť
- Nekontrolovaná infekcia – pred liečbou aktívne pátrať (hemokultúry, moč, ascites, RTG hrudníka); po zvládnutí infekcie antibiotikami možno kortikosteroidy začať
- Aktívne krvácanie do GIT – liečbu odložiť do stabilizácie
- Akútne poškodenie obličiek alebo hepatorenálny syndróm – vysoké riziko, obmedzený prínos
- Akútna pankreatitída, nekontrolovaný diabetes, aktívna tuberkulóza
- Chronická hepatitída B – riziko reaktivácie, zvážiť profylaxiu
Dôkazy: STOPAH a metaanalýzy
Štúdia STOPAH (1 103 pacientov) porovnávala prednizolón a pentoxifylín s placebom. Prednizolón znížil 28-dňovú mortalitu len hranične (14 % vs. 18 %, rozdiel nedosiahol štatistickú významnosť) a nepreukázal prínos pre prežívanie po 90 dňoch ani po 1 roku. Pentoxifylín nemal účinok. Individuálna metaanalýza (Louvet 2018) potvrdila, že kortikosteroidy znižujú riziko úmrtia do 28 dní, nie však do 6 mesiacov. Dlhodobú prognózu určuje najmä abstinencia.
Dávkovanie a sledovanie
- Prednizolón 40 mg denne perorálne počas 28 dní, následne vysadenie alebo krátke znižovanie dávky
- Deň 7: Lille skóre – pri hodnote ≥ 0,45 ide o non-respondéra a kortikosteroidy sa vysadzujú
- Počas liečby denne sledovať známky infekcie, glykémiu a funkciu obličiek
- Súbežne zabezpečiť výživu, abstinenciu, suplementáciu tiamínu a liečbu syndrómu z odňatia alkoholu
Modelový príklad
Muž, 48 rokov, ikterus po dlhodobom ťažkom pití. PT 24 s (kontrola 12 s), bilirubín 250 µmol/l (14,6 mg/dl).
Maddrey DF = 4,6 × (24 − 12) + 14,6 = 69,8 → závažná alkoholická hepatitída. Po vylúčení infekcie a krvácania možno začať prednizolón 40 mg/deň a na 7. deň vypočítať Lille skóre.
Často Kladené Otázky
Je prednizolón vhodný pri MDF ≥ 32 a súčasnej infekcii? Nie ihneď. Infekcia sa najprv lieči antibiotikami; po jej kontrole možno kortikosteroidy začať. Neliečená infekcia výrazne zhoršuje prognózu.
Možno použiť namiesto prednizolónu metylprednizolón? Pri nemožnosti perorálneho podania sa používa ekvivalentná dávka metylprednizolónu intravenózne (32 mg denne).
Zdroje
- Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015;372(17):1619–1628.
- Louvet A, et al. Corticosteroids reduce risk of death within 28 days for patients with severe alcoholic hepatitis, compared with pentoxifylline or placebo — a meta-analysis of individual data from controlled trials. Gastroenterology. 2018;155(2):458–468.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181.
- Maddrey WC, et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 1978;75(2):193–199.
