Voltaren 100 mg suppositories

Лечение на:

• възпалителни и дегенеративни форми на ставни заболявалия: ревматоиден артрит, ювенилен хроничен артрит, анкилозиращ спондилит, остеоартрит и спондилартроза, болезнени синдроми на гръбначния стълб, извънставни мекотъканни заболявания;

• подагрозна криза;

• посттравматична и постоперативна болка, възпаление или подуване, напр. след стоматологична или ортопедична операция;

• болезнени и/или възпалителни състояния в гинекологията, напр. първична дисменорея или аднексит;

• пристъпи на мигрена

• като допълнение при лечението на болезнени инфекции на ухото, носа или гърлото, напр. тонзилофарингит, отит. Спазвайки терапевтичните принципи, подлежащото заболяване трябва да се лекува със съответната терапия. Фебрилитет, сам по себе си, не е показание за приложение.

Нежеланите лекарствени реакции могат да бъдат сведени до минимум чрез използване на най- ниската ефективна доза за най-краткия период от време, необходим за контролиране на симптомите (вж. т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Възрастни

Препоръчваната начална доза е 100 до 150 mg. При по-леки случаи, както и при продължителна употреба, обикновено са достатъчни 75 до 100 mg дневно.

Общата дневната доза трябва да бъде разпределена на 2 до 3 приема. За подтискане на нощната болка и предотвратяване на сутрешната скованост, лечението с таблетки през деня може да бъде комбинирано с прилагане на супозитории вечер преди лягане (до максимална дневна доза от 150 mg).

При първична дисменорея дневната доза трябва да бъде адаптирана индивидуално, и обичайно е 50 до 150 mg. При започване на лечението трябва да се приложат 50 до 100 mg и при необходимост, дозата да се повиши в течение на няколко менструални цикъла до максимално 200 mg/дневно. Лечението трябва да започне при поява на първите симптоми и в зависимост от оплакванията, да продължи няколко дни.

Лечението на мигрена със супозитории Волтарен трябва да бъде инициирано с доза от 100 mg при първите признаци на започващ мигренозен пристъп. При необходимост могат да се приложат допълнително до 100 mg в рамките на същия ден. В случай, че терапията трябва да бъде продължена през следващите дни, максималната дневна доза не трябва да надвишава 150 mg, разпределени в няколко приема.

Педиатрична популация

При деца на/над 1-годишна възраст и подрастващи трябва да се прилагат 0,5 до 2 mg/kg телесно тегло дневно, в 2 до 3 отделни приема, в зависимост от тежестта на състоянието.

За лечение на ювенилен хроничен артрит дневната доза може да се повиши до максимум 3 mg/kg, разпределени в няколко приема.

Не трябва да се превишава максималната дневна доза от 150 mg.

Поради високата доза Волтарен супозитории от 50 mg не се препоръчват при деца и подрастващи под 14 години.

Волтарен супозитории от 100 mg не са подходящи за деца и подрастващи.

Пациенти в старческа възраст (на 65 и повече години)

Обикновено не е необходимо коригиране на първоначалната доза при пациенти в напреднала възраст. Въпреки това е необходимо повишено внимание поради основни медицински съображения, особено при немощни пациенти в старческа възраст или при тези с ниско телесно тегло (вж. т.4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Пациенти с установено сърдечно-съдово заболяване или със значителни рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване

Обикновено лечението с Волтарен при пациенти с установено сърдечно-съдово заболяване или неконтролирана хипертония не се препоръчва. При необходимост, пациенти с установено сърдечно-съдово заболяване, неконтролирана хипертония или значителни рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване трябва да бъдат лекувани с Волтарен само след внимателна преценка и само с дози ≤ 100 mg дневно, когато лечението продължава за повече от 4 седмици (вж. т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Бъбречно увреждане

Волтарен е противопоказан при пациенти с бъбречна недостатъчност (GFR <15 ml/min/1,73 ш²) (вж. т. 4.3 Противопоказания).

Тъй като не са провеждани специфични проучвания при пациенти с бъбречно увреждане, не е необходимо извършването на специфични корекции на дозата. Необходимо е внимание при прилагането на Волтарен на пациенти с бъбречно увреждане (вж. т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Чернодробно увреждане

Волтарен е противопоказан при пациенти с чернодробна недостатъчност (вж. т. 4.3 Противопоказания).

Тъй като не са провеждани специфични проучвания при пациенти с чернодробно увреждане, не е необходимо извършването на специфични корекции на дозата. Необходимо е внимание при прилагането на Волтарен на пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане (вж. т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Супозиториите трябва да бъдат добре поставени в ректума. Препоръчва се супозиториите да се прилагат след дефекация.

Да не се приемат перорално, а само ректално.

• Известна свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества.

• Активна стомашна или чревна язва, кървене или перфорация (вж. т.4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба и т. 4.8 Нежелани лекарствени реакции).

• Анамнеза за кървене от стомашно-чревния тракт или перфорация, свързани с предходно лечение с НСПВС. Активна или повторна поява на пептична язва/кървене (два или повече отделни доказани епизода на язва или кървене).

• Последния триместър от бременността (вж. т. 4.6. Фертилитет, бременност и кърмене).

• Чернодробна недостатъчност.

• Бъбречна недостатъчност (GFR <15 ml/min/1,73 m²)

• Тежка сърдечна недостатъчност (вж. т. 4.4. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба),

• Установена застойна сърдечна недостатъчност (NYHA П-IV), исхемична болест на сърцето, периферно артериално заболяване и/или мозъчно-съдова болест.

• Подобно на другите нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), Волтарен е противопоказан и при пациенти, при които употребата на ацетилсалицилова киселина или други НСПВС може да провокира астма, ангиоедем, уртикария или остър ринит (напр. НСПВС-индуцирани реакции на кръстосана реактивност) (вж. т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба и т. 4.8 Нежелани лекарствени реакции).

• Проктит.

Общи

Нежеланите лекарствени реакции могат да бъдат намалени като за контролиране на симптомите се употребява възможно най-ниската ефективна доза за възможно най-кратък срок от време (вж. т. 4.2 и по-долу посочените гастро-интестинални и сърдечно-съдови рискове).

Стомашно-чревни ефекти

При всички НСПВС, включително и при диклофенак, са съобщавани случаи на кървене от стомашно-чревния тракт, язви или перфорация, които могат да бъдат фатални и могат да настъпят на всеки етап от лечението, със или без предупредителни симптоми или данни за анамнеза за сериозни стомашно-чревни инциденти. Последствията са по-тежки при пациенти в напреднала възраст. Ако при пациенти, лекувани с Волтарен настъпи кървене от стомашно-

чревния тракт или се образува язва, приема на лекарството трябва да се преустанови.

Както при всички НСПВС, включително диклофенак, се налага строг медицински контрол, и е необходимо специално внимание, когато Волтарен се предписва на пациенти със симптоми указващи стомашно-чревни нарушения или с анамнестични данни, предполагащи язва на стомаха или червата, кървене или перфорация (вж. т. 4.8 Нежелани лекарствени реакции. Риска за кървене от стомашно-чревния тракт е по-висок при покачване на дозата на НСПВС и при пациенти с анамнеза за язва, особено ако е усложнена с кървене или перфорация. При пациенти в напреднала възраст има по-голям риск от по-честа поява на нежелани реакции при лечение с НСПВС, особено на кървене от стомашно-чревния тракт или перфорация, които могат да бъдат фатални.

НСПВС, включително диклофенак, може да са свързани с увеличен риск от изтичане от стомашно-чревна анастомоза. Препоръчва се внимателно медицинско наблюдение и повишено внимание при употребата на диклофенак след стомашно-чревна хирургична интервенция.

За намаляване на риска от токсичност за стомашно-чревния тракт при пациенти с анамнеза за язва, особено ако е усложнена с кървене или перфорация и при пациенти в напреднала възраст, лечението трябва да се започва и поддържа с най-малката ефективна доза.

При тези пациенти, а също и при пациенти имащи едновременна нужда от лекарства съдържащи ниски дози ацетилсалицилова киселина (ASA) или други продукти, за които е възможно да увеличат риска за стомашно-чревния тракт, трябва да се има в предвид комбинирана терапия с протективни продукти (напр. мизопростол или инхибитори на протонната помпа).

Пациенти с анамнеза за токсични прояви от страна на стомашно-чревния тракт, особено пациенти в напреднала възраст, трябва да съобщават за всички необичайни, симптоми от страна на корема (особено кървене). Препоръчва се внимателно приложение при пациенти получаващи едновременно продукти, които могат да увеличат риска от улцерация или кървене, като системни кортикостероиди, антикоагуланти, анти-тромботични продукти или селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (вж. т. 4.5. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие).

Необходим е строг медицински контрол и внимание при пациенти с улцерозен колит или болест на Crohn, тъй като състоянието им може да се влоши (вж. т. 4.8 Нежелани лекарствени реакции).

Хепатобилиарни ефекти

Необходим е строг медицински контрол, когато се предписва Волтарен на пациенти с увредена чернодробна функция, тъй като състоянието им може да се влоши.

Както и при другите НСПВС, включително диклофенак, могат да се повишат стойностите на един или повече чернодробни ензими. Като предпазна мярка при продължително лечение с Волтарен (напр. под формата на таблетки или супозитории) е необходимо периодично да се следи чернодробната функция. Ако стойностите на чернодробните показатели продължават да бъдат извън нормата или се покачват в по-голяма степен, ако се появят признаци или симптоми на чернодробно заболяване или ако настъпят други прояви (напр. еозинофилия, обрив), приложението на Волтарен трябва да се преустанови. Хепатит може да настъпи при употребата на диклофенак и без продромални симптоми.

Повишено внимание е необходимо при употреба на Волтарен от пациенти с чернодробна порфирия, поради възможността той да отключи пристъп на заболяването.

Бъбречни ефекти

Тъй като са докладвани случаи на задържане на течности и отоци по време на лечение с НСПВС, включително диклофенак, е необходимо особено внимание при пациенти с увредена сърдечна или бъбречна функция, с анамнеза за хипертония, пациенти в напреднала възраст, пациенти едновременно приемащи диуретици или продукти, които могат сериозно да повлияят бъбречната функция, както и при пациентите със съществено намаляване на екстрацелуларния обем, независимо от причината, напр. преди и след големи хирургични интервенции (вж. т. 4.3. Противопоказания). В тези случаи, като предпазна мярка при употреба на Волтарен се препоръчва проследяване на бъбречната функция. Спирането на терапията обикновено се последва от възстановяване на изходното състояние.

Кожни ефекти

Тежки кожни реакции, някои от които фатални, включващи ексфолиативен дерматит, синдром на Стивънс-Джонсън, токсична епидермална некролиза са съобщавани много рядко във връзка с прима на НСПВС, в това число и Волтарен, (вж. 4.8. Нежелани лекарствени реакции).

Изглежда, че най-високият риск за пациентите да имат тези реакции е рано в хода на лечението, в повечето случаи началото на реакцията настъпва в първия месец. Приемът на Волтарен трябва да се преустанови при първите прояви на кожен обрив, лигавични лезии или каквито и да било други прояви на свръхчувствителност.

Както при другите НСПВС, в редки случаи при лечение с диклофенак могат да настъпят алергични реакции, включително анафилактични/анафилактоидни реакции, без предходна експозиция на лекарството. Реакциите на свръхчувствителност може също така да прогресират до синдром на Kounis — сериозна алергична реакция, която може да доведе до инфаркт на миокарда. Симптомите на такива реакции може да включват болка в гърдите, която възниква във връзка с алергична реакция към диклофенак.

Сърдечно-съдови ефекти

Лечението с НСПВС, включително диклофенак, особено във високи дози и при продължително лечение, може да бъде свързано с леко повишен риск от сериозни сърдечно-съдови тромботични събития (включително инфаркт на миокарда и инсулт).

Обикновено лечението с Волтарен при пациенти с установено сърдечно-съдово заболяване (конгестивна сърдечна недостатъчност, установена исхемична болест на сърцето, заболяване на периферните артерии) или неконтролирана хипертония не се препоръчва. При необходимост, пациенти с установено сърдечносъдово заболяване, неконтролирана хипертония или значителни рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване трябва да бъдат лекувани с Волтарен само след внимателна преценка и само с дози ≤ 100 mg дневно, когато лечението продължи за повече от 4 седмици (вж. т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Необходимостта на пациента от симптоматично облекчение и отговора към терапията, трябва периодично да се преоценяват, особено когато лечението продължава за повече от 4 седмици. Пациентите трябва да бъдат бдителни за признаци и симптоми на сериозни атеротромботични събития (напр. гръдна болка, недостиг на въздух, слабост, неясен говор), които могат да възникнат внезапно. В случай на подобно събитие, пациентите трябва да бъдат инструктирани да потърсят лекар незабавно.

Необходимо е да се осигурят подходящо наблюдение и съвет за пациенти с анамнеза за хипертония и/или лека до умерена конгестивна сърдечна недостатъчност, тъй като има съобщения за отоци и задръжка на течности, свързани с лечението с НСПВС.

Клинични проучвания и епидемиологични данни показват, че употребата на диклофенак, особено във висока доза (150

mg дневно) и при продължително приложение може да бъде свързана с леко повишен риск от артериални тромботични събития (например миокарден инфаркт или инсулт) (вижте т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Необходимо е внимателно обмисляне при лечението с диклофенак на пациенти с неконтролирана хипертония, конгестивна сърдечна недостатъчност, установена исхемична болест на сърцето, заболяване на периферните артериии

и/или мозъчно-съдова болест.

Пациентите със значителни рискови фактори за сърдечно-съдови събития (напр. хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет, тютюнопушене) трябва да се лекуват с диклофенак само след внимателна преценка. Тъй като сърдечно-съдовият риск при диклофенак може да нарастне с дозата и продължителността на експозицията, трябва да се прилага най-ниската ефективна дневна доза за възможно най-краткия период от време. Периодично трябва да се извършва преоценка на необходимостта на пациента от облекчаване на симптомите и на отговора към терапията.

Хематологнчнн ефекти

При продължителна употреба на Волтарен както при останалите НСПВС е препоръчително, редовно да се проследява кръвната картина.

Както останалите НСПВС, Волтарен може временно да подтисне агрегацията на тромбоцигате. Пациентите с нарушения в кръвосъсирването трябва да бъдат наблюдавани внимателно.

Съпътстваща астма

При пациентите с астма, в сравнение с другите пациенти, са по-чести сезонните алергични ринити, отокът на носната лигавица (т.нар. носни полипи), хронични обструктивни белодробни заболявания или хронични инфекции на дихателните пътища (особено, ако са свързани със симптоми подобни на алергичен ринит), реакции спрямо НСПВС като екзацербация на астмата (т. нар. непоносимост към аналгетици/ аналгетична астма), едем на Квинке или уртикария. Поради това при тези пациенти са необходими специални предпазни мерки (готовност за спешна помощ). Това се отнася също така и за пациенти алергични към други субстанции, напр. кожни реакции, сърбеж или уртикария.

Пациенти в старческа възраст (на 65 и повече години)

Особено внимание е необходимо при пациенти в старческа възраст поради основни медицински съображения, особено при немощни пациенти или при такива с ниско телесно тегло.

Взаимодействие с НСПВС

Трябва да се избягва едновременното приложение на Волтарен със системни НСПВС, включително селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 поради възможността от нежелани ефекти (вж. т. 4.5 Взаимодействие с други лекарствени продукти и друга форми на взаимодействие).

Маскиране признаците на инфекции

Подобно на останалите НСПВС, поради фармакодинамичните си свойства Волтарен може да маскира признаците и симптомите на инфекции

Изброените по-долу взаимодействия включват наблюдаваните при Волтарен супозитории и/или други лекарствени форми на диклофенак.

Наблюдавани взаимодействия, конто трябва да се вземат под внимание

CYP2C9инхибитори: Препоръчва се повишено внимание при едновременната употреба на диклофенак и CYP2C9 инхибитори (като сулфинпиразон и вориконазол), което може да доведе до значително увеличение на пиковите плазмени концентрации и експозицията на диклофенак. Литий: при едновременно приложение с литий, диклофенак може да повиши плазмените концентрации на лития. Препоръчва се проследяване на серумните нива на лития.

Дигоксин: при едновременно приложение диклофенак може да повиши плазмените концентрации на дигоксина. Препоръчва се проследяване на серумните нива на дигоксина.

Диуретици и антихипертензивни лекарства: Както при останалите НСПВС, едновременното приложение на диклофенак с диуретици или антихипертензивни лекарства (напр. бега блокери, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори) може да намали антихипертензивният им ефект. Поради това, тази комбинация трябва да се прилага с особено внимание и пациентите, най-вече тези в напреднала възраст, периодично трябва да проследяват стойностите на артериалното си налягане. Поради повишения риск от нефротоксичност (вж. т. 4.4, Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба) пациентите трябва да бъдат добре хидратирани, и да им бъде проследявана бъбречната функция при започване на комбинирано лечение с диуретици и АСЕ инхибитори, както и периодично след това.

Циклоспорин и такролимус: Както останалите НСПВС, диклофенак може да повиши нефротоксичностга на циклоспорин и такролимус поради повлияване на бъбречните простагландини. Поради това той трябва да се прилага в по-ниски дози отколкото при пациенти, които не приемат циклоспорин или такролимус.

Лекарства, причиняващи хиперкалиемия: Едновременното приложение с калий-съхраняващи диуретици, циклоспорин, такролимус или триметоприм може да бъде свързано с повишени серумни нива на калий, които следва да се проследяват често (виж т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Хинолонови антибактериални лекарства: Съобщени са изолирани случаи на гърчове, които може да са били предизвикани от едновременното приложение на хинолони и НСПВС.

Очаквани взаимодействия, които трябва да се вземат под внимание

Други НСПВС и кортикостероиди: Едновременното приложение на диклофенак с други системни НСПВС или кортикостероиди може да повиши честотата на нежеланите стомашно- чревни лекарствени реакции (вж. т. 4.4. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Антикоагуланти и антитромбоцитни лекарствени продукти: Препоръчва се повишено внимание, тъй като едновременното приложение може да повиши риска от кървене (вж. т. 4.4. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба). Въпреки че клиничните изследвания не показват, че диклофенак повлиява действието на антикоагулантите, има съобщения за повишен риск от кръвоизлив при пациенти, които получават едновременно диклофенак и антикоагуланти. По тази причина се препоръчва внимателно наблюдение на такива пациенти.

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина(SSRIs): Едновременното приложение на системни

НСПВС, включително диклофенак, и SSRIs може да увеличи риска от кървене от стомашно-чревния тракт (вж. т. 4.4. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Антидиабетни лекарствени продукти: Клиничните проучвания показват, че диклофенак може да се прилага едновременно с перорални антидиабетни лекарства, без да повлиява техният клиничен ефект. В хода на лечение с диклофенак, обаче, се съобщава за изолирани случаи на хипогликемия и хипергликемия, налагащи промени в дозата на антидиабетните продукти. Във връзка с това, като предпазна мярка, се препоръчва наблюдение на нивата на кръвната захар по време на едновременно приложение на двата препарата.

Има изолирани съобщения за метаболитна ацидоза, когато диклофенак се прилага едновременно с метформин, особено при пациенти с предшестващо бъбречно увреждане.

Метотрексат: диклофенак може да инхибира тубуларния бъбречен клирънс на метотрексат, като така повишава нивата на метотрексат. Повишено внимание е необходимо при приложение на НСПВС, включително диклофенак, в срок по-малък от 24 часа преди или след лечение с метотрексат, поради възможността за повишаване на плазмената концентрация на метотрексат и увеличаване на токсичността му.

Фенитоин: Препоръчва се мониториране плазмената концентрация на фенитоин при едновременната му употреба с диклофенак, поради очаквано увеличение на екпозицията на фенитоин.

Колестипол и холестирамин: Тези вещества може да предизвикат забавяне или намаляване на усвояването на диклофенак. Поради това се препоръчва приложение на диклофенак най- малко един час преди или 4-6 часа след прилагане на колестипол/холестирамин.

CYP2C9индуктори: Препоръчва се повишено внимание при едновременната употреба на диклофенак и CYP2C9 индуктори (като рифампицин), което може да доведе до значително намаляване на плазмените концентрации и експозицията на диклофенак.

Бременност

Обобщение на риска

Инхибирането на простагландиновия синтез може да окаже неблагоприятно влияние върху бременността и/или развитието на ембриона или плода. Данни от епидемиологични проучвания показват повишен риск от спонтанен аборт, сърдечни малформации и гастросхизис след употребата на инхибитори на простагландиновия синтез в началото на бременността.

Абсолютният риск от сърдечно-съдови малформации се повишава от >1%, до приблизително 1,5%. Доказано е, че диклофенак преминава плацентарната бариера при хора. Употребата на НСПВС, включително диклофенак, може да причини инхибиране на маточните контракции, преждевременно затваряне на дуктус артериозус на фетуса и нарушение на бъбречната функция на фетуса, водещо до олигохидрамнион.

При проучвания върху репродуктивностга при животни не са наблюдавани доказателства за тератогенност при мишки, плъхове или зайци, на които е даван диклофенак ежедневно по време на периода на органогенеза в дози съответно до приблизително 0,41, 0,41 и 0,81 пъти максималната препоръчителна доза Волтарен при хора (maximum recommended human dose (MRHD)), въпреки наличието на токсичност за майката и плода.

Смята се, че рискът се увеличава с увеличаване на дозата и продължителността на лечението. При животни, приложението на инхибитори на простагландиновия синтез може да доведе до увеличена пред-и пост имплантационна загуба и ембрио-фетална смъртност.

В допълнение се съобщава за увеличен брой различни малформации, включително сърдечносъдови, при животни, третирани с инхибитор на простагландиновия синтез по време на бременността.

Клинични съображения

Нежелани лекарствени реакции при фетуса

Преждевременно затваряне дуктус артериозус на фетуса

Както при другите НСПВС, употребата на диклофенак по време на третия триместър от бременността е противопоказана поради възможността от преждевременно затваряне на дуктус артериозус на фетуса (вж. т. 4.3 Противопоказания).

Олигохидрамнион/нарушена бъбречна функция на фетуса

Риск от нарушение на бъбречната функция на фетуса с последващ олигохидрамнион е наблюдаван при употреба на НСПВС (вкл. диклофенак) от 20-та седмица на бременността нататък.

От 20-ата седмица от бременността нататък употребата на НСПВС (вкл. диклофенак) може да причини олигохидрамнион, дължащ се на нарушение на бъбречната функция на фетуса. Това може да се появи скоро след започване на лечението и обикновено е обратимо при прекратяването му. Също така има съобщения за стесняване на дуктус артериозус след лечение през втория триместър, повечето от които отзвучават след прекратяване на лечението. Поради това диклофенак не трябва да се приема през първия и втория триместър от бременността, освен ако не е крайно необходимо. В случай, че диклофенак се приема от жена, която се опитва да забременее или по време на първия и втория триместър от бременността, трябва да се прилага възможно най-ниската доза за най-кратък период. След експозиция на диклофенак в продължение на няколко дни от 20-ата гестационна седмица нататък трябва да се обмисли антенатално проследяване за олигохидрамнион и стесняване на дуктус артериозус. Употребата на диклофенак трябва да се преустанови, ако се установи олигохидрамнион или стесняване на дуктус артериозус.

По време на третия триместър на бременността, всички инхибитори на простагландиновия синтез могат да изложат плода на:

• сърдечно-пулмонарна токсичност (преждевременно стесняване/затваряне на дуктус артериозус и белодробна хипертония);

• нарушена бъбречна функция (вж. по-горе).

Могат да изложат майката и зародиша в края на бременността на:

• възможно удължаване на времето на кървене и съсирване, които може да се проявят дори и при много ниски дози;

• инхибиране на маточните контракции, което води до забавено или продължително раждане.

Следователно употребата на диклофенак по време на третия триместър от бременността е противопоказана.

Раждане

Няма проучвания за ефектите на Волтарен по време на раждане. Както при други НСПВС, употребата на диклофенак по време на третия триместър на бременността е противопоказана поради възможността от инхибиране на маточните контракции (вж. т. 4.3 Противопоказания). При проучвания върху животни НСПВС, включително диклофенак, инхибират простагландиновия синтез, причиняват забавено раждане и увеличават честотата на мъртво раждане.

Данни

Данни при хора

Преждевременно затваряне дуктус артериозус на фетуса

Публикуваната литература съобщава, че употребата на НСПВС през третия триместър на бременността може да причини преждевременно затваряне на дуктус артериозус на фетуса.

Олигохидрамнион/нарушена бъбречна функция на фетуса

Публикуваните проучвания и постмаркетинговите доклади описват употреба на НСПВС от майката около 20-ата гестационна седмица или по-късно по време на бременността, свързана с нарушение на бъбречната функция на фетуса, водещо до олигохидрамнион. Тези нежелани резултати се наблюдават средно след дни до седмици на лечение, въпреки че рядко се съобщава за олигохидрамнион и 48 часа след започване на НСПВС. В много случаи, но не във всички, намаляването на амниотичната течност е временно и обратимо след преустановяване на лечението.

Данни при животни

Проучвания върху репродуктивността и развитието при животни показват, че прилагането на диклофенак по време на органогенезата не предизвиква тератогенност, въпреки индуцирането на токсичност за майката и фетуса при мишки при перорални дози до 20 mg/kg/ден (0,41 пъти максималната препоръчителна доза при хора (MRHD) за Волтарен, 200 mg/ден, на базата на сравнение на телесната повърхност (BSA)) и при плъхове и зайци при перорални дози до 10 mg/kg/ден (съответно 0,41 и 0,81 пъти MRHD на базата на сравнение на BSA).

В проучване, при което на бременни плъхове са прилагани перорално 2 или 4 mg/kg диклофенак (0,08 и 0,16 пъти MRHD въз основа на BSA) от геетационен ден 15 до 21-ят ден на кърмене, е отбелязана значителна смъртност на майките (причинена от стомашно-чревни язви и перитонит). Тези токсични за майката дози са свързани с дистокия, увеличена продължителност на бременността, вътрематочно забавяне на растежа и намалена преживяемост на плода.

Приложението на НСПВС (включително диклофенак) потиска овулацията при зайци и имплантацията и плацентацията при плъхове и води до преждевременно затваряне на дуктус артериозус на фетуса.

Кърмене

Обобщение на риска

Като и други НСПВС, диклофенак, преминава в кърмата в малки количества. Поради това Волтарен, не трябва да се приема по време на кърмене, за да се избегнат нежеланите лекарствени ефекти за кърмачето.

Данни при хора

Диклофенак е бил открит в ниска концентрация (100 ng/ml) в кърмата на една майка лекувана перорално със 150 mg/ден сол на диклофенак. Очакваното количество, приемано от кърмачето с кърмата е еквивалентно на доза от 0,03 mg/kg/дневно.

Фертилитет

Фертилитет при жени

Както и другите НСПВС, приложението на Волтарен, може да увреди женския фертилитет и не се препоръчва при жени, които правят опити да забременеят. При жени, които имат трудности при забременяването или се изследват за безплодие, трябва да се обсъди прекратяване на употребата на Волтарен.

Фергилитет при мъже

Няма данни при хора за ефекта на Волтарен върху фертилитета на мъже.

Диклофенак, приложен в доза 4 mg/kg/ден на мъжки и женски плъхове (приблизително 0,16 пъти MRHD въз основа на сравнение на телесната повърхност (body surface area (BSA))), не повлиява фертилитета.

Пациенти, които имат зрителни нарушения, чувстват замаяност, световъртеж, сънливост или други нарушения на централната нервна система, докато приемат Волтарен, трябва да се въздържат от шофиране или работа с машини.

Данните от клиничните проучвания и епидемиологичните данни еднакво сочат към повишен риск от артериални тромботични събития (например миокарден инфаркт или инсулт), свързани с употребата на диклофенак, особено при висока доза (150 mg дневно) и при продължително лечение (вж. т. 4.3 и 4.4 Противопоказания и Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Нежеланите лекарствени реакции (Таблица 1) са докладвани при клинични изпитвания и/или от спонтанни съобщения или литературни източници и са изброени съгласно MedDRA - по системо-органни класове. Във всеки системо-органен клас нежеланите лекарствени реакции са подредени според честотата, като най-честите са на първо място. При всяко групиране в зависимост от честотата, нежеланите реакции са изброени в низходящ ред по отношение на тяхната сериозност. Честотите са определени като е използвана следната конвенция (CIOMS Ш): много чести (>1/10), чести (≥1/100, < 1/10), нечести (≥1/1000, <1/100), редки (≥1/10 000, <1/1,000), много редки (<1/10 000).

Изброените по-долу нежелани лекарствени ефекти, включват тези съобщавани при употребата на Волтарен супозитории и/или други лекарствени форми на диклофенак както при краткосрочна така и при продължителна употреба.

Таблица 1: Нежелани лекарствени реакции

* Честотата отразява данни от продължително лечение с високи дози (150 mg дневно).

Описание на избрани нежелани лекарствени реакции

Атеротромботичнн събития

Фармакоепидемиологичните данни и тези от мета-анализа сочат за леко повишаване на риска от атеротромботични събития (например инфаркт на миокарда) свързани с употребата на диклофенак, особено при високи дози (150 mg дневно) и по време на продължително лечение (вж. т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба).

Визуални ефекти

Визуалните смущения като зрително увреждане, замъглено зрение или диплопия изглеждат ефекти на класа на НСПВС и обикновено са обратими при преустановяване на лечението. Вероятният механизъм за зрителни смущения е инхибирането на синтеза на простагландини и други свързани съединения, които променят регулирането на кръвния ток на ретината, което води до потенциални промени в зрението. Ако такива симптоми се проявят по време на лечението с диклофенак е добре да се обмисли офталмологичното изследване, за да се изключат други причини.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения

продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване:

Изпълнителна агенция по лекарствата

ул.,Дамян Груев” № 8

1303 София

Тел.:+359 2 8903417

уебсайт: www.bda.bg

Симптоми

Няма типична клинична картина, асоциирана с предозиране на диклофенак. Предозирането може да предизвика симптоми като: повръщане, стомашно-чревно кървене, диария, замаяност, тинитус или гърчове. В случай на значимо отравяне е възможно да настъпят остра бъбречна недостатъчност и чернодробно увреждане.

Терапевтични мерки

Лечението на острото отравяне с НСПВС, включително диклофенак, включва главно поддържащи мерки и симптоматично лечение. За усложнения като хипотония, бъбречна недостатъчност, гърчове, стомашно-чревни нарушения и подтискане на дишането се прилагат поддържащи мерки и симптоматично лечение.

Малко вероятно е специални мерки като форсирана диуреза, диализа или хемоперфузия да помогнат за елиминиране на НСПВС, включително диклофенак, тъй като степента на тяхното свързване с протеините е висока и метаболизмът им е екстензивен.