Wells Skóre pre Pľúcnu Embóliu: Praktické Príklady Bodovania
Wells skóre pre pľúcnu embóliu (PE) má sedem kritérií, pri ich hodnotení však v praxi často vznikajú otázky: kedy započítať tachykardiu, čo znamená „alternatívna diagnóza menej pravdepodobná“ či ako hodnotiť onkologického pacienta. Nasledujúce kazuistiky ukazujú bodovanie a interpretáciu krok za krokom.
Wellsove kritériá pre PE
Wellsove kritériá pre pľúcnu embóliu
Pripomenutie Kritérií a Interpretácie
| Kritérium | Body |
|---|---|
| Klinické známky DVT (opuch končatiny, bolesť pri palpácii hlbokých žíl) | 3 |
| PE je najpravdepodobnejšia diagnóza (alternatíva menej pravdepodobná) | 3 |
| Srdcová frekvencia > 100/min | 1,5 |
| Imobilizácia ≥ 3 dni alebo operácia v posledných 4 týždňoch | 1,5 |
| Predchádzajúca DVT alebo PE | 1,5 |
| Hemoptýza | 1 |
| Malignita (liečba počas posledných 6 mesiacov alebo paliatívna) | 1 |
Trojstupňová schéma: < 2 body nízka, 2–6 bodov stredná, > 6 bodov vysoká pravdepodobnosť. Dvojstupňová schéma: ≤ 4 body PE nepravdepodobná, > 4 body PE pravdepodobná.
Kazuistiky
1. Pooperačná tachykardia. Muž, 45 rokov, 10 dní po artroskopii kolena, náhla dýchavičnosť, frekvencia 108/min. Bez známok DVT, klinicky sa zvažuje aj pneumónia. Operácia 1,5 + frekvencia 1,5 = 3 body → stredná pravdepodobnosť / PE nepravdepodobná → D-dimér.
2. Typický obraz. Žena, 68 rokov, jednostranný opuch lýtka a bolesť pri palpácii, pleurálna bolesť, frekvencia 112/min, iné vysvetlenie chýba. Známky DVT 3 + PE najpravdepodobnejšia 3 + frekvencia 1,5 = 7,5 bodu → vysoká pravdepodobnosť / PE pravdepodobná → CT pulmonálna angiografia (CTPA) bez D-diméru.
3. Onkologický pacient. Muž, 55 rokov, chemoterapia pre karcinóm pľúc, hemoptýza, frekvencia 88/min, nález zodpovedá skôr progresii nádoru. Malignita 1 + hemoptýza 1 = 2 body → stredná pravdepodobnosť / PE nepravdepodobná → D-dimér (u onkologických pacientov je často pozitívny, potom CTPA).
4. Iná príčina je pravdepodobnejšia. Žena, 72 rokov, PE pred 3 rokmi, horúčka, produktívny kašeľ, frekvencia 105/min, auskultačný nález pneumónie. Predchádzajúca PE 1,5 + frekvencia 1,5 = 3 body; kritérium „PE najpravdepodobnejšia“ sa nezapočítava → stredná pravdepodobnosť / PE nepravdepodobná → D-dimér.
5. Viacero rizikových faktorov. Muž, 63 rokov, paliatívna liečba karcinómu, 5 dní pripútaný na lôžko, opuch celej ľavej dolnej končatiny, dýchavičnosť, frekvencia 118/min. Známky DVT 3 + PE najpravdepodobnejšia 3 + frekvencia 1,5 + imobilizácia 1,5 + malignita 1 = 10 bodov → vysoká pravdepodobnosť → CTPA; pri absencii kontraindikácií začať antikoaguláciu už počas diagnostiky.
Časté Chyby pri Bodovaní
- Kritérium „PE najpravdepodobnejšia“ sa hodnotí po anamnéze, fyzikálnom vyšetrení, EKG a RTG hrudníka, nie až po výsledku D-diméru
- Tachykardia sa započítava pri frekvencii nad 100/min, nie pri hodnote presne 100/min
- Malignita zahŕňa aktívnu liečbu v posledných 6 mesiacoch alebo paliatívnu starostlivosť, nie vyliečený nádor spred rokov
- Kritériá sa nezapočítavajú dvakrát: imobilizácia a operácia tvoria jedno kritérium v hodnote 1,5 bodu
Často Kladené Otázky
Použiť trojstupňovú alebo dvojstupňovú schému? Obe sú validované. Dvojstupňová schéma (≤ 4 / > 4) sa používa v algoritmoch s D-dimérom a CTPA, trojstupňová (< 2 / 2–6 / > 6) napríklad v prístupe s D-dimérom prispôsobeným klinickej pravdepodobnosti (PEGeD). Dôležité je v rámci pracoviska používať jednotný algoritmus.
Je Wells skóre vhodné pri hemodynamickej nestabilite? Nie. Pri šoku alebo hypotenzii sa postupuje podľa algoritmu pre suspektnú vysokorizikovú PE: okamžitá echokardiografia pri lôžku alebo CTPA, ak je dostupná a stav pacienta ju dovoľuje.
Zdroje
- Wells PS, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420.
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
