Trombolýza a Reperfúzia pri Pľúcnej Embólii: Úloha PESI
Reperfúzna liečba je pri pľúcnej embólii (PE) vyhradená predovšetkým pacientom s vysokým rizikom, teda s hemodynamickou nestabilitou. PESI sa u týchto pacientov nepočíta, ale u stabilných pacientov pomáha identifikovať tých, ktorí si vyžadujú monitorovanie a pripravenosť na záchrannú reperfúziu.
PESI (Index závažnosti pľúcnej embólie)
Predpovedá 30-dňovú mortalitu pacientov s pľúcnou embóliou
Demografické charakteristiky
Komorbidity
Klinické nálezy
Kto Je Pacient s Vysokým Rizikom
Podľa ESC 2019 ide o hemodynamickú nestabilitu v jednej z troch foriem:
- Zástava obehu vyžadujúca kardiopulmonálnu resuscitáciu
- Obštrukčný šok – systolický TK < 90 mmHg alebo potreba vazopresorov na udržanie TK ≥ 90 mmHg napriek adekvátnemu plneniu, spolu so známkami hypoperfúzie orgánov
- Perzistujúca hypotenzia – systolický TK < 90 mmHg alebo pokles o ≥ 40 mmHg trvajúci > 15 minút, ktorý nie je spôsobený inou príčinou (arytmia, hypovolémia, sepsa)
U týchto pacientov je riziko vysoké z definície a výpočet PESI nemení postup.
Možnosti Reperfúzie
| Metóda | Kedy |
|---|---|
| Systémová trombolýza | Metóda voľby pri vysokom riziku (odporúčanie triedy I) |
| Chirurgická embolektómia | Pri kontraindikácii alebo zlyhaní trombolýzy |
| Perkutánna katétrová liečba | Alternatíva pri kontraindikácii alebo zlyhaní trombolýzy |
| ECMO | Zvážiť pri obehovom kolapse alebo refraktérnej zástave, v kombinácii s ďalšou liečbou |
Režimy trombolýzy podľa ESC 2019:
- Alteplaza 100 mg i.v. počas 2 hodín
- Zrýchlený režim alteplazy 0,6 mg/kg počas 15 minút (maximálne 50 mg)
- Alternatívne streptokináza alebo urokináza
Počas podávania alteplazy je možné pokračovať v infúzii nefrakcionovaného heparínu. Najväčší prínos má trombolýza do 48 hodín od začiatku symptómov, prínos bol však opísaný až do 6–14 dní.
Záchranná Reperfúzia pri Strednom Riziku
Pacienti s PESI III–V, dysfunkciou pravej komory a zvýšeným troponínom (stredne vysoké riziko) nemajú dostávať rutinnú primárnu trombolýzu. V štúdii PEITHO tenekteplaza znížila výskyt úmrtia alebo hemodynamickej dekompenzácie (2,6 % vs. 5,6 %), zároveň však výrazne zvýšila závažné krvácanie a cievne mozgové príhody. ESC 2019 preto odporúča:
- monitorovanie počas prvých hodín až dní,
- záchrannú trombolýzu pri hemodynamickom zhoršení,
- chirurgickú embolektómiu alebo katétrovú liečbu ako alternatívu pri vysokom riziku krvácania.
Pri nízkom a stredne nízkom riziku sa rutinná primárna trombolýza neodporúča.
Kontraindikácie Trombolýzy
Absolútne (výber): anamnéza hemoragickej CMP alebo CMP neznámej etiológie, ischemická CMP v posledných 6 mesiacoch, nádor CNS, závažná trauma, operácia alebo poranenie hlavy v posledných 3 týždňoch, krvácavá diatéza, aktívne krvácanie.
Relatívne (výber): TIA v posledných 6 mesiacoch, perorálna antikoagulácia, gravidita alebo prvý týždeň po pôrode, nekompresibilné punkcie, traumatická resuscitácia, refraktérna hypertenzia (systolický TK > 180 mmHg), pokročilé ochorenie pečene, infekčná endokarditída, aktívny peptický vred.
Často Kladené Otázky
Mení vysoké PESI (trieda V) indikáciu na trombolýzu u stabilného pacienta? Nie. Indikáciu na primárnu reperfúziu určuje hemodynamická nestabilita, nie výška PESI. Vysoké PESI však upozorňuje na potrebu dôkladného posúdenia pravej komory a troponínu a na intenzívnejšie monitorovanie.
Ktoré antikoagulanciá použiť pri pacientovi, ktorý môže potrebovať reperfúziu? Pri vysokom a stredne vysokom riziku sa v úvode preferuje nefrakcionovaný heparín, ktorý má krátky polčas a je možné ho rýchlo prerušiť. Po stabilizácii je možné prejsť na perorálnu antikoaguláciu.
Zdroje
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–1411.
