Wells Skóre: Interpretácia a Algoritmus s D-Dimérom
Wells skóre existuje v dvoch samostatných verziách, pre DVT a pre PE; kalkulačka v Mediately počíta Wells PE. Obe verzie sa vždy interpretujú v kombinácii s ďalšími diagnostickými krokmi, predovšetkým s D-dimérom a zobrazovacími metódami. Správne použitie algoritmu minimalizuje zbytočné zobrazovacie vyšetrenia a súčasne bezpečne vylúči VTE pri nízkej pravdepodobnosti.
Wellsove kritériá pre PE
Wellsove kritériá pre pľúcnu embóliu
Algoritmus Interpretácie Wells + D-Dimér
Pre DVT (modifikované Wells DVT skóre, 10 kritérií):
| Wells DVT | D-dimér | Záver |
|---|---|---|
| ≤ 1 (nepravdepodobná) | Negatívny | DVT vylúčená |
| ≤ 1 (nepravdepodobná) | Pozitívny | Kompresné UZ |
| ≥ 2 (pravdepodobná) | — | Kompresné UZ; pri negatívnom UZ D-dimér |
Pre PE (Wells PE skóre, 7 kritérií, kalkulačka Mediately):
| Wells PE (dvojkategoriálne) | D-dimér | Záver |
|---|---|---|
| ≤ 4 (nepravdepodobná) | Negatívny | PE vylúčená |
| ≤ 4 (nepravdepodobná) | Pozitívny | CTPA |
| > 4 (pravdepodobná) | — | CTPA (bez ohľadu na D-dimér) |
Kedy Použiť Integrovaný Algoritmus
- Pri každom klinickom podozrení na DVT alebo PE u hemodynamicky stabilného pacienta
- Pri racionálnom objednávaní D-diméra s cieľom vyhnúť sa zbytočným UZ alebo CTPA
- Pri protokolovanom prístupe k diagnostike VTE na oddelení alebo v ambulancii
- Pri vzdelávaní medikov a rezidentov v diagnostike tromboembolickej choroby
- Pri auditoch kvality diagnostického procesu vo VTE
Obmedzenia
- D-dimér je vysoko senzitívny, ale nízko špecifický; je zvýšený pri mnohých stavoch (infekcia, zápal, gravidita, pooperačné obdobie)
- Vekovo upravené prahy D-diméra (vek × 10 µg/l FEU pre pacientov > 50 rokov) zvyšujú špecificitu bez výrazného poklesu senzitivity
- Algoritmus predpokladá hemodynamickú stabilitu; pri nestabilnom pacientovi sa odporúča priame zobrazovacie vyšetrenie
Často kladené otázky
Aký je vekovo prispôsobený prah D-diméra? Pre pacientov starších ako 50 rokov sa odporúča vekovo upravený prah D-diméra: vek (v rokoch) × 10 µg/l (FEU). Napríklad pre 70-ročného pacienta je upravený prah 700 µg/l namiesto štandardných 500 µg/l. Pri PE bol tento prístup overený v štúdii ADJUST-PE u pacientov s nepravdepodobnou alebo nie vysokou klinickou pravdepodobnosťou. Tento prístup zvyšuje špecificitu bez výrazného poklesu senzitivity.
Môže sa Wells skóre pre DVT a PE použiť u rovnakého pacienta? Áno. Obe skóre sú samostatné (odlišné kritériá aj prahy) a môžu sa použiť paralelne, ak je klinické podozrenie na oba stavy. Pri podozrení na PE s vysokým rizikom (hemodynamická nestabilita) je prioritná hemodynamická stabilizácia a CTPA, nie sekvenčné skórovanie.
Ako sa líšia odporúčania pre DVT hornej končatiny? Pre DVT hornej končatiny existuje Constans skóre ako klinické predikčné pravidlo. Algoritmus s D-dimérom a UZ zobrazovaním platí analogicky, avšak Wells DVT skóre bolo vyvinuté len pre dolné končatiny.
Zdroje
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
- Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227-1235.
