Wells Skóre a D-dimér: Vekovo Upravený Prah a Stratégia PEGeD
Štandardný prah D-diméru 500 µg/l má vysokú senzitivitu, ale nízku špecificitu, najmä u starších pacientov, onkologických pacientov a hospitalizovaných. Dve stratégie, vekovo upravený prah a prah prispôsobený klinickej pravdepodobnosti, umožňujú bezpečne vylúčiť pľúcnu embóliu (PE) bez CT angiografie u väčšieho počtu pacientov. Obe vychádzajú z predchádzajúceho určenia klinickej pravdepodobnosti, napríklad Wells skóre.
Wellsove kritériá pre PE
Wellsove kritériá pre pľúcnu embóliu
Vekovo Upravený Prah D-diméru (ADJUST-PE)
- U pacientov nad 50 rokov sa prah vypočíta ako vek × 10 µg/l (pri teste s prahom 500 µg/l FEU)
- Použije sa u pacientov, u ktorých je PE podľa dvojstupňového Wells skóre nepravdepodobná (≤ 4 body) alebo s nízkou/strednou pravdepodobnosťou podľa revidovaného ženevského skóre
- V prospektívnej štúdii ADJUST-PE (Righini a kol., 2014) sa u pacientov ≥ 75 rokov podiel tých, u ktorých bolo možné PE vylúčiť bez zobrazenia, zvýšil približne zo 6 % na 30 %, pri nízkom výskyte tromboembolických príhod v sledovaní
- Smernice ESC 2019 odporúčajú vekovo upravený prah zvážiť (trieda IIa) ako alternatívu k fixnému prahu
Príklad: 78-ročná pacientka, Wells 3 body (PE nepravdepodobná), D-dimér 650 µg/l. Štandardný prah 500 µg/l je prekročený, vekovo upravený prah je 780 µg/l → PE vylúčená bez CTPA.
Prah podľa Klinickej Pravdepodobnosti (PEGeD)
Stratégia PEGeD (Kearon a kol., 2019) využíva trojstupňové Wells skóre:
| Wells skóre | Klinická pravdepodobnosť | PE vylúčená pri D-diméri |
|---|---|---|
| < 2 body | Nízka | < 1 000 ng/ml |
| 2–6 bodov | Stredná | < 500 ng/ml |
| > 6 bodov | Vysoká | D-dimér sa nepoužíva, indikovaná CTPA |
V štúdii PEGeD bol výskyt žilovej tromboembolickej choroby do 3 mesiacov u pacientov bez zobrazenia veľmi nízky a stratégia znížila počet zobrazovacích vyšetrení oproti štandardnému postupu. Smernice ESC 2019 uvádzajú prah prispôsobený klinickej pravdepodobnosti (PEGeD, YEARS) ako alternatívu, ktorú možno zvážiť.
Ktorú Stratégiu Zvoliť
- Vekovo upravený prah je jednoduchý a vhodný najmä u starších pacientov
- PEGeD najviac zvyšuje počet vylúčených PE u pacientov s nízkou pravdepodobnosťou bez ohľadu na vek
- Stratégie sa navzájom spravidla nekombinujú; pracovisko by malo mať jednotný, písomne stanovený algoritmus
- Pri akejkoľvek stratégii je potrebné poznať jednotky a prah konkrétneho laboratórneho testu (FEU alebo DDU)
Kedy D-dimér Nepoužiť
- Vysoká klinická pravdepodobnosť (Wells > 6 alebo > 4 v dvojstupňovej schéme)
- Hemodynamicky nestabilný pacient
- Situácie s veľmi nízkou pravdepodobnosťou negatívneho výsledku (napr. bezprostredne po veľkej operácii), kde test len zriedka prinesie užitočnú informáciu
Často Kladené Otázky
Platí vekovo upravený prah aj pre DVT? Vekovo upravený prah bol skúmaný aj pri DVT, štúdia ADJUST-PE sa však týkala pľúcnej embólie. Pri DVT je vhodné riadiť sa lokálnym algoritmom a odporúčaniami pre žilové ochorenia.
Je pri D-diméri 950 ng/ml a Wells 1,5 bodu PE vylúčená? Podľa stratégie PEGeD áno, pretože pri nízkej pravdepodobnosti (Wells < 2) platí prah 1 000 ng/ml. Podmienkou je, že pracovisko túto stratégiu používa a test je kalibrovaný v zodpovedajúcich jednotkách.
Zdroje
- Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117–1124.
- Kearon C, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with D-dimer adjusted to clinical probability. N Engl J Med. 2019;381(22):2125–2134.
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
