Torsades de Pointes: Akútna Liečba a Úloha QTc
Torsades de pointes (TdP) je polymorfná komorová tachykardia vznikajúca na podklade predĺženého QT intervalu. Epizódy sú často krátke a samovoľne ustupujú, môžu však prejsť do fibrilácie komôr. Rýchla identifikácia predĺženého QTc a odstránenie jeho príčiny sú kľúčom k prevencii recidív.
Korigovaný QT interval (QTc)
Korekcia QT intervalu podľa srdcovej frekvencie — Bazettov, Fridericiaov a Framinghamov vzorec
QTc
Rozpoznanie TdP na EKG
- Polymorfná komorová tachykardia s QRS komplexmi, ktoré sa „stáčajú“ okolo izoelektrickej línie
- Typický začiatok sekvenciou krátky–dlhý–krátky cyklus (pauza po extrasystole)
- Predĺžený QTc na EKG pred epizódou, často s výraznými vlnami T/U
- Pri polymorfnej KT s normálnym QT ide o inú jednotku (najčastejšie akútna ischémia), ktorá sa lieči odlišne
Akútny Postup krok za krokom
| Krok | Opatrenie |
|---|---|
| 1 | Hemodynamicky nestabilná alebo pretrvávajúca TdP: nesynchronizovaná defibrilácia |
| 2 | Magnézium sulfát i.v. (zvyčajne 2 g), aj pri normálnej hladine horčíka |
| 3 | Draslík doplniť do horného pásma normy (približne 4,5–5,0 mmol/l) |
| 4 | Vysadiť všetky lieky predlžujúce QT |
| 5 | Pri bradykardii a pauzách zvýšiť srdcovú frekvenciu (dočasná stimulácia, izoprenalín) |
| 6 | Kontinuálne EKG monitorovanie do normalizácie QTc |
Pri recidivujúcich epizódach sa podanie magnézia opakuje, prípadne pokračuje infúziou. Antiarytmiká predlžujúce QT (napr. amiodarón, sotalol) sú pri TdP kontraindikované.
Zvýšenie Srdcovej Frekvencie
Získaná TdP je typicky závislá od bradykardie a páuz. Zvýšenie frekvencie skracuje QT a potláča spúšťacie extrasystoly:
- Dočasná transvenózna stimulácia (overdrive pacing) je najspoľahlivejšia metóda pri recidívach
- Izoprenalín môže slúžiť ako premostenie do zavedenia stimulácie
- U pacientov s vrodeným LQTS (najmä adrenergne podmieneným) sa izoprenalín nepoužíva; základom liečby sú betablokátory
Po Zvládnutí Akútnej Fázy
- Opakovane prepočítať QTc a sledovať jeho normalizáciu po vysadení liekov
- Hľadať ďalšie príčiny: elektrolyty, bradyarytmie, ischémia, hypotyreóza, liekové interakcie
- Ak QTc zostáva predĺžený aj po odstránení príčin, zvážiť vrodený LQTS a genetické vyšetrenie
- Zdokumentovať nežiaducu reakciu na liek a informovať pacienta, ktorým liekom sa má vyhnúť
Často Kladené Otázky
Prečo podávať magnézium, keď je hladina horčíka normálna? Magnézium potláča včasné následné depolarizácie, ktoré TdP spúšťajú, a to nezávisle od sérovej hladiny horčíka. Preto je liekom prvej voľby aj pri normomagneziémii.
Aká hodnota QTc zvyšuje riziko TdP najviac? Riziko výrazne stúpa pri QTc nad 500 ms. Za predĺžený sa pritom považuje QTc ≥ 450 ms u mužov a ≥ 460 ms u žien. Riziko však ovplyvňujú aj ďalšie faktory, ako bradykardia, hypokaliémia, ženské pohlavie a kombinácia liekov.
Je lidokaín pri TdP účinný? Lidokaín QT nepredlžuje a v niektorých situáciách sa používa, jeho účinok pri TdP je však obmedzený. Základom liečby zostáva magnézium, korekcia elektrolytov, zvýšenie frekvencie a odstránenie príčiny.
Zdroje
- Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126.
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- Rautaharju PM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. 2009;119(10):e241–e250.
