Dynastat 40 mg - Powder for solution for injection
Предписване
Лекарствен списък
Информация за отпускане
Взаимодействия с
Ограничения за употреба
Други информации
Наименование на лекарство
Лекарствена форма
Притежател на разрешението за употреба
Последно обновяване на КХП
Използвайте приложението Mediately
По-бързо получаване на информация за лекарство.
Над 36k оценки
КХП - Dynastat 40 mg
За краткотрайно лечение на постоперативна болка при възрастни.
Решението за предписване на селективен инхибитор на циклооксигеназа-2 (СОХ-2 инхибитор) трябва да се основава на оценка на цялостния риск при отделния пациент (вж. точки 4.4).
Дозировка
Препоръчителната доза е 40 mg, прилагани интравенозно (i.v.) или интрамускулно (i.m.), последвани от 20 mg или 40 mg на всеки 6 до 12 часа според нуждата, но да не превишават 80 mg/ден.
Тъй като сърдечно-съдовият риск при селективни СОХ-2 инхибитори може да се увеличи с нарастване на дозата и продължителността на експозицията, трябва да се използва възможно най-ниската ефективна дневна доза за възможно най-кратък период от време. Клиничният опит с продължителност на лечението с Dynastat над три дни е ограничен (вж. точка 5.1).
Едновременна употреба с опиоидни аналгетици
Опиоидни аналгетици могат да се използват едновременно с парекоксиб, съгласно дозировката описана в абзаца по-горе. При всички клинични оценки парекоксиб е прилаган на фиксирани интервали от време, докато опиоидните аналгетици са прилагани при необходимост.
Старческа възраст
По принцип не е необходимо коригиране на дозата при пациенти в старческа възраст (>65 години). Въпреки това при пациенти в старческа възраст с тегло по-малко от 50 kg лечението трябва да започне с половината от обичайната препоръчителна доза за Dynastat и максималната дневна доза да се редуцира до 40 mg (вж. точка 5.2).
Чернодробно увреждане
Няма клиничен опит при пациенти с тежки чернодробни увреждания (>10 по Child-Pugh), поради което неговата употребата е противопоказана при тези пациенти (вж. точки 5.2). По принцип не е необходимо коригиране на дозата при пациенти с леки чернодробни увреждания (5-6 по Child-Pugh). При пациенти с умерени чернодробни увреждания (7-9 по Child-Pugh) лечението трябва да се започва внимателно и да се използва половината от обичайната препоръчителна доза Dynastat, а максималната дневна доза трябва да се редуцира до 40 mg.
Бъбречно увреждане
При пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс <30 ml/min) или пациенти, предразположени към задръжка на течности, парекоксиб трябва да се започва с най-ниската препоръчителна доза (20 mg) и бъбречната им функция трябва стриктно да се проследява (вж. точки 5.2). Фармакокинетиката показва, че не е необходимо коригиране на дозата при леко до умерено бъбречно увреждане (креатинов клирънс 30-80 ml/min.).
Педиатрична популация
Безопасността и ефикасността на парекоксиб при деца на възраст под 18 години не са установени. Няма налични данни. Поради това парекоксиб не се препоръчва при тези пациенти.
Начин на приложение
Интравенозно болус инжекцията може да бъде приложена бързо и директно във вената или чрез съществуваща i.v. система. Интрамускулно инжекцията трябва да бъде прилагана бавно и дълбоко в мускула. За указания относно реконституирането на лекарствения продукт вижте точка 6.6.
Когато Dynastat се комбинира в разтвор с други лекарствени продукти, може да настъпи преципитация и затова Dynastat не трябва да се смесва с никакво друго лекарство, както по време на реконституиране, така и по време на инжектиране. При тези пациенти, при които трябва да се използва същата i.v. система, за да се инжектира друг лекарствен продукт, системата трябва да бъде адекватно промита преди и след инжектирането на Dynastat с разтвор с доказана съвместимост.
След реконституиране със съвместими разтворители Dynastat може да бъде инжектиран само
i.v. или i.m. или в i.v. системи, доставящи:
-
натриев хлорид 9 mg/ml (0,9%) инжекционен/инфузионен разтвор
-
глюкоза 50 mg/ml (5%) инфузионен разтвор
-
натриев хлорид 4,5 mg/ml (0,45%) и глюкоза 50 mg/ml (5%) инжекционен/инфузионен разтвор или
-
Рингер Лактат инжекционен разтвор
Инжектиране в i.v. система, доставяща глюкоза 50 mg/ml (5%) в Рингер Лактат инжекционен разтвор или други i.v. течности, неизброени по-горе, не е препоръчително, тъй като това може да причини преципитация от разтвора.
Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.
Анамнеза за предишна сериозна алергична лекарствена реакция от какъвто и да е тип, особено кожни реакции като синдром на Stevens-Johnson, синдром на лекарствена реакция с еозинофилия и системни симптоми (синдром DRESS), токсична епидермална некролиза, еритема мултиформе или пациенти с известна свръхчувствителност към сулфонамиди (вж. точки 4.8).
Активна пептична язва или гастроинтестинално (ГИ) кървене.
Пациенти, които са имали бронхоспазъм, остър ринит, назални полипи, ангионевротичен едем, уртикария или други реакции от алергичен тип след приемане на ацетилсалицилова киселина или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) включително COX-2 инхибитори.
Последните три месеца от бременността и по време на кърмене (вж. точки 4.6 и 5.3). Тежко чернодробно увреждане (серумен албумин <25 g/l или >10 по Child-Pugh).
Възпалително заболяване на червата.
Застойна сърдечна недостатъчност (NYHA II-IV).
Лечение на постоперативна болка след операция за аорто-коронарен байпас (СABG) (вж. точки 5.1).
Установена исхемична болест на сърцето, периферна артериална болест и/или мозъчносъдова болест.
Dynastat е проучен при стоматологични, ортопедични, гинекологични (основно хистеректомия) и операция за аорто-коронарен байпас. Има ограничен опит при други видове хирургична интервенция, например стомашно-чревни или урологични операции (вж. точка 5.1).
Начини на приложение, различни от интравенозно и интрамускулно приложение (напр.интраартикуларно, интратекално), не са проучени и не трябва да се използват.
Поради възможността за увеличаване на нежеланите реакции при по-високи дози парекоксиб, други COX-2 инхибитори и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), пациенти, лекувани с парекоксиб, трябва да бъдат прегледани след увеличаване на дозата и при липса на повишена ефективност да бъдат обмислени други терапевтични възможности (вж. точка 5.1).
Трябва да бъдат предприети подходящи мерки и да се обмисли прекратяване на лечението с парекоксиб, ако по време на лечението при пациентите се влоши някоя от функциите на органите и системите, описано по-долу.
Сърдечно-съдови събития
COX-2 инхибиторите се свързват с повишен риск от сърдечно-съдови и тромботични нежелани събития когато се приемат за продължителен период. Не са определени точния размер на риска, свързан с еднократна доза и точната продължителност на терапията, свързана с повишен риск.
Пациенти със значими рискови фактори за сърдечно-съдови събития (напр. хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет, тютюнопушене) трябва да бъдат лекувани с парекоксиб само след внимателна преценка (вж. точка 5.1).
Трябва да бъдат предприети подходящи мерки и да се обмисли прекратяване на лечението с парекоксиб, ако има клинични доказателства за влошаване на състоянието от специфичния
клиничен статус при тези пациенти. Dynastat не е проучван при сърдечно-съдови процедури за реваскуларизация, различни от аорто-коронарен байпас (coronary artery bypass graft procedures, CABG). Проучвания при други операции освен аорто-коронарен байпас са включвали само пациенти с физикален статус клас І-ІІІ по класификацията на Американското дружество по анестезиология (American Society of Anaesthesiology, ASA).
Ацетилсалицилова киселина и други НСПВС
СОХ-2 инхибитори не са заместители на ацетилсалициловата киселина за профилактика на сърдечно-съдови тромбоемболични заболявания поради липсата на антитромбоцитни ефекти. Ето защо, антитромбоцитното лечение не трябва да бъде прекратявано (вж. точка 5.1).
Необходимо е внимание при съвместно прилагане на Dynastat с варфарин и други перорални антикоагуланти (вж. точка 4.5). Трябва да се избягва едновременната употреба на парекоксиб с други несъдържащи ацетилсалицилова киселина НСПВС.
Dynastat може да маскира треска и други симптоми на възпаление (вж. точка 5.1). Извън клинични проучвания с Dynastat и при употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства са описани изолирани случаи на влошаване на инфекциите на меките тъкани (вж. точка 5.3). Необходимо е внимателно да се наблюдава мястото на разреза за признаци на инфекция при оперирани пациенти, които приемат Dynastat.
Стомашно-чревни реакции
Усложнения от страна на горния стомашно-чревен (ГИ) тракт (перфорации, язви или кървене [PUBs]), някои от които фатални, са наблюдавани при пациенти, лекувани с парекоксиб.
Препоръчва се внимание при лечение на пациенти с висок риск от развитие на стомашно- чревно усложнение от НСПВС, пациенти в старческа възраст, пациенти с предшестваща анамнеза за стомашно-чревно заболяване като язва или стомашно-чревно кървене или пациенти, употребяващи едновременно ацетилсалицилова киселина. Класът НСПВС също така се свързва с увеличаване на ГИ усложнения, когато се прилага едновременно с глюкокортикоиди, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина, други антитромботични лекарства, други НСПВС или при пациенти, приемащи алкохол. При едновременно лечение с ацетилсалицилова киселина (даже и в ниски дози) и парекоксиб съществува допълнително повишение на риска от гастроинтестинални нежелани реакции (гастроинтестинални улцерации или други гастроинтестинални усложнения).
Кожни реакции
Сериозни кожни реакции, включително еритема мултиформе, ексфолиативен дерматит и синдром на Stevens-Johnson (някои от които фатални) са съобщавани през постмаркетинговия период на наблюдение при пациенти, приемащи парекоксиб. В допълнение, съобщения за токсична епидермална некролиза с фатален изход са съобщавани през постмаркетинговия период на наблюдение при пациенти, приемащи валдекоксиб (активният метаболит на парекоксиб) и не могат да бъдат изключени за парекоксиб (вж. точка 4.8). Някои НСПВС и COX-2 селективни инхибитори се свързват с повишен риск от генерализирани булозни фиксирани лекарствени ерупции (generalized bullous fixed drug eruptions, GBFDE). Възможно е да се появи DRESS синдром при експозиция на парекоксиб, като се имат предвид други сериозни кожни реакции, съобщени при експозиция на целекоксиб и валдекоксиб. Пациентите вероятно са с най-висок риск от такива реакции в началото на лечението; появата на реакцията в повечето случаи се наблюдава през първия месец от лечението.
Трябва да бъдат предприети подходящи мерки от лекарите за мониториране на всички сериозни кожни реакции при терапията, например допълнителни консултации на пациентите. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да съобщават незабавно на своя лекар всяко неочаквано кожно състояние.
Парекоксиб трябва да бъде спрян при първа поява на кожен обрив, лигавични лезии или други прояви на свръхчувствителност. Известно е, че сериозни кожни реакции се срещат при НСПВС, включително СОХ-2 селективните инхбитори, както и при други лекарствени продукти. Все пак, честотата на съобщаване на сериозни кожни събития изглежда по-висока за валдекоксиб
(активният метаболит на парекоксиб), сравнено с други СОХ-2 селективни инхибитори. Пациенти с анамнеза за сулфонамидна алергия може да са с по-голям риск от поява на кожни реакции (вж. точка 4.3). Пациентите без анамнеза за алергия към сулфонамиди също може да са с повишен риск от сериозни кожни реакции.
Свръхчувствителност
По време на постмаркетинговия период са съобщавани реакции на свръхчувствителност (анафилаксия и ангиоедем) към валдекоксиб и парекоксиб (вж. точка 4.3). Парекоксиб трябва да бъде спрян при първи признаци на свръхчувствителност.
При постмаркетинговия опит с парекоксиб са съобщени случаи на тежка хипотония веднага след приложение на парекоксиб. Някои от тези случаи не са били съпроводени от други признаци на анафилаксия. Лекуващият лекар трябва да бъде подготвен за лечение на тежка хипотония.
Задържане на течности, оток, бъбречни нарушения
Както и при други лекарствени продукти, за които е известно, че инхибират синтеза на простагландин, при някои пациенти приемащи парекоксиб са наблюдавани задържане на течности и оток. Поради това парекоксиб трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с компроментирана сърдечна функция, с предварително съществуващ оток или други състояния предразполагащи към или влошаващи се от задържането на течности, включително при пациенти на лечение с диуретици или с риск от хиповолемия по други причини. Ако има клинични данни за влошаване на състоянието на тези пациенти, трябва да се предприемат съответните мерки, включително прекратяване употребата на парекоксиб.
При постмаркетинговото наблюдение е съобщавана остра бъбречна недостатъчност при пациенти, приемащи парекоксиб (вж. точка 4.2) или хипертония или пациенти с нарушена сърдечна или чернодробна функция или други състояния, предразполагащи към задръжка на течности, тъй като инхибирането на простагландиновата синтеза може да доведе до влошаване на бъбречната функция и задръжка на течности.
Трябва да се подхожда внимателно при започване на лечението с Dynastat при пациенти с обезводняване. В този случай преди започване на лечението с Dynastat е препоръчително първо да се рехидратира пациентът.
Хипертония
Както всички НСПВС, парекоксиб може да доведе до настъпването на нова хипертония или влошаването на съществуваща такава, което може да допринесе за повишената честота на сърдечно-съдови събития. Парекоксиб трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с хипертония. Кръвното налягане трябва да бъде редовно проследявано при започването на лечение с парекоксиб и по време на лечебния курс. Ако кръвното налягане се повиши значително, трябва да се обмисли алтернативно лечение.
Чернодробно увреждане
Dynastat трябва да се използва внимателно при пациенти с умерено чернодробно увреждане (7- 9 по Child-Pugh) (вж. точка 4.2).
Употреба с перорални антикоагуланти
Едновременната употреба на НСПВС с перорални антикоагуланти повишава риска от кървене. Пероралните антикоагуланти включват варфарин/кумаринов тип и по-нови перорални антикоагуланти (напр. апиксабан, дабигатран и ривароксабан) (вж. точка 4.5).
Съдържание на натрий
Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на ml, т.е може да се каже, че практически не съдържа натрий.
Фармакодинамични взаимодействия
Антикоагулантното лечение трябва да бъде контролирано особено през първите няколко дни след започване на лечението с Dynastat при пациенти, които приемат варфарин или други антикоагуланти, тъй като при тези пациенти има повишен риск от кървене. Поради това пациенти, които получават перорални антикоагуланти, трябва да бъдат мониторирани отблизо за тяхното протромбиново време INR, и по-конкретно през първите няколко дни след започване на лечението с парекоксиб или при промяна на дозата на парекоксиб (вж. точка 4.4).
Dynastat няма ефект върху медиираната от ацетилсалициловата киселина инхибиция на тромбоцитната агрегация или времето на кървене. Клиничните проучвания показват, че Dynastat може да бъде прилаган с ниски дози ацетилсалицилова киселина (≤325 mg). В подадените проучвания, както и с други НСПВС, при едновременна употреба на ниски дози ацетилсалицилова киселина е наблюдаван повишен риск от гастроинтестинални улцерации или други стомашно-чревни усложнения в сравнение с монотерапия с парекоксиб (вж. точка 5.1).
Едновременното прилагане на парекоксиб и хепарин не повлиява фармакодинамиката на хепарин (активирано парциално тромбопластиново време), сравнено със самостоятелно приложен хепарин.
Инхибирането на простагландините от НСПВС, включително COX-2 инхибиторите, може да намали ефекта на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), антагонистите на ангиотензин II, бета-блокерите и диуретиците. Това взаимодействие трябва да се има предвид при пациенти, приемащи парекоксиб едновременно с ACE-инхибитори, антагонисти на ангиотензин II, бета-блокери и диуретици.
При пациенти в старческа възраст, с обемен дефицит (в това число пациенти на лечение с диуретици) или пациенти с нарушена бъбречна функция, едновременното прилагане на НСПВС, в това число селективни СОХ-2 инхибитори, с АСЕ инхибитори или антагонисти на ангиотензин ІІ, може да доведе до по-нататъшно влошаване на бъбречната функция, включително възможна остра бъбречна недостатъчност. Тези ефекти обикновено са обратими.
Следователно едновременното прилагане на тези лекарства трябва да се извършва с повишено внимание. Пациентите трябва да бъдат достатъчно хидратирани, а нуждата от следене на бъбречната функция трябва да се преценява в началото на едновременното лечение и периодично след това.
При съвместното прилагане на НСПВС и циклоспорин или такролимус се предполага, че се увеличава нефротоксичният ефект на циклоспорин и такролимус, поради ефектите на НСПВС върху бъбречните простагландини. Бъбречната функция трябва да бъде контролирана при съвместно прилагане на парекоксиб и някой от тези лекарствени продукти.
Dynastat може да бъде прилаган съвместно с опиоидни аналгетици. При клинични проучвания, дневната нужда от опиоиди е значително намалена, когато са прилагани едновремено с парекоксиб.
Влияние на други лекарствени продукти върху фармакокинетиката на парекоксиб (или на активния му метаболит валдекоксиб)
Парекоксиб се хидролизира бързо до активния метаболит валдекоксиб. При хора проучванията показват, че метаболизмът на валдекоксиб е основно медииран от изоeнзимите CYP3A4 и 2C9.
Плазмената експозиция (AUC и Cmax) на валдекоксиб се повишава (съответно с 62% и 19%), когато се прилага съвместно с флуконазол (предимно CYP2C9 инхибитор), което показва, че дозата на парекоксиб трябва да бъде намалена при пациентите на терапия с флуконазол.
Плазмената експозиция (AUC и Cmax) на валдекоксиб се повишава (съответно с 38% и 24%), когато се прилага съвместно с кетоконазол (CYP3A4 инхибитор), въпреки това обикновено не е необходимо коригиране на дозата при пациенти, които приемат кетоконазол.
Ефектът на ензимна индукция не е проучен. Метаболизмът на валдекоксиб може да се увеличи, когато се прилага с ензимни индуктори като рифампицин, фенитоин, карбамазепин или дексаметазон.
Влияние на парекоксиб (или на активния му метаболит валдекоксиб) върху фармакокинетиката на други лекарствени продукти
Лечението с валдекоксиб (40 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни) води до трикратно увеличаване на плазмените концентрации на декстрометорфан (субстрат на CYP2D6).
Следователно трябва да се подхожда с внимание при съвместното приложение на Dynastat и лекарствени продукти, които се метаболизират предимно от CYP2D6 и които имат тясна терапевтична граница (напр. флекаинид, пропафенон, метопролол).
Плазмената експозиция на омепразол (субстрат на CYP2C19) 40 mg дневно се повишава до 46% след прилагането на валдекоксиб 40 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни, докато плазменото ниво на валдекоксиб не се променя. Тези резултати показват, че въпреки че валдекоксиб не се метаболизира от CYP2C19, той може да е инхибитор на този изоензим.
Поради това трябва да се подхожда с внимание, когато Dynastat се прилага съвместно с лекарствени продукти, известни като субстрати на CYP2C19 (напр. фенитоин, диазепам или имипрамин).
В две проучвания за фармакокинетични взаимодействия при пациенти с ревматоиден артрит, приемащи ежеседмично стабилна доза метотрексат (5-20 mg/седмица под формата на единична доза перорално или интрамускулно), перорално приетият валдекоксиб (10 mg два пъти дневно или 40 mg два пъти дневно) е имал слаб или е нямал никакъв ефект върху плазмените концентрации на метотрексат в стационарно състояние. Въпреки това се препоръчва да се подхожда с повишено внимание при прилагане на метотрексат едновременно с НСПВС, тъй като приемът на НСПВС може да повиши плазмените концентрации на метотрексат. Следва да се провежда подходящо наблюдение за токсичност, свързана с метотрексат, когато парекоксиб и метотрексат се прилагат съвместно.
Съвместното приложение на валдекоксиб и литий води до значително намаляване на серумния (25%) и бъбречния (30%) клирънс на литий при 34% по-висока серумна експозиция в сравнение с литий самостоятелно. Серумните концентрации на литий трябва да бъдат контролирани внимателно, когато се започва или променя терапията с парекоксиб при пациенти, приемащи литий.
Съвместното приложение на валдекоксиб и глибенкламид (субстрат на CYP3A4) не засяга нито фармакокинетиката (експозицията), нито фармакодинамиката (нивата на кръвната захар и инсулин) на глибенкламид.
Инжекционни анестетици
Съвместното приложение на парекоксиб 40 mg i.v. и пропофол (субстрат на CYP2C9) или мидазолам (субстрат на CYP3A4) не засяга нито фармакокинетиката (метаболизма и експозицията), нито фармакодинамиката (ЕЕГ ефекта, психомоторните тестове и излизането от упойка) на i.v. пропофол или i.v. мидазолам. Освен това съвместното прилагане с валдекоксиб не дава клинично значим ефект върху чернодробния или чревния CYP3A4-медииран метаболизъм на перорално приемания мидазолам. Приемането на парекоксиб 40 mg i.v. няма значим ефект върху фармакокинетиката както на i.v. фентанил, така и на i.v. алфентанил (субстрати на CYP3A4).
Инхалационни анестетици
Не са направени отделни проучвания за взаимодействие. В проучванията при хирургични интервенции, при които парекоксиб е прилаган предоперативно, не са наблюдавани доказателства за фармакодинамични взаимодействия при пациенти, приемащи парекоксиб и инхалационните анестетици азотен оксид и изофлуран (вж. точка 5.1).
Бременност
Няма достатъчно данни за използването на парекоксиб при бременни жени или по време на раждане. Инхибирането на простагландиновия синтез обаче може неблагоприятно да повлияе бременността. Данните от епидемиологичните проучвания предполагат повишен риск от спонтанен аборт след употребата на инхибитори на простагландиновия синтез в ранните етапи на бременността. При животни приложението на инхибитори на простагландиновия синтез, включително парекоксиб, демонстрира повишение на пре- и пост-имплантационната загуба на ембриона и ембриофетален леталитет (вж. точки 5.1 и 5.3). След 20-тата седмица на бременността употребата на Dynastat може да предизвика олигохидрамнион поради бъбречна дисфункция при плода. Това може да се прояви скоро след започване на лечението и обикновено е обратимо при прекратяване на лечението. Освен това са получени съобщения за констрикция на дуктус артериозус след лечение през втория триместър, като повечето случаи отзвучават след спиране на лечението. Поради това Dynastat не следва да се използва по време на първия и втория триместър от бременността, освен в случай на категорична необходимост. Ако Dynastat се използва от жена, която се опитва да зачене, или по време на първия и втория триместър на бременността, дозата трябва да се поддържа възможно най-ниска, а продължителността на лечението – възможно най-кратка. Трябва да се обмисли антенатално проследяване за олигохидрамнион и констрикция на дуктус артериозус след експозиция на Dynastat в продължение на няколко дни след гестационна седмица 20. Dynastat трябва да се спре при установяване на олигохидрамнион или констрикция на дуктус артериозус.
По време на третия триместър на бременността всички инхибитори на простагландиновия синтез може да изложат фетуса на:
-
кардиопулмонална токсичност (преждевременна констрикция/затваряне на дуктус артериозус и пулмонална хипертония);
-
бъбречна дисфункция (вж. по-горе); майката и новороденото, в края на бременността на:
-
вероятно удължаване на времето на кървене, антиагрегантен ефект, който може да се получи дори при много ниски дози;
-
инхибиране на маточните контракции, водещо до забавяне или удължаване на раждането.
Поради това Dynastat е противопоказан през третия триместър на бременността (вж. точки 4.3 и 5.3).
Кърмене
Приложението на единична доза парекоксиб на кърмещи жени след цезарово сечение е довело до преминаване на относително малко количество парекоксиб и неговия активен метаболит – валдекоксиб, в кърмата, което води до ниска относителна доза за кърмачето (приблизително 1% от изчислената за килограм тегло доза при майката). Dynastat не трябва да се приема от жени, които кърмят (вж. точка 4.3).
Фертилитет
Употребата на Dynastat, както и на други лекарствени продукти, инхибиращи циклооксигеназата/простагландиновия синтез, не се препоръчва при жени, опитващи да забременеят (вж. точки 5.1 и 5.3).
Въз основа на механизма на действие, приложението на НСПВС може да забави или да попречи на спукването на овариалните фоликули, което се свързва с обратимо безплодие при някои жени. При жени, които имат проблеми със зачеването или които се изследват за безплодие, трябва да се обмисли прекратяването на НСПВС, включително Dynastat.
Пациенти, които усещат замайване, виене на свят или сънливост след приемане на Dynastat , трябва да се въздържат от шофиране или работа с машини.
Резюме на профила на безопасност
Най-честата нежелана реакция при употреба на Dynastat е гадене. Най-сериозните реакции възникват нечесто до рядко и включват сърдечно-съдови събития като миокарден инфаркт и тежка хипотония, както и реакции на свръхчувствителност като анафилаксия, ангиоедем и тежки кожни реакции. След аорто-коронарен байпас пациентите, на които е приложен Dynastat имат повишен риск от нежелани реакции като: сърдечно-съдови/тромбоемболични събития (включително миокарден инфаркт, инсулт/ТИА, белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза, вж. точки 5.1), дълбоки инфекции след хирургична интервенция и усложнения при зарастване на стерналната рана.
Табличен списък на нежеланите реакции
При пациенти, приемащи парекоксиб (N=5 402) в 28 плацебо контролирани клинични проучвания, са съобщавани следните нежелани реакции. Съобщенията от постмаркетинговия опит са описани „с неизвестна честота”, тъй като от наличните данни не може да бъде направена оценка. Във всяка група по честота нежеланите реакции са описани по MedDRA терминологията и са представени в низходящ ред на тяхната сериозност.
| Честота на нежеланите лекарствени реакции | ||||
| Много чести(≥1/10) | Чести (≥1/100 до <1/10) | Нечести (≥1/1000 до <1/100) | Редки (≥1/10 000до<1/1 000) | С неизвестна честота |
| Инфекции и инфестации | ||||
| Фарингит, алвеоларен остеит (суха алвеола) | Патологична серозна секреция от стерналната рана, инфектиране нараната | |||
| Нарушения на кръвта и лимфната система | ||||
| Постоперативна анемия | Тромбоцитопения | |||
| Нарушения на имунната система | ||||
| Анафилактоидна реакция | ||||
| Нарушения в метаболизма и храненето | ||||
| Хипокалиемия | Хипергликемия, анорексия | |||
| Психични нарушения | ||||
| Раздразнителност, безсъние | ||||
| Нарушения на нервната система | ||||
| Хипоестезия, замаяност | Мозъчно-съдово нарушение | |||
| Честота на нежеланите лекарствени реакции | ||||
| Много чести(≥1/10) | Чести (≥1/100 до <1/10) | Нечести (≥1/1000 до <1/100) | Редки (≥1/10 000до<1/1 000) | С неизвестна честота |
| Нарушения на ухото и лабиринта | ||||
| Болка в ухото | ||||
| Сърдечни нарушения | ||||
| Миокарден инфаркт, брадикардия | Циркулаторен колапс, застойна сърдечнанедостатъчност, тахикардия | |||
| Съдови нарушения | ||||
| Хипертония, хипотония | Хипертония (усложнена), ортостатичнахипотония | |||
| Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения | ||||
| Дихателна недостатъчност | Белодробен емболизъм | Диспнея | ||
| Стомашно-чревни нарушения | ||||
| Гадене | Коремна болка, повръщане, запек, диспепсия,флатуленция | Гастродуоденални улцерации, гастроезофагеална рефлуксна болест, сухота в устата, необичайни гастроинтестиналнизвуци | Панкреатит, езофагит, едем на устните (периорален оток) | |
| Нарушения на кожата и подкожната тъкан | ||||
| Сърбеж, хиперхидроза | Екхимози, обрив, уртикария | Синдром на Stevens- Johnson,еритема мултиформе,ексфолиативен дерматит | ||
| Нарушения на мускулно-скелетната и съединителната тъкан | ||||
| Болки в гърба | Артралгия | |||
| Нарушения на бъбреците и пикочните пътища | ||||
| Олигурия | Остра бъбречна недостатъчност | Бъбречна недостатъчност | ||
| Честота на нежеланите лекарствени реакции | ||||
| Много чести(≥1/10) | Чести (≥1/100 до <1/10) | Нечести (≥1/1000 до <1/100) | Редки (≥1/10 000до<1/1 000) | С неизвестна честота |
| Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение | ||||
| Периферен оток | Астения, болка на мястотона инжектиране, реакция на мястото наинжектиране | Реакции на свръхчувствителност, включителноанафилаксия и ангиоедем | ||
| Изследвания | ||||
| Повишен креатинин | Повишени креатинкиназа, лактатдехидрогеназа, SGOT, SGPT, урея вкръвта. | |||
| Наранявания, отравяния и усложнения, възникнали в резултат на интервенции | ||||
| Следпроцедурно усложнение (кожно) | ||||
Описание на избрани нежелани лекaрствени реакции
По време на постмаркетинговото наблюдение е съобщена токсична епидермална некролиза във връзка с употребата на валдекоксиб и не може да бъде изключена за парекоксиб (вж. точка 4.4). В допълнение, докладвани са следните редки сериозни нежелани реакции при употреба на НСПВС и не могат да се изключат и за Dynastat: бронхоспазъм и хепатит.
Съобщаване на подозирани нежелани реакции
Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, посочена в Приложение V.
Съобщенията за предозиране с парекоксиб са свързани с нежелани реакции, които са описани и при употреба на препоръчителните дози парекоксиб.
В случаи на остро предозиране пациентите трябва да бъдат подложени на симптоматично и поддържащо лечение. Няма специфични антидоти. Парекоксиб е предлекарство на валдекоксиб. Валдекоксиб не се отстранява чрез хемодиализа. Диурезата или алкализирането на урината вероятно не са подходящи поради високото свързване на валдекоксиб с протеините.
Фармакологични свойства - Dynastat 40 mg
Фармакотерапевтична група: Противовъзпалителни и антиревматични продукти, Коксиби, ATC код: M01AH04
Парекоксиб е лекарствен прекурсор на валдекоксиб. Валдекоксиб е селективен инхибитор на COX-2 в терапевтичния дозов интервал. Циклооксигеназа отговаря за образуването на простагландини. Идентифицирани са две изоформи, COX-1 и COX-2. COX-2 е изоформата на ензима, която се индуцира от про-възпалителни стимули и се определя като основна причина за синтеза на простаноидните медиатори на болката, възпалението и фебрилитета COX-2 участва
също в овулацията, имплантирането на яйцеклетката и затварянето на дуктус артериозус, регулирането на бъбречната функция, както и във функциите на централната нервна система (индуциране на фебрилитет, усещането за болка и познавателните функции). Тя може също да играе роля при заздравяването на язвите. COX-2 е открита също в тъканта около стомашни язви при човек, но нейната връзка със заздравяването на язвите не е установена.
Разликата в тромбоцитната активност между някои COX-1 инхибиращи НСПВС и COX-2 селективните инхибитори може да се окаже клинично значима при пациенти с риск от тромбемболични реакции. COX-2 селективните инхибитори намаляват формирането на системен (и следователно, вероятно и ендотелен) простациклин, без да засягат тромбоцитния тромбоксан. Клиничното значение на тези наблюдения не е установено.
Парекоксиб е използван при различни видове големи и малки хирургични интервенции. Ефикасността на Dynastat е установена при изследвания на болката при стоматологични, гинекологични (хистеректомия), ортопедични (ендопротезиране на колянна и бедрена става) хирургични интервенции и операция за поставяне на аорто-коронарен байпас. Първоначалният осезаем обезболяващ ефект се проявява след 7-13 минути, с клинично значима аналгезия, демонстрирана след 23-39 минути, и максимум на ефекта до 2 часа след прием на еднократна доза Dynastat от 40 mg i.v. или i.m. Силата на обезболяващия ефект на 40 mg доза е сравнима с тази на 60 mg кеторолак i.m. или 30 mg кеторолак i.v. След еднократна доза продължителността на аналгезията зависи от дозата и типа клинична болка и варира от 6 до повече от 12 часа.
Употреба на парекоксиб над 3 дни
Повечето проучвания имат дизайн с приложение на парекоксиб до 3 дни. Данните от 3 рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания, при които съгласно протокола е
разрешено лечение с парекоксиб за >3 дни, са обобщени и анализирани. При oбобщения анализ на 676 пациенти, 318 получават плацебо и 358 – парекоксиб. От пациентите, лекувани с парекоксиб, 317 пациенти получават парекоксиб за период до 4 дни, 32 пациенти за период до 5 дни, докато само 8 пациенти са лекувани за период до 6 дни и 1 пациент за 7 или повече дни. От пациентите, лекувани с плацебо, 270 пациенти получават плацебо за период до 4 дни,
43 пациенти за период до 5 дни, докато само 3 пациенти са лекувани за период до 6 дни и 2 пациенти за 7 или повече дни. И двете групи имат сходни демографски характеристики.
Средната (SD) продължителност на лечението е 4,1 (0,4) дни за парекоксиб и 4,2 (0,5) дни за плацебо, като диапазонът е 4 – 7 дни за парекоксиб и 4 – 9 дни за плацебо. Честотата на нежеланите събития при пациентите, получаващи парекоксиб за 4 – 7 дни (медиана на продължителността 4 дни), е ниска след ден 3 от лечението и е сходна с тази при плацебо.
Намаляване нуждата от употреба на опиоиди
При плацебо контролирано проучване при 1 050 пациенти в общохирургичната и ортопедична практика, Dynastat е прилаган в начална парентерална доза 40 mg i.v., последвана от 20 mg два пъти дневно за минимум 72 часа в допълнение към стандартните грижи, включително допълнително контролирана от пациента аналгезия с опиоиди. Намаляване употребата на опиоиди при комбинирано лечение с Dynastat, на 2-ия и 3-ия ден е било 7,2 mg и 2,8 mg (съответно 37% и 28%). Това намаляване на употребата на опиоиди е съпътствано от значимо намаление на съобщавания от пациентите дискомфорт, свързан със симптомите на опиоидното лечение. Показано е допълнително облекчаване на болката в сравнение със самостоятелното прилагане на опиоиди. Допълнителни проучвания при пациенти в други хирургични отделения са показали подобни резултати. Няма данни за по-малък общ брой нежелани събития свързани с употребата на парекоксиб сравнен с плацебо, когато е използван заедно с опиоиди.
Проучвания за ефектите върху стомашно-чревния тракт
В краткосрочни проучвания (7 дни) честотата на ендоскопски наблюдаваните гастро- дуоденални язви или ерозии при здрави млади и възрастни (>65 години) пациенти, приели Dynastat, е 5-21%. Въпреки че е по-висока от тази при плацебо (5-12%), тя е статистически
значително по-ниска отколкото честотата, наблюдавана при нестероидни противовъзпалителни лекарства (66-90%).
Проучвания за безопасност в постоперативния период след аорто-коронарен байпас (СABG) В допълнение към обичайното съобщаване на нежелани реакции предварително определени категории събития, оценявани от независима експертна комисия, са проучени в две плацебо- контролирани изпитвания за безопасност, при които пациенти са получавали парекоксиб в
течение на поне 3 дни и след това са прехвърлени на перорален валдекоксиб за период общо от 10-14 дена. Всички пациенти са получили стандартната аналгезия по време на лечението.
Пациентите са приемали ниски дози ацетилсалицилова киселина преди рандомизирането и през периода на двете GABG проучвания.
Първото GABG проучване оценява пациенти, лекувани с i.v. парекоксиб 40 mg два пъти дневно поне 3 дни, след което са лекувани с валдекоксиб 40 mg два пъти дневно (групата парекоксиб/ валдекоксиб) (n=311) или плацебо/плацебо (n=151) в 14-дневно, двойно-сляпо плацебо- контролирано проучване. Девет предварително определени категории събития са оценени (сърдечно-съдови тромбоемболични събития, перикардит, новопоявила се или влошена на застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност/дисфункция, усложнения на язва на горния ГИ тракт, големи не-ГИ кръвоизливи, инфекции, неинфекциозни белодробни усложнения и смърт). Имаше значимо по-висока честота (р<0,05) на сърдечно-съдовите/ тромбоемболични събития (миокарден инфаркт, исхемия, мозъчносъдов инцидент, дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм), установени в групата парекоксиб/валдекоксиб в сравнение с групата плацебо/плацебо за периода на интравенозно приложение (съответно 2,2% и 0,0%) и за целия период на проучването (съответно 4,8% и 1,3%). Усложненията, свързани с оперативната рана (включващи основно гръдна рана), са наблюдавани с по-висока честота при лечението с парекоксиб/валдекоксиб.
Второто GABG проучване оценява четири предварително определени категории събития (сърдечно-съдови/тромбоемболични събития; бъбречна дисфункция/бъбречна недостатъчност; язва/кръвоизлив на горния ГИ тракт; усложнения, свързани с оперативната рана). Пациентите са рандомизирани в рамките на 24 часа след операцията за аорто-коронарен байпас на: парекоксиб начална доза от 40 mg i.v., последвани от 20 mg i.v. на 12 часа поне за 3 дни, последвани от валдекоксиб PO (20 mg на 12 часа) (n=544) за остатъка от 10-дневния период на лечение; плацебо i.v., последвано от валдекоксиб PO (n=544); или плацебо i.v., последвано от плацебо PO (n=548). Значимо по-висока честота (р=0,033) на събитията в сърдечно- съдовата/тромбоемболичната категория са установени в групата парекоксиб/валдекоксиб (2,0%) в сравнение с групата плацебо/плацебо (0,5%). Лечението с плацебо/валдекоксиб също беше свързано с по-висока честота на сърдечно-съдовите тромбоемболични събития спрямо лечението с плацебо, но тази разлика не достигна статистическа значимост. Три от шестте сърдечно-съдови тромбоемболични събития в групата плацебо/валдекоксиб са се появили през периода на лечение с плацебо; тези пациенти не са получили валдекоксиб. Предварително определените категории събития, които са се появили с най-висока честота и в трите групи, са включвали категорията на усложненията, свързани с оперативната рана, включително дълбока венозна тромбоза и събития, свързани със зарастването на гръдната рана.
Няма значими разлики между активното лечение и плацебото за която и да е от другите предварително определени категории събития (бъбречна дисфункция/недостатъчност; усложнения на язва на горния ГИ тракт; усложненията, свързани с оперативната рана).
Проучвания в общата хирургия
В голямо (n=1 050) основно проучване в ортопедията/общата хирургия пациенти са получавали начална доза от 40 mg парекоксиб i.v., след което 20 mg i.v. на всеки 12 часа за поне 3 дни, последвани от валдекоксиб PO (20 mg на всеки 12 часа) (n=525) за остатъка от 10-дневния период на лечение, или плацебо i.v., последвано от плацебо PO (n=525). Няма значими разлики в общия профил на безопасност, включващ четирите предварително определени категории
събития, описани по-горе за второто СABG проучване, при лечението с парекоксиб/валдекоксиб, сравнено с лечението с плацебо при тези постоперативни пациенти.
Проучвания за ефектите върху тромбоцитите
В серия от малки проучвания с многократно прилагане при здрави млади пациенти и пациенти в старческа възраст Dynastat 20 mg или 40 mg два пъти дневно няма ефект върху тромбоцитната агрегация или кървенето, сравнено с плацебо. При млади пациенти 40 mg Dynastat два пъти дневно не е имал клинично значим ефект върху медиираната от ацетилсалициловата киселина инхибиция на тромбоцитната функция (вж. точка 4.5).
След i.v. или i.m. инжектиране, парекоксиб бързо се превръща във валдекоксиб, фармакологично активното вещество, чрез ензимна хидролиза в черния дроб.
Абсорбция
Плазмената експозиция на валдекоксиб след еднократна доза Dynastat, измерено като площта под кривата плазмена концентрация-време (AUC) и като максимална концентрация (Cmax), e приблизително линейна в границите на клиничните дози. AUC и Cmax след приложение два пъти дневно са линейни за дози до 50 mg i.v. и 20 mg i.m. Плазмените концентрации на валдекоксиб в стационарно състояние се постигат за 4 дни при прилагане два пъти дневно.
След еднократни i.v. и i.m. дози от 20 mg парекоксиб Cmax на валдекоксиб се достига съответно за около 30 минути и около 1 час. Експозицията на валдекоксиб е подобна по отношение на AUC и Cmax след i.v. и след i.m. приложение. Експозицията на парекоксиб след i.v. и i.m. прилагане е подобна по отношение AUC. Средната Cmax на парекоксиб след i.m. дозиране е по- ниска в сравнение с болусно i.v. дозиране, което се обяснява с по-бавната екстраваскуларна абсорбция след i.m. приложение. Това намаление не се счита за клинично значимо, тъй като Cmax на валдекоксиб е сравнима при i.m. и i.v. приложение на парекоксиб.
Разпределение
Обемът на разпределение на валдекоксиб след неговото i.v. приложение е около 55 литра. Свързването с плазмените протеини е около 98% при концентрация, достигната с най-високата препоръчителна доза 80 mg/ден. Валдекоксиб, но не и парекоксиб е разпределен основно в еритроцитите.
Биотрансформация
Парекоксиб in vivo се преобразува бързо във валдекоксиб и пропионова киселина с плазмен полуразпад от около 22 минути. Елиминирането на валдекоксиб става чрез екстензивен чернодробен метаболизъм, включващ множество пътища, включително цитохром P450 (CYP) 3A4 и 2C9 изоензимите и глюкорониране (около 20%) на сулфонамидната част.
Хидроксилираният метаболит на валдекоксиб (чрез CYP механизма), открит в човешката плазма, проявява COX-2 инхибиторна активност. Той представлява приблизително 10% от концентрацията на валдекоксиб; поради ниската си концентрация метаболитът не се очаква да предизвиква значителен клиничен ефект след приемане на терапевтични дози парекоксиб.
Елиминиране
Валдекоксиб се елиминира чрез чернодробния метаболизъм с по-малко от 5% непроменен валдекоксиб, открит в урината. В урината не се открива непроменен парекоксиб, а в изпражненията се откриват само следи. Около 70% от дозата се екскретира в урината като неактивни метаболити. Плазменият клиърънс (CLp) за валдекоксиб е около 6 l/ч. След i.v. или
i.m. дозиране на парекоксиб елиминационният полуживот (t1/2) на валдекоксиб е около 8 часа.
Старческа възраст
Dynastat е прилаган при 335 пациента в старческа възраст (65-96 години) при фармакокинетични и терапевтични проучвания. При здрави доброволци в старческа възраст
видимият перорален клирънс на валдекоксиб е намален, което води до приблизително 40% по- висока плазмена експозиция на валдекоксиб в сравнение със здрави млади доброволци. Когато се преизчисли спрямо телесната маса, плазмената експозиция при достигане на равновесни концентрации е 16% по-висока при доброволците в старческа възраст от женски пол в сравнение с доброволците в старческа възраст от мъжки пол (вж. точка 4.2).
Бъбречни увреждания
Парекоксиб се изчиства бързо от плазмата след i.v. приложение на 20 mg Dynastat при пациенти с различна степен на бъбречни увреждания. Тъй като бъбречното елиминиране на валдекоксиб не е от значение за неговото движение, не са наблюдавани промени в клирънса на валдекоксиб дори при пациенти с тежки бъбречни увреждания или при пациенти на диализа (вж. точка 4.2).
Чернодробни увреждания
Средни по степен чернодробни увреждания не водят до намаляване на скоростта или степента на превръщане на парекоксиб във валдекоксиб. При пациенти с умерени чернодробни нарушения (7-9 по Child-Pugh), лечението следва да започне с половината от обичайната препоръчителна доза Dynastat и максималната дневна доза трябва да бъде редуцира до 40 mg, тъй като експозицията на валдекоксиб се увеличава повече от два пъти (130%) при тези пациенти. Пациенти с тежки чернодробни увреждания не са изследвани и поради това употребата на Dynastat при пациенти с тежки чернодробни увреждания не се препоръчва (вж. точки 4.3).
