NYHA trieda a liečba HFrEF: ESC 2021 a aktualizácia 2023
Pri srdcovom zlyhaní so zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF, EF ≤ 40 %) je NYHA trieda jedným z hlavných kritérií, ktoré rozhodujú o eskalácii liečby. Odporúčania ESC 2021 a ich fokusovaná aktualizácia z roku 2023 stanovujú základnú liečbu pre všetkých symptomatických pacientov a ďalšie kroky pri pretrvávajúcich príznakoch.
NYHA
Funkčná klasifikácia New York Heart Association
Klasifikácia srdcového zlyhávania NYHA
Pacienti so srdcovou chorobou, ale bez obmedzenia fyzickej aktivity. Bežná fyzická aktivita nespôsobuje palpitácie, dýchavicu alebo únavu.
Pacienti so srdcovou chorobou a ľahkým obmedzením fyzickej aktivity. Bez príznakov v pokoji. Bežná fyzická aktivita spôsobuje palpitácie, dýchavicu alebo únavu.
Pacienti so srdcovou chorobou so značným obmedzením fyzickej aktivity. Ľahká fyzická aktivita vyvolá palpitácie, dýchavicu alebo únavu.
Pacienti so srdcovou chorobou s neschopnosťou robiť akúkoľvek fyzickú činnosť bez ťažkostí. Symptómy srdcového zlyhávania sú zjavné už v pokoji alebo pri minimálnej aktivite (osobná hygiena), ktorá ťažkosti stupňuje.
Základná liečba pre NYHA II–IV
U všetkých pacientov s HFrEF a NYHA II–IV sa odporúčajú (trieda I) štyri skupiny liekov na zníženie mortality a hospitalizácií:
- ACE inhibítor alebo ARNI (sakubitril/valsartan; ARNI namiesto ACE inhibítora pri pretrvávajúcich príznakoch, možno ho zvážiť aj ako prvú voľbu)
- Betablokátor (bisoprolol, karvedilol, metoprolol sukcinát, nebivolol)
- Antagonista mineralokortikoidových receptorov (spironolaktón, eplerenón)
- SGLT2 inhibítor (dapagliflozín, empagliflozín)
Diuretiká sa pridávajú podľa kongescie na zmiernenie príznakov. Cieľom je nasadiť všetky štyri piliere čo najskôr a titrovať ich na cieľové alebo maximálne tolerované dávky.
Eskalácia pri pretrvávajúcej NYHA II–IV
| Situácia | Možnosť |
|---|---|
| Sínusový rytmus, srdcová frekvencia ≥ 70/min | ivabradín |
| Nedávne zhoršenie SZ napriek liečbe | vericiguát |
| Afroameričania, intolerancia ACEi/ARNI | hydralazín + izosorbiddinitrát |
| Pretrvávajúce príznaky v sínusovom rytme | digoxín (zváženie) |
| Deficit železa | intravenózne železo |
Prístrojová liečba podľa NYHA
- ICD v primárnej prevencii – symptomatické SZ (NYHA II–III) s EF ≤ 35 % napriek aspoň 3 mesiacom optimálnej liečby, pri očakávanom prežívaní > 1 rok v dobrom funkčnom stave. Pri NYHA IV sa ICD spravidla neodporúča, pokiaľ pacient nie je kandidátom na CRT, mechanickú podporu alebo transplantáciu.
- CRT – symptomatické SZ v sínusovom rytme, EF ≤ 35 %, QRS ≥ 150 ms s morfológiou LBBB (trieda I); pri kratšom QRS alebo inej morfológii slabšie odporúčania.
- Transkatétrová liečba sekundárnej mitrálnej regurgitácie – u vybraných symptomatických pacientov napriek optimálnej liečbe.
- Mechanická podpora a transplantácia – pokročilé SZ s NYHA IIIb–IV.
Čo priniesla aktualizácia ESC 2023
- Intenzívna stratégia – rýchle nasadenie a titrácia liečby pred prepustením a počas častých kontrol v prvých 6 týždňoch po hospitalizácii (na základe štúdie STRONG-HF) na zníženie rehospitalizácie a mortality
- Intravenózne železo (karboxymaltóza alebo derizomaltóza) u symptomatických pacientov s HFrEF/HFmrEF a deficitom železa – trieda I na zmiernenie príznakov a zlepšenie kvality života, trieda IIa na zníženie hospitalizácií
- SGLT2 inhibítory – trieda I aj pri HFmrEF a HFpEF
- Finerenón – u pacientov s diabetom 2. typu a chronickým ochorením obličiek na zníženie rizika hospitalizácie pre SZ
Často Kladené Otázky
Treba pri zlepšení na NYHA I liečbu redukovať? Nie. Zlepšenie NYHA triedy je známkou účinnosti liečby, nie dôvodom na jej ukončenie. Vysadenie liečby môže viesť k relapsu dysfunkcie ľavej komory.
Platia štyri piliere aj pre NYHA I? Asymptomatickí pacienti s EF ≤ 40 % (napr. po infarkte) majú odporúčaný ACE inhibítor a betablokátor. Štúdie so SGLT2 inhibítormi a MRA zaraďovali prevažne pacientov NYHA II–IV.
Zdroje
- McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
- McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639.
- Mebazaa A, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised trial. Lancet. 2022;400(10367):1938–1952.
