Stredné Riziko Pľúcnej Embólie: PESI, Troponín a Bova Skóre
Hemodynamicky stabilní pacienti s PESI III–V alebo sPESI ≥ 1 tvoria heterogénnu skupinu. Niektorí majú priaznivú prognózu, iní sú ohrození hemodynamickou dekompenzáciou v prvých dňoch. Odporúčania ESC 2019 ich preto ďalej delia podľa stavu pravej komory a hodnoty srdcového troponínu.
PESI (Index závažnosti pľúcnej embólie)
Predpovedá 30-dňovú mortalitu pacientov s pľúcnou embóliou
Demografické charakteristiky
Komorbidity
Klinické nálezy
Dysfunkcia Pravej Komory
CT pľúcna angiografia (CTPA):
- Pomer priemeru pravej a ľavej komory (PK/ĽK) ≥ 1,0 v transverzálnej rovine
Transtorakálna echokardiografia:
- Dilatácia pravej komory (PK/ĽK > 1,0)
- Znížená systolická funkcia PK, napr. TAPSE < 16 mm
- Paradoxný pohyb medzikomorového septa, znak 60/60, McConnellov znak
- Tromby v pravom srdci
Stredne Vysoké vs. Stredne Nízke Riziko (ESC 2019)
| Kategória | PESI III–V / sPESI ≥ 1 | Dysfunkcia PK (echo/CT) | Zvýšený troponín | Postup |
|---|---|---|---|---|
| Stredne vysoké | áno | áno | áno | Monitorovanie, parenterálna antikoagulácia, pripravenosť na záchrannú reperfúziu |
| Stredne nízke | áno | jedno alebo žiadne pozitívne | jedno alebo žiadne pozitívne | Hospitalizácia, antikoagulácia (preferované DOAC) |
Do stredne nízkeho rizika patrí aj pacient s PESI I–II, u ktorého sa napriek tomu zistí dysfunkcia PK alebo zvýšený troponín. Natriuretické peptidy (napr. NT-proBNP ≥ 600 pg/ml) podľa ESC poskytujú doplnkovú prognostickú informáciu, ale do definície stredne vysokého rizika nevstupujú.
Bova Skóre
Bova skóre bolo vyvinuté na predikciu 30-dňových komplikácií súvisiacich s PE (úmrtie na PE, hemodynamický kolaps, rekurencia) u normotenzných pacientov.
| Parameter | Body |
|---|---|
| Systolický TK 90–100 mmHg | 2 |
| Zvýšený srdcový troponín | 2 |
| Dysfunkcia pravej komory (echo/CT) | 2 |
| Srdcová frekvencia ≥ 110/min | 1 |
Štádium I: 0–2 body · Štádium II: 3–4 body · Štádium III: > 4 body (najvyššie riziko komplikácií)
Bova skóre upresňuje prognózu, v algoritme ESC 2019 však nie je povinnou súčasťou.
Praktický Príklad
Muž, 64 rokov, SF 112/min, TK 96/60 mmHg, SpO₂ 93 %, bez komorbidít:
- PESI = 64 + 10 (muž) + 20 (SF ≥ 110) + 30 (TK < 100) = 124 → trieda IV
- CTPA: PK/ĽK 1,2; hs-troponín zvýšený → stredne vysoké riziko
- Bova = 2 (TK 90–100) + 2 (troponín) + 2 (dysfunkcia PK) + 1 (SF ≥ 110) = 7 → štádium III
Indikované je monitorovanie na JIS alebo intermediárnom lôžku, antikoagulácia nefrakcionovaným alebo nízkomolekulovým heparínom a pripravenosť na záchrannú trombolýzu pri zhoršení.
Často Kladené Otázky
Treba u každého pacienta s PESI III–V vyšetriť troponín aj pravú komoru? Áno, ESC 2019 odporúča pri strednom klinickom riziku hodnotiť pravú komoru a troponín, aby bolo možné odlíšiť stredne vysoké a stredne nízke riziko.
Je u stredne vysokého rizika indikovaná primárna trombolýza? Rutinne nie. V štúdii PEITHO tenekteplaza znížila hemodynamickú dekompenzáciu, ale za cenu výrazného nárastu závažného krvácania vrátane cievnych mozgových príhod. Trombolýza je určená pre pacientov, ktorí sa hemodynamicky zhoršia.
Stačí na posúdenie pravej komory CTPA? Pomer PK/ĽK ≥ 1,0 na CTPA je uznávaným znakom dysfunkcie PK. Echokardiografia prináša ďalšie funkčné informácie a je vhodná pri nejasnom náleze alebo zhoršovaní stavu.
Zdroje
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Bova C, et al. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J. 2014;44(3):694–703.
- Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–1411.
