Лечение на еректилна дисфункция при възрастни мъже.

За да бъде ефективен тадалафил, се изисква сексуална стимулация. Тадалафил Актавис не е показан за употреба от жени

Дозировка

Възрастни мъже

По принцип препоръчителната доза е 10 mg, която се приема преди очакваната сексуална активност, със или без храна. При тези пациенти, при които 10 mg тадалафил не води до задоволителен ефект, може да се опита с доза от 20 mg. Таблетката може да се приема поне 30 минути преди сексуална активност.

Максималната честота на приложение е веднъж дневно.

Тадалафил 10 и 20 mg е предназначен за употреба преди очаквана сексуална активност и не се препоръчва за продължителна ежедневна употреба.

При пациенти, които предвиждат честа употреба на Тадалафил Актавис (напр. поне два пъти седмично), може да бъде подходяща схема на приложение веднъж дневно на най-ниските дози на Тадалафил Актавис, въз основа на избора на пациента и преценката на лекаря.

При тези пациенти препоръчителната доза е 5 mg, която се приема веднъж дневно приблизително в едно и също време на деня. Въз основа на индивидуалната поносимост дозата може да бъде понижена до 2,5 mg веднъж дневно.

Целесъобразността на продължителната ежедневна употреба трябва периодично да се преоценява.

Специални популации

Мъже в старческа възраст

При мъже в старческа възраст не се изисква адаптиране на дозата.

Мъже с бъбречно увреждане

При пациенти с леко до умерено бъбречно увреждане не се изисква адаптиране на дозата. За пациенти с тежко бъбречно увреждане максималната препоръчителна доза е 10 mg. При пациенти с тежко бъбречно увреждане не се препоръчва ежедневно приложение на тадалафил (вж. точка 4.4 и точка 5.2).

Мъже с чернодробно увреждане

Препоръчителната доза Тадалафил Актавис е 10 mg, която се приема преди очаквана сексуална активност, със или без храна. Клиничните данни за безопасността от употребата на тадалафил при пациенти с тежко чернодробно увреждане (Child-Pugh клас C) са недостатъчни; ако се предписва, трябва да се извърши внимателна индивидуална преценка на съотношението полза/риск от предписващия лекар. Няма налични данни относно приложението на тадалафил в дози, по-високи от 10 mg при пациенти с чернодробно увреждане. При пациенти с чернодробно увреждане не е оценявано ежедневно приложение; ето защо, ако се предписва, трябва да се извърши внимателна индивидуална преценка на съотношението полза/риск от предписващия лекар (вж. точки 4.4 и точка 5.2).

Мъже с диабет

При пациенти с диабет не се изисква адаптиране на дозата.

Педиатрична популация:

Употребата на Тадалафил Актавис в педиатричната популация относно лечението на еректилна дисфункция не е релевантна.

Начин на приложение Перорално приложение

Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

В клинични проучвания е установено, че тадалафил засилва хипотензивните ефекти на нитратите. Счита се, че това е резултат от комбинираните ефекти на нитратите и тадалафил върху пътя азотен оксид/цГМФ. Ето защо, приложението на Тадалафил Актавис при пациенти, които използват някакви форми на органични нитрати е противопоказано (вж. точка 4.5).

Тадалафил Актавис не трябва да се употребява при мъже със сърдечни заболявания, при които сексуалната активност не е препоръчителна. При пациенти с наличие на сърдечно-съдово заболяване лекарите трябва да обмислят възможния сърдечен риск от сексуална активност.

Следните групи пациенти със сърдечно-съдово заболяване не са включени в клинични проучвания, поради което употребата на тадалафил при тях е противопоказана:

• пациенти с миокарден инфаркт през последните 90 дни,

• пациенти с нестабилна стенокардия или стенокардия, която се проявява по време на

  полов акт,

• пациенти със сърдечна недостатъчност клас 2 или по-висок по NYHA (New York Heart Association) през последните 6 месеца,

• пациенти с неконтролирани аритмии, хипотония (< 90/50 mm Hg), или неконтролирана хипертония,

• пациенти с инсулт през последните 6 месеца.

  Тадалафил Актавис е противопоказан при пациенти със загуба на зрението на едното око, вследствие на неартериитна предна исхемична оптична невропатия (NAION), независимо от това, дали този епизод е свързан или не с предишна експозиция на PDE5 инхибитор (вж. точка 4.4).

  Едновременното приложение на PDE5 инхибитори (включително тадалафил) с гуанилат- циклазни стимулатори, като риоцигуат, е противопоказано, тъй като това може евентуално да предизвика симптоматична хипотония (вж. точка 4.5).

Преди лечение с Тадалафил Актавис

Преди да се предприеме фармакологично лечение, трябва да се снеме медицинска анамнеза и да се проведе физикален преглед, за да се диагностицира еректилна дисфункция и да се определят възможните причини.

Преди да се започне каквото и да е лечение на еректилна дисфункция, лекарите трябва да преценят сърдечно-съдовия статус на пациентите си, тъй като съществува известна степен на сърдечен риск, свързан със сексуалната активност. Тадалафил притежава вазодилативни свойства, което води до леко и преходно понижаване на артериалното налягане (вж. точка 4.3).

Оценката на еректилната дисфункция трябва да включва определянето на възможните подлежащи причини и определянето на подходящо лечение след правилна медицинска оценка. Не е известно, дали Тадалафил Актавис е ефективен при пациенти, претърпели операции в областта на таза или радикална, несъхраняваща нерва простатектомия.

Сърдечно-съдови фактори

По време на постмаркетинговия период и/или в клинични проучвания са докладвани сериозни сърдечно-съдови инциденти, като миокарден инфаркт, внезапна сърдечна смърт, нестабилна ангина пекторис, камерна аритмия, инсулт, преходни исхемични атаки, гръдна болка, палпитации и тахикардия. Повечето от пациентите, при които са докладвани тези събития, са имали предшестващи сърдечно-съдови рискови фактори. Въпреки това, не е възможно категорично да се определи, дали тези инциденти са свързани пряко с тези рискови фактори, с Тадалафил Актавис, със сексуалната активност или с комбинация от тези или други фактори.

При пациенти, които приемат алфа¹ блокери, съпътстващото приложение на тадалафил може да доведе до симптоматична хипотония при някои от тях (вж. точка 4.5). Комбинирането на тадалафил и доксазозин не се препоръчва.

Зрение

Съобщавани са зрителни нарушения и случаи на NAION, свързани с приема на тадалафил и други инхибитори на PDE5. Анализи на данни от неинтервенционални проучвания предполагат повишен риск от остра NAION при мъже с еректилна дисфункция след експозиция на тадалафил или други ФДЕ5 инхибитори. Тъй като това може да бъде от практическо значение за всички пациенти, изложени на тадалафил, пациентът трябва да бъде предупреждаван, че в случай на внезапно зрително нарушение, трябва да спре приема на тадалафил и да се консултира незабавно с лекар (вж. точка 4.3).

Намален слух или внезапна загуба на слуха

Случаи на внезапна загуба на слуха са съобщени след употребата на тадалафил. Въпреки че други рискови фактори са налице в някои случаи (като например, възраст, диабет, хипертония и анамнеза за предишна загуба на слуха), пациентите трябва да бъдат посъветвани да спрат приема на тадалафил и да потърсят незабавно медицинска помощ в случай на внезапно намаляване на слуха или загуба на слуха.

Чернодробно увреждане

При пациенти с тежка чернодробна недостатъчност (Child-Pugh клас C) клиничните данни за безопасността от приложението на еднократна доза тадалафил са недостатъчни. Ако се предписва Тадалафил Актавис, трябва да се извърши внимателна индивидуална оценка на съотношението полза/риск от предписващия лекар.

Приапизъм и анатомична деформация на пениса

Пациентите, които са имали ерекция, продължила 4 часа или повече, трябва да бъдат посъветвани да потърсят незабавно лекарска помощ. Ако приапизмът не се лекува незабавно, би могло да се стигне до увреждане на тъканите на пениса и постоянна загуба на потентност.

Тадалафил Актавис трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с анатомична деформация на пениса (като напр. ангулация, кавернозна фиброза или болест на Peyronie) или при пациенти, които имат заболявания, които могат да ги предразположат към приапизъм (като сърповидно-клетъчна анемия, мултиплен миелом или левкемия).

Употреба с инхибитори на CYP3A4

Изисква се повишено внимание, когато Тадалафил Актавис се предписва на пациенти, които използват мощни инхибитори на CYP3A4 (ритонавир, саквинавир, кетоконазол, итраконазол и еритромицин), тъй като е наблюдавана повишена експозиция на тадалафил (AUC), ако тези лекарствени продукти се комбинират (вж. точка 4.5).

Тадалафил Актавис и други лечения за еректилна дисфункция

Не са проучвани безопасността и ефикасността на комбинациите на тадалафил и други инхибитори на PDE5 или други лечения на еректилна дисфункция. Пациентът трябва да бъде информиран да не приема Тадалафил Актавис в подобни комбинации.

Лактоза

Тадалафил Актавис съдържа лактоза. Пациентите с редки наследствени проблеми на галактозна непоносимост, Lapp лактазен дефицит или глюкозно-галактозна малабсорбция не трябва да приемат този лекарствен продукт.

Проучванията за взаимодействия са проведени с 10 mg и/или 20 mg тадалафил, както е посочено по-долу. Като се има предвид, че в такива проучвания за взаимодействия е прилаган само тадалафил в дози от 10 mg, клинично значими взаимодействия при по-високи дози не могат да бъдат напълно изключени.

Ефекти на други вещества върху тадалафил

Инхибитори на цитохром P450

Тадалафил се метаболизира главно чрез CYP3A4. Кетоконазол (200 mg дневно), който е селективен инхибитор на CYP3A4, увеличава 2 пъти експозицията (AUC) на тадалафил (10 mg) и Сmax с 15%, спрямо стойностите на AUC и Сmax при самостоятелно приложение на тадалафил. Кетоконазол (400 mg дневно) увеличава 4 пъти експозицията (AUC) на тадалафил (20 mg) и Сmax с 22%. Ритонавир, протеазен инхибитор (200 mg, 2 пъти дневно), който е инхибитор на CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 и CYP2D6, увеличава 2 пъти експозицията (AUC) на тадалафил (20 mg), без да променя Cmax. Въпреки, че конкретни взаимодействия не са изследвани, други протеазни инхибитори, като саквинавир и други CYP3A4 инхибитори, като

еритромицин, кларитромицин, итраконазол и сок от грейпфрут трябва да се прилагат заедно с повишено внимание, тъй като те биха могли да повишат плазмените концентрации на тадалафил (вж. точка 4.4). Следователно, честотата на нежеланите лекарствени реакции, посочени в точка 4.8 може да бъде увеличена.

Транспортни протеини

Не е известна ролята на транспортните протеини (например p-гликопротеин) върху диспозицията на тадалафил. Следователно е налице потенциал за лекарствени взаимодействия, медиирани от потискане на транспортните протеини.

Индуктори на цитохром P450

Рифампицин, който е индуктор на CYP3A4 намалява AUC на тадалафил до 88%, спрямо стойностите на AUC при самостоятелно приложение на тадалафил (10 mg). Може да се очаква, че тази намалена експозиция ще намали ефикасността на тадалафил; степента на намалената ефикасност е неизвестна. Други индуктори на CYP3A4, като фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, могат също да намалят плазмените концентрации на тадалафил.

Ефекти на тадалафил върху други лекарствени продукти

Нитрати

В клинични проучвания е установено, че тадалафил (5, 10 и 20 mg) потенцира хипотензивните ефекти на нитратите. Поради това, приложението на Тадалафил Актавис при пациенти, приемащи някоя форма на органичен нитрат е противопоказано (вж. точка 4.3). Въз основата на резултати от клинично проучване, в което 150 пациенти са получавали дневни дози от 20 mg тадалафил за 7 дни и 0,4 mg нитроглицерин сублингвално в различно време, това взаимодействие е наблюдавано за повече от 24 часа и не е наблюдавано след изтичане на 48 часа от последната доза тадалафил. Следователно се счита, че при пациент, на който е предписана някаква доза Тадалафил Актавис (2,5 mg-20 mg), когато приложението на нитрати се смята за необходимо по медицински показания в животоспасяващи ситуации, трябва да са изминали поне 48 часа от приема на последната доза Тадалафил Актавис, преди да се приложат нитрати. При такива обстоятелства, нитратите трябва да се прилагат само под строг медицински контрол и при подходящо наблюдение на хемодинамиката.

Антихипертензивни лекарствени средства (включително калциеви антагонисти) Едновременното прилагане на доксазозин (4 и 8 mg дневно) и тадалафил (дневна доза от 5 mg и 20 mg като еднократна доза) засилва хипотензивния ефект на този алфа-блокер в значима степен. Този ефект се запазва поне дванадесет часа и може да предизвика симптоми, включително синкоп. Ето защо тази комбинация не се препоръчва (вж. точка 4.4).

При проучвания за взаимодействията, извършени при ограничен брой здрави доброволци, тези ефекти не са съобщени при алфузозин или тамсулозин. Все пак, необходимо е повишено внимание, когато тадалафил се употребява при пациенти, лекувани с каквито и да е алфа- блокери, особено при пациенти в старческа възраст. Лечението трябва да започне при минимална доза и да се адаптира с времето.

При клинични фармакологични проучвания е изследван потенциалът на тадалафил да засилва хипотензивните ефекти на антихипертензивните лекарствени продукти. Проучвани са основните класове антихипертензивни лекарствени продукти, включително калциеви антагонисти (амлодипин), инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) (еналаприл), бета-адренорецепторни блокери (метопролол), тиазидни диуретици (бендрофлуазид), и ангиотензин II рецепторни антагонисти (различни видове и дози, самостоятелно или в комбинация с тиазиди, калциеви антагонисти, бета-блокери и/или алфа- блокери). Тадалафил (10 mg, с изключение на проучванията с ангиотензин II рецепторните антагонисти и амлодипин, където е прилаган в доза от 20 mg) не осъществява клинично значимо взаимодействие с нито един от тези класове. В друго клинично фармакологично проучване тадалафил (20 mg) е изпитван в комбинация с до 4 класа антихипертензивни продукти. При пациентите, приемали няколко антихипертензивни продукта, амбулаторните

промени в артериалното налягане изглежда са свързани със степента на контрол на артериалното налягане. В тази връзка, при пациентите от клиничното изпитване, чието артериалното налягане е било добре контролирано, намаляването е било минимално или подобно на това, наблюдавано при здрави хора. При участници в проучването, при които артериалното налягане на пациентите не е било контролирано, спадането е било по-голямо, въпреки че то не е било свързано с хипотензивни симптоми при повечето от пациентите. При пациенти, получаващи съпътстващо лечение с антихипертензивни лекарствени продукти, 20 mg тадалафил може да индуцира намаляване на артериалното налягане, което (с изключение на алфа блокери, вж. по-горе), като цяло е минимално и вероятно няма да е клинично значимо.

Анализите на данните от клинични проучвания фаза 3 не са показали разлика в нежеланите лекарствени събития при пациентите, които приемат тадалафил със или без антихипертензивни лекарствени продукти. Въпреки това на пациентите трябва да се предоставя подходящ клиничен съвет относно възможно спадане на артериалното налягане, когато се лекуват с антихипертензивни лекарствени продукти.

Риоцигуат

Предклинични проучвания показват адитивен системен антихипертензивен ефект при комбиниране на PDE5 инхибитори с риоцигуат. В клинични проучвания е доказано, че риоцигуат потенцира хипотензивните ефекти на PDE5 инхибиторите. Няма данни за благоприятен клиничен ефект на комбинацията в проучваната популация. Едновременната употреба на риоцигуат с PDE5 инхибитори, включително тадалафил, е противопоказана (вж. точка 4.3).

Инхибитори на 5-алфа редуктазата

В клинично проучване, в което се сравнява 5 mg тадалафил, прилаган едновременно с 5 mg финастерид, с плацебо плюс 5 mg финастерид за облекчаване на симптомите на доброкачествена хиперплазия на простатата (ДХП), не са установени нови нежелани реакции. Въпреки това, тъй като не е провеждано официално проучване за ефектите, които възникват при лекарствено взаимодействие между тадалафил и 5-алфа редуктазните инхибитори (5-ARIs), се изисква повишено внимание при едновременното приложение на тадалафил с 5-ARIs.

Субстрати на CYP1A2 (напр. теофилин)

При приложение на 10 mg тадалафил с теофилин (неселективен фосфодиестеразен инхибитор) в клинично фармакологично проучване, не са наблюдавани фармакокинетични взаимодействия. Единственият фармакодинамичен ефект е бил леко (3,5 удара/минута) ускоряване на сърдечната честота. Въпреки че този ефект е незначителен и в това проучване не е от клинично значение, той трябва да се взема под внимание при едновременна употреба на тези лекарствени продукти.

Етинилестрадиол и тербуталин

Тадалафил е показал, че предизвиква увеличение на бионаличността на етинилестрадиол след перорално приложение; подобно увеличение може да се очаква при пероралното приложение на тербуталин, въпреки че клиничните последствия от това са неопределени.

Алкохол

Концентрациите на алкохол (средна максимална концентрация в кръвта 0,08%) не се повлияват от съвместната употреба с тадалафил (10 mg или 20 mg). В допълнение, 3 часа след едновременното приложение с алкохол не са наблюдавани промени в концентрациите на тадалафил. Алкохолът е приложен по начин, който увеличава максимално скоростта му на абсорбция (сутрин на гладно, без да се приема храна 2 часа след приема на алкохол).

Тадалафил (20 mg) не засилва средното намаляване на кръвното налягане, предизвикано от алкохола (0,7 g/kg или около 180 ml 40% алкохол [водка] при 80-килограмов мъж), но при някои хора са наблюдавани постурален световъртеж или ортостатична хипотония. При приложение на тадалафил с по-ниски дози алкохол (0,6 g/kg) не се наблюдава хипотония, а световъртеж се наблюдава с честота, подобна на тази при самостоятелното приложение на алкохол. Ефектът на алкохола върху когнитивната функция не се засилва от тадалафил (10 mg).

Лекарствени продукти, които се метаболизират от цитохром P450

Не се очаква тадалафил да предизвиква клинично значимo потискане или индукция на клирънса на лекарствени продукти, които се метаболизират от изоформите на CYP450. Проучванията са потвърдили, че тадалафил не инхибира или индуцира изоформите на CYP450, включително CYP3A4, CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, CYP2C9 и CYP2C19.

Субстрати на CYP2С9 (напр. R-варфарин)

Тадалафил (10 mg и 20 mg) няма клинично значим ефект върху експозицията (AUC) на

S-варфарин или R-варфарин (субстрат на CYP2C9), нито засяга промените в протромбиновото време, предизвикани от варфарин.

Ацетилсалицилова киселина

Тадалафил (10 mg и 20 mg) не потенцира удължаването на времето на кървене, причинено от ацетилсалицилова киселина.

Противодиабетни лекарствени продукти

Не са провеждани специфични проучвания за взаимодействия с противодиабетни лекарствени продукти.

Тадалафил Актавис не е показан за употреба от жени. Бременност

Данните за употребата на тадалафил при бременни жени са ограничени. Проучванията при

животни не показват пряко или непряко вредно въздействие върху бременността, ембрионалното/феталното развитие, раждането или постнаталното развитие (вж. точка 5.3). Като предпазна мярка е за предпочитане употребата на Тадалафил Актавис по време на бременност да се избягва.

Кърмене

Наличните фармакодинамични/токсикологични данни при животни показват екскреция на тадалафил в млякото. Не може да се изключи риск за кърмачето. Тадалафил Актавис не трябва да се използва по време на кърмене.

Фертилитет

При кучета са наблюдавани ефекти, които може да са показатели за увреждане на фертилитета. Две последващи клинични проучвания показват, че този ефект е малко вероятен при хора, въпреки че при някои мъже се наблюдава намаление на концентрацията на сперматозоидите (вж. точки 5.1 и 5.3).

Тадалафил повлиява пренебрежимо способността за шофиране или работа с машини. Въпреки, че при клинични проучвания честотата на съобщенията за световъртеж в рамената с плацебо и тадалафил е сходна, преди шофиране или работа с машини пациентите трябва да са наясно за това как реагират на тадалафил.

Резюме на профила на безопасност

Най-често съобщаваните нежелани лекарствени реакции при пациенти, приемащи тадалафил за лечението на еректилна дисфункция или доброкачествена хиперплазия на простатата, са: главоболие, диспепсия, болка в гърба и миалгия, при които честотата се увеличава с повишаване на дозата на тадалафил. Докладваните нежелани лекарствени реакции са преходни и в повечето случаи слабо или умерено изразени. По-голямата част от случаите на главоболие,

съобщавани при ежедневна употреба на тадалафил, са наблюдавани през първите 10 до 30 дни от началото на лечението.

Резюме на нежеланите реакции в табличен вид

В таблицата по-долу са изброени нежеланите лекарствени реакции, наблюдавани от спонтанни съобщения и при плацебо контролирани клинични проучвания (обхващащи общо

8 022 пациенти, лекувани с тадалафил и 4 422 пациенти, получавали плацебо) за лечение на еректилна дисфункция при нужда и при ежедневно приложение, и от ежедневното лечение на доброкачествена хиперплазия.

Класификация по честота: много чести (≥1/10), чести (≥1/100 до <1/10), нечести (≥1/1 000 до

<1/100), редки (≥1/10 000 до <1/1 000), много редки (<1/10 000) и с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

1. Повечето от пациентите са имали предшестващи сърдечно-съдови рискови фактори (вж. точка 4.4).

2. Съобщавани нежелани реакции при постмаркетинговото наблюдение, които не са наблюдавани при плацебо контролирани клинични проучвания

3. По-често се съобщава, когато тадалафил се прилага при пациенти, които вече приемат антихипертензивни лекарствени продукти.

Описание на избрани нежелани реакции

Малко по-висока честота на отклонения в ЕКГ, преди всичко синусова брадикардия са докладвани при пациенти, лекувани с тадалафил веднъж дневно в сравнение с плацебо. Повечето от тези отклонения в ЕКГ не са свързани с поява на нежелани лекарствени реакции.

Други специални популации

Данните при пациенти на възраст над 65 години, които приемат тадалафил в клинични проучвания или за лечение на еректилна дисфункция, или за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата са ограничени. В клинични проучвания с тадалафил, приеман при нужда за лечение на еректилна дисфункция, диария се съобщава по-често при пациенти на възраст над 65 години. В клинични проучвания с 5 mg тадалафил, приеман веднъж дневно за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата, замаяност и диария са съобщавани по- често при пациенти над 75-годишна възраст.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. „Дамян Груев”

№ 8, 1303 София, тел.: 02 8903417, уебсайт: www.bda.bg.

При здрави доброволци са прилагани единични дози до 500 mg, а на пациенти са прилагани многократни дневни дози до 100 mg. Нежеланите събития са били подобни на онези, наблюдавани при по-ниски дози. При предозиране трябва да се предприемат стандартните поддържащи мерки, според изискванията. Хемодиализата незначително спомага за елиминирането на тадалафил.