PESI u Onkologických Pacientov s Pľúcnou Embóliou
Nádorové ochorenie patrí k najsilnejším rizikovým faktorom venózneho tromboembolizmu aj k najsilnejším prediktorom mortality po pľúcnej embólii (PE). V PESI sa to odráža pridaním 30 bodov za malignitu, takže onkologický pacient sa len zriedka dostane do nízkeho rizika.
PESI (Index závažnosti pľúcnej embólie)
Predpovedá 30-dňovú mortalitu pacientov s pľúcnou embóliou
Demografické charakteristiky
Komorbidity
Klinické nálezy
Prečo Onkologickí Pacienti Končia vo Vyšších Triedach
Malignita (+30) spolu s vekom znamená, že už samotný základ skóre je vysoký:
| Pacient s malignitou, bez ďalších nálezov | Body PESI | Trieda |
|---|---|---|
| Žena, 35 rokov | 65 | I |
| Žena, 52 rokov | 82 | II |
| Muž, 60 rokov | 100 | III |
| Muž, 70 rokov | 110 | IV |
K tomu sa často pridávajú nálezy súvisiace s nádorom alebo liečbou: tachykardia pri anémii či infekcii (+20), hypoxémia (+20), hypotenzia pri dehydratácii (+30). V zjednodušenom sPESI má každý pacient s nádorom aspoň 1 bod, a teda nie je v nízkom riziku.
Stratifikácia Rizika podľa ESC 2019
- Vysoké riziko – hemodynamická nestabilita; PESI sa nepočíta, indikovaná je reperfúzia (s individuálnym zvážením rizika krvácania pri nádore, metastázach v CNS či trombocytopénii).
- Stredné riziko (PESI III–V alebo sPESI ≥ 1) – ďalej sa hodnotí dysfunkcia pravej komory (echokardiografia alebo CT) a srdcový troponín: pozitivita oboch = stredne vysoké riziko, jedného alebo žiadneho = stredne nízke riziko.
- Nízke riziko (PESI I–II) – u mladších onkologických pacientov je možné, ambulantná liečba však vyžaduje dôkladné posúdenie rizika krvácania a stability základného ochorenia.
Antikoagulácia pri PE Spojenej s Nádorom
| Možnosť | Kľúčové údaje |
|---|---|
| Nízkomolekulový heparín (LMWH) | Dlhoročný štandard počas prvých 6 mesiacov |
| Edoxabán | Hokusai VTE Cancer: non-inferiórny voči dalteparínu, viac GI krvácaní |
| Rivaroxabán | SELECT-D: menej rekurencií VTE, viac klinicky relevantných krvácaní |
| Apixabán | Caravaggio: non-inferiórny voči dalteparínu bez nárastu závažného krvácania |
ESC 2019 odporúča zvážiť edoxabán alebo rivaroxabán ako alternatívu k LMWH s výnimkou pacientov s nádorom gastrointestinálneho traktu, u ktorých je riziko krvácania vyššie. Novšie kardioonkologické odporúčania ESC 2022 zaraďujú medzi možnosti aj apixabán. Po prvých 6 mesiacoch sa má zvážiť predĺžená antikoagulácia, kým je nádor aktívny.
Náhodne Zistená Pľúcna Embólia
U onkologických pacientov sa PE často zistí náhodne na stagingovom CT. Podľa ESC 2019 sa má náhodne zistená segmentálna alebo proximálnejšia PE liečiť rovnako ako symptomatická. Pri subsegmentálnej izolovanej PE je rozhodnutie individuálne.
Často Kladené Otázky
Má PESI u onkologického pacienta nízku výpovednú hodnotu? Nie, PESI zostáva validným prognostickým nástrojom, len odráža vyššiu východiskovú mortalitu onkologických pacientov. Vysoké skóre čiastočne zahŕňa riziko úmrtia na samotné nádorové ochorenie.
Je možná ambulantná liečba PE u pacienta s nádorom? U vybraných pacientov s PESI I–II, stabilným onkologickým ochorením, nízkym rizikom krvácania a zabezpečeným sledovaním áno. Rozhodnutie je vždy individuálne a vhodná je spolupráca s onkológom.
Zdroje
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Raskob GE, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615–624.
- Agnelli G, et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med. 2020;382(17):1599–1607.
- Lyon AR, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J. 2022;43(41):4229–4361.
