QTc pri Antipsychotikách a Antidepresívach: Monitorovanie EKG
Psychofarmaká patria k najčastejším liekom, ktoré v bežnej praxi predlžujú QT interval. Riziko torsades de pointes (TdP) je pri väčšine z nich nízke, stúpa však pri vyšších dávkach, kombinácii viacerých QT-predlžujúcich liekov a pri prítomnosti ďalších rizikových faktorov. Výpočet QTc pred liečbou a počas nej pomáha tieto situácie včas zachytiť.
Korigovaný QT interval (QTc)
Korekcia QT intervalu podľa srdcovej frekvencie — Bazettov, Fridericiaov a Framinghamov vzorec
QTc
Ktoré Psychofarmaká Predlžujú QT Interval
| Skupina | Liečivá s vyšším rizikom | Liečivá s nižším rizikom (orientačne) |
|---|---|---|
| Antipsychotiká | Haloperidol (najmä i.v.), ziprasidón, sertindol | Aripiprazol |
| Antidepresíva SSRI | Citalopram, escitalopram (dávkovo závislé) | Sertralín |
| Tricyklické antidepresíva | Amitriptylín, klomipramín (najmä pri predávkovaní) | — |
| Liečba závislosti | Metadón (dávkovo závislé) | — |
Zaradenie konkrétneho lieku podľa miery rizika je vhodné overiť v aktuálnej databáze CredibleMeds a v súhrne charakteristických vlastností lieku (SPC).
Dávkové Obmedzenia Citalopramu a Escitalopramu
Na základe dávkovo závislého predĺženia QT boli v roku 2011 upravené SPC oboch liečiv:
- Citalopram: maximálna denná dávka 40 mg, u pacientov nad 65 rokov 20 mg
- Escitalopram: maximálna denná dávka 20 mg, u pacientov nad 65 rokov 10 mg
- Oba lieky sú kontraindikované pri známom predĺžení QT alebo vrodenom syndróme dlhého QT a pri súbežnom podávaní s inými liekmi predlžujúcimi QT
Kedy Urobiť EKG a Vypočítať QTc
- Pred začatím liečby u pacientov s rizikovými faktormi: srdcové ochorenie, synkopa v anamnéze, rodinná anamnéza náhlej smrti, elektrolytová porucha, vyšší vek, ženské pohlavie
- Po dosiahnutí rovnovážneho stavu alebo po zvýšení dávky rizikového lieku
- Pri pridaní ďalšieho lieku predlžujúceho QT alebo inhibítora jeho metabolizmu (napr. CYP3A4, CYP2D6)
- Pri parenterálnom podávaní haloperidolu, najmä vo vyšších dávkach, je vhodné EKG monitorovanie
Príklad: QT 460 ms pri srdcovej frekvencii 75/min (RR 0,8 s) zodpovedá QTc podľa Bazetta 514 ms a podľa Fridericie 496 ms. Rozdiel medzi vzorcami je pri frekvencii nad 60/min klinicky významný, preto je vhodné uvádzať, ktorý vzorec bol použitý.
Ako Postupovať pri Predĺženom QTc
Za predĺžený QTc sa podľa odporúčaní AHA/ACCF/HRS (2009) považuje hodnota ≥ 450 ms u mužov a ≥ 460 ms u žien. Varovnými signálmi sú QTc > 500 ms alebo nárast QTc o viac ako 60 ms oproti východiskovej hodnote.
- Overiť meranie manuálne (koniec vlny T, vlny U)
- Skontrolovať a korigovať draslík a horčík
- Prehodnotiť celkovú medikáciu vrátane interakcií
- Zvážiť zníženie dávky alebo zmenu na liečivo s nižším rizikom v spolupráci s psychiatrom
- Pri synkope, palpitáciách alebo QTc > 500 ms konzultovať kardiológa
Často Kladené Otázky
Musí mať každý pacient na antidepresívach EKG? Nie. Rutinné EKG u mladých pacientov bez rizikových faktorov užívajúcich bežné dávky SSRI sa spravidla nevyžaduje. EKG je indikované pri rizikových faktoroch, vyšších dávkach, polyfarmácii alebo pri liekoch s vyšším rizikom.
Ktorý vzorec QTc použiť pri tachykardii na antipsychotikách? Antipsychotiká často vyvolávajú tachykardiu, pri ktorej Bazettov vzorec QTc nadhodnocuje. Pri frekvencii nad 90–100/min je vhodnejší Fridericiov vzorec, prípadne opakovanie EKG pri nižšej frekvencii.
Je aripiprazol bezpečný z pohľadu QT? Aripiprazol sa spája s nízkym rizikom predĺženia QT, a preto sa často volí u pacientov s predĺženým QTc. Ani pri ňom však nemožno riziko úplne vylúčiť, najmä pri kombinácii s ďalšími rizikovými faktormi.
Zdroje
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- Rautaharju PM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. 2009;119(10):e241–e250.
- Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350(10):1013–1022.
