Wells Skóre a PERC: Vylúčenie Pľúcnej Embólie bez D-diméru
Pravidlo PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) umožňuje u vybraných pacientov s nízkou klinickou pravdepodobnosťou pľúcnej embólie (PE) upustiť od vyšetrenia D-diméru. Znižuje tak počet falošne pozitívnych D-dimérov a nadbytočných CT angiografií, najmä na urgentnom príjme. PERC sa však smie použiť až po tom, čo je klinická pravdepodobnosť PE nízka.
Wellsove kritériá pre PE
Wellsove kritériá pre pľúcnu embóliu
Osem Kritérií PERC
PE možno vylúčiť bez ďalšieho vyšetrenia, ak je klinická pravdepodobnosť nízka a nie je splnené ani jedno z týchto kritérií:
| Kritérium PERC |
|---|
| Vek ≥ 50 rokov |
| Srdcová frekvencia ≥ 100/min |
| Saturácia kyslíkom < 95 % pri dýchaní vzduchu |
| Jednostranný opuch dolnej končatiny |
| Hemoptýza |
| Nedávna operácia alebo trauma (do 4 týždňov) |
| Predchádzajúca PE alebo DVT |
| Hormonálna liečba (perorálna antikoncepcia, hormonálna substitúcia) |
Ak je splnené čo i len jedno kritérium, PERC je pozitívny a pokračuje sa štandardným algoritmom s D-dimérom.
Kde Má Miesto Wells Skóre
PERC nie je samostatný nástroj. Prvým krokom je určenie klinickej pravdepodobnosti:
- Wells skóre < 2 body (nízka pravdepodobnosť) alebo empirický odhad pravdepodobnosti PE pod 15 %
- PERC negatívny (0 z 8 kritérií) → PE vylúčená, D-dimér netreba
- PERC pozitívny → D-dimér (štandardný alebo vekovo upravený); pri pozitívnom výsledku CTPA
- Wells ≥ 2 body → PERC sa nepoužíva, postupuje sa podľa algoritmu pre strednú alebo vysokú pravdepodobnosť
Dôkazy: Od Derivácie po Štúdiu PROPER
- PERC bol odvodený a validovaný u pacientov na urgentných príjmoch v USA (Kline a kol., 2004)
- V randomizovanej štúdii PROPER (Freund a kol., 2018) na 14 francúzskych urgentných príjmoch bola stratégia s PERC u pacientov s nízkou klinickou pravdepodobnosťou non-inferiórna voči štandardnému postupu z hľadiska výskytu tromboembolickej príhody do 3 mesiacov a znížila počet CT angiografií
- Smernice ESC 2019 uvádzajú PERC ako možnosť na vylúčenie PE u pacientov s nízkou klinickou pravdepodobnosťou na urgentnom príjme
Obmedzenia PERC
- Platí len pri nízkej predtestovej pravdepodobnosti; pri jej nesprávnom odhade stúpa riziko prehliadnutia PE
- Nie je validované u hospitalizovaných pacientov ani u tehotných žien
- V populáciách s vyššou prevalenciou PE môže byť bezpečnosť nižšia ako v pôvodných kohortách
- Vekové kritérium ≥ 50 rokov obmedzuje využitie u starších pacientov
Často Kladené Otázky
Môžem použiť PERC u pacienta s Wells skóre 3 body? Nie. Pri Wells skóre ≥ 2 body ide o strednú pravdepodobnosť a PERC sa nepoužíva. Takýto pacient potrebuje D-dimér, prípadne rovno zobrazovacie vyšetrenie podľa algoritmu.
Prečo PERC obsahuje saturáciu pod 95 %? Hypoxémia je častým prejavom PE. Pacient so SpO₂ pod 95 % pri dýchaní vzduchu preto nespĺňa podmienky na vylúčenie PE bez ďalšieho vyšetrenia.
Je PERC vhodný v ambulancii všeobecného lekára? PERC bol validovaný na urgentných príjmoch. V ambulantnej praxi môže pomôcť pri rozhodovaní, ale pri pozitívnom kritériu alebo neistote je potrebné odoslanie na vyšetrenie D-diméru a ďalšiu diagnostiku.
Zdroje
- Kline JA, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247–1255.
- Freund Y, et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on subsequent thromboembolic events among low-risk emergency department patients: the PROPER randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(6):559–566.
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
