PESI a Dĺžka Antikoagulačnej Liečby po Pľúcnej Embólii
PESI určuje akútne riziko PE, ale priamo neriadi dĺžku antikoagulácie. Tá závisí od prítomnosti provokujúcich faktorov, rizika rekurencie a rizika krvácania — odlišných od akútnej prognózy hodnotenej pomocou PESI.
PESI (Index závažnosti pľúcnej embólie)
Predpovedá 30-dňovú mortalitu pacientov s pľúcnou embóliou
Demografické charakteristiky
Komorbidity
Klinické nálezy
Dĺžka Antikoagulácie podľa Provokujúceho Faktora
| Typ PE | Odporúčaná dĺžka |
|---|---|
| Provokovaná väčším reverzibilným faktorom (operácia, trauma) | 3 mesiace |
| Provokovaná menším reverzibilným faktorom (let, antikoncepcia) | Minimum 3 mesiace — zváženie predĺženia |
| Neprovokovaná (bez identifikovaného faktora) | Minimum 3 mesiace — zváženie predĺženia |
| Rekurentná PE/HŽT | Dlhodobá antikoagulácia |
| Spojená s aktívnou malignitou | Dlhodobá (do remisie) |
| Antifosfolipidový syndróm | Dlhodobá warfarínom (INR 2–3) |
Hodnotenie Rizika Rekurencie pri Neprovokovanej PE
Po neprovokovanej PE je riziko rekurencie po vysadení 3-mesačnej antikoagulácie ~10 % za 1 rok a ~30 % za 5 rokov. Faktory zvyšujúce riziko rekurencie:
- Mužské pohlavie (vyššie riziko rekurencie ako u žien)
- Zvýšené D-dimery po vysadení antikoagulácie
- Reziduálna dysfunkcia PK
- Trombofília (APS, deficit proteínu C/S alebo antitrombínu)
Výber DOAC pre Dlhodobú Antikoaguláciu
| DOAC | Schéma po iniciálnej fáze | Osobitosti |
|---|---|---|
| Apixabán | 5 mg × 2/deň; po 6 mesiacoch 2,5 mg × 2/deň | Kritériá redukcie dávky pri FP sa pri VTE neuplatňujú |
| Rivaroxabán | 20 mg × 1/deň s jedlom; po 6 mesiacoch 10 mg | 20 mg aj po 6 mesiacoch pri vysokom riziku rekurencie |
| Edoxabán | 60 mg × 1/deň (30 mg pri CrCl 15–50, hm. ≤ 60 kg alebo inhibítoroch P-gp) | Vyžaduje iniciálny parenterálny heparín |
| Dabigatrán | 150 mg × 2/deň (110 mg pri ≥ 80 rokoch alebo verapamile) | Vyžaduje iniciálny parenterálny heparín |
Hodnotenie Rizika Krvácania
Pred dlhodobou antikoaguláciou — hodnotenie pomocou VTE-BLEED alebo HAS-BLED:
Vysoké riziko krvácania:
- Anamnéza závažného krvácania bez liečiteľnej príčiny
- Aktívny žalúdočný vred
- Trombocytopénia < 100 × 10⁹/L
- eGFR < 30 mL/min
- Nekontrolovaná hypertenzia (TK > 180/110 mmHg)
Vysadenie Antikoagulácie
Pri rozhodnutí o vysadení po 3–6 mesiacoch (najmä pri neprovokovanej PE):
- D-dimery 1 mesiac bez antikoagulácie: ak negatívne — nízke riziko rekurencie
- Echokardiografia na vylúčenie chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie (CTEPH) pri pretrvávajúcej dušnosti
DOAC nevyžadujú postupné vysadenie — vysadia sa priamo.
Často Kladené Otázky
PESI trieda I — kratšia antikoagulácia? Nie — PESI odráža akútne riziko, nie riziko rekurencie. Pacient PESI I s neprovokovanou PE vyžaduje plný kurz antikoagulácie podľa typu PE.
Je potrebné vyšetrenie na trombofiliu po PE? U mladého pacienta (< 50 rokov) s neprovokovanou PE alebo rodinnou anamnézou — áno. Pri provokovanej PE alebo pri už rozhodnutej dlhodobej antikoagulácii — zriedka mení rozhodnutie.
DOAC alebo warfarín pre dlhodobú antikoaguláciu po PE? DOAC sú preferované pred warfarínom — porovnateľná účinnosť s nižším rizikom krvácania a bez nutnosti monitorovania INR. Warfarín zostáva voľbou pre APS a závažnú renálnu insuficienciu.
Zdroje
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest. 2016;149(2):315–352.
