Wells Skóre a Antikoagulácia pred Potvrdením Pľúcnej Embólie
Neliečená pľúcna embólia (PE) má vysoké riziko recidívy a úmrtia, preto na čas záleží. Klinická pravdepodobnosť určená Wells skóre pomáha rozhodnúť, či začať antikoaguláciu ešte pred potvrdením diagnózy, alebo počkať na výsledok vyšetrení. Smernice ESC 2019 dávajú pre toto rozhodnutie jasné odporúčanie.
Wellsove kritériá pre PE
Wellsove kritériá pre pľúcnu embóliu
Odporúčanie ESC 2019
U pacientov s vysokou alebo strednou klinickou pravdepodobnosťou PE sa antikoagulácia odporúča začať bez odkladu, už počas diagnostiky (trieda I), pokiaľ nie sú prítomné kontraindikácie.
| Wells skóre (trojstupňové) | Klinická pravdepodobnosť | Antikoagulácia počas diagnostiky |
|---|---|---|
| > 6 bodov | Vysoká | Áno, bez odkladu |
| 2–6 bodov | Stredná | Áno, bez odkladu |
| < 2 body | Nízka | Spravidla sa čaká na výsledok D-diméru a ďalších vyšetrení |
Pri nízkej pravdepodobnosti a rýchlo dostupnej diagnostike prevažuje riziko krvácania nad prínosom empirickej liečby. Pri očakávanom oneskorení vyšetrení je potrebné individuálne zhodnotenie.
Výber Antikoagulancia pri Podozrení na PE
- Nízkomolekulový heparín (LMWH) alebo fondaparinux v dávke podľa hmotnosti sa pri parenterálnej liečbe uprednostňujú pred nefrakcionovaným heparínom
- Nefrakcionovaný heparín (UFH) je vhodný pri hemodynamickej nestabilite, pri možnej potrebe reperfúznej liečby, pri ťažkej renálnej insuficiencii alebo vysokom riziku krvácania, keďže má krátky polčas a je antagonizovateľný
- Priame perorálne antikoagulanciá (DOAC) sú po potvrdení PE preferované pred antagonistami vitamínu K; rivaroxabán a apixabán možno začať bez úvodnej parenterálnej liečby, dabigatran a edoxabán až po najmenej 5 dňoch parenterálnej antikoagulácie
Pred Začatím Liečby Skontrolovať
- Aktívne krvácanie alebo vysoké riziko krvácania (nedávna operácia, intrakraniálna patológia)
- Krvný obraz s trombocytmi, koagulačné parametre, renálne funkcie
- Tehotenstvo (DOAC sú kontraindikované, liekom voľby je LMWH)
- Antifosfolipidový syndróm (DOAC sa neodporúčajú)
- Liekové interakcie, najmä pri DOAC
Po Potvrdení alebo Vylúčení PE
- PE vylúčená: empirickú antikoaguláciu ukončiť
- PE potvrdená: stratifikácia rizika včasnej mortality podľa ESC — hemodynamický stav, PESI alebo sPESI, dysfunkcia pravej komory na zobrazení a troponín
- Nízke riziko: zvážiť skoré prepustenie a ambulantnú liečbu, ak to dovoľuje klinický stav a sociálne zázemie
- Stredne vysoké riziko: hospitalizácia, monitorovanie a záchranná reperfúzna liečba pri hemodynamickej dekompenzácii
- Vysoké riziko (šok, hypotenzia): okamžitá reperfúzna liečba, spravidla systémová trombolýza
- Dĺžka liečby: minimálne 3 mesiace, ďalej podľa toho, či bol rizikový faktor prechodný, pretrvávajúci alebo PE bola nevyvolaná
Často Kladené Otázky
Je bezpečné podať LMWH pred CTPA pri Wells 4 bodoch? Wells 4 body zodpovedajú strednej pravdepodobnosti v trojstupňovej schéme. Pri absencii kontraindikácií ESC odporúča začať antikoaguláciu už počas diagnostiky. Ak sa PE nepotvrdí, liečba sa ukončí.
Treba pred začatím antikoagulácie čakať na výsledok D-diméru? Pri strednej alebo vysokej pravdepodobnosti nie. Odber D-diméru (ak je indikovaný) sa urobí pred podaním antikoagulancia, liečba sa však kvôli výsledku neodkladá.
Čo ak pacient krváca a PE je vysoko pravdepodobná? Pri aktívnom krvácaní je antikoagulácia kontraindikovaná. Prioritou je rýchle potvrdenie diagnózy a multidisciplinárne rozhodnutie, napríklad o dočasnom kaválnom filtri pri potvrdenej PE.
Zdroje
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
- Wells PS, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420.
