QTc v Onkológii: Kardiotoxicita Protinádorovej Liečby
Viaceré protinádorové liečivá predlžujú QT interval a onkologickí pacienti majú zároveň veľa ďalších rizikových faktorov: vracanie, hnačku, elektrolytové poruchy a polyfarmáciu s antiemetikami či antimykotikami. Smernice ESC 2022 pre kardioonkológiu preto odporúčajú systematické sledovanie QTc pred liečbou a počas nej.
Korigovaný QT interval (QTc)
Korekcia QT intervalu podľa srdcovej frekvencie — Bazettov, Fridericiaov a Framinghamov vzorec
QTc
Protinádorové Lieky s Rizikom Predĺženia QT
| Skupina | Príklady |
|---|---|
| Hematoonkológia | Arzénium trioxid |
| Inhibítory tyrozínkináz | Vandetanib, nilotinib, osimertinib, vemurafenib |
| Inhibítory CDK4/6 | Ribociklib |
| Podporná liečba | Ondansetrón, domperidón, azolové antimykotiká, fluorochinolóny |
Konkrétne požiadavky na EKG monitorovanie (frekvencia, prahy) sa pri jednotlivých liekoch líšia a uvádza ich súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC).
Prečo Fridericia a Nie Bazett
Onkologickí pacienti majú často tachykardiu (anémia, horúčka, dehydratácia, bolesť). Bazettov vzorec pri vyššej frekvencii QTc nadhodnocuje, čo môže viesť k zbytočnému prerušeniu účinnej liečby. Smernice ESC 2022 pre kardioonkológiu preto uprednostňujú Fridericiov vzorec (QTcF).
Príklad: QT 400 ms pri srdcovej frekvencii 110/min (RR 0,545 s):
- QTc podľa Bazetta: 542 ms
- QTc podľa Fridericie: 490 ms
Rovnaký záznam by teda podľa Bazetta spĺňal kritérium na prerušenie liečby, podľa Fridericie nie.
Postup pri Monitorovaní QTc počas Liečby
- Pred začatím liečby: 12-zvodové EKG s výpočtom QTcF, elektrolyty (K, Mg, Ca), revízia súbežnej medikácie
- Počas liečby: kontroly EKG podľa SPC daného lieku a podľa rizikového profilu pacienta, najmä po začatí liečby a po zmene dávky
- Pri QTcF ≥ 500 ms alebo náraste o viac ako 60 ms oproti východisku: dočasne prerušiť liečbu, korigovať elektrolyty, vysadiť ďalšie QT-predlžujúce lieky a rozhodnúť o pokračovaní v multidisciplinárnom tíme
- Pri miernejšom predĺžení: pokračovať v liečbe s častejším EKG monitorovaním a úpravou reverzibilných faktorov
Rizikové Faktory u Onkologických Pacientov
- Vracanie a hnačka s hypokaliémiou a hypomagneziémiou
- Súbežné antiemetiká (setróny, domperidón) a antimykotiká
- Pokročilý vek, ženské pohlavie
- Preexistujúce srdcové ochorenie, bradykardia
- Renálna alebo hepatálna dysfunkcia s kumuláciou liečiv
Často Kladené Otázky
Znamená predĺžený QTc trvalé ukončenie onkologickej liečby? Nie vždy. Po korekcii reverzibilných faktorov a normalizácii QTc je pri mnohých liekoch možné obnovenie liečby, často v redukovanej dávke. Rozhodnutie má byť výsledkom spolupráce onkológa a kardiológa, keďže neopodstatnené prerušenie liečby môže pacientovi uškodiť.
Aký je prínos kardioonkologickej ambulancie? Kardioonkológ pomáha odlíšiť skutočné riziko arytmie od artefaktu merania, optimalizuje súbežnú medikáciu a umožňuje pokračovať v protinádorovej liečbe čo najbezpečnejšie.
Treba pri výpočte QTc zohľadniť blokádu ramienka? Áno. Pri blokáde ramienka je QT predĺžený v dôsledku rozšíreného QRS a štandardné prahy QTc nadhodnocujú riziko. Takéto EKG je vhodné konzultovať s kardiológom.
Zdroje
- Lyon AR, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229–4361.
- Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350(10):1013–1022.
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
