Diroton 5 mg tablets

Хипертония

За лечение на хипертония.

Сърдечна недостатъчност

За лечение на симптоматична сърдечна недостатъчност.

Остър миокарден инфаркт

За краткосрочно (6 седмици) лечение на хемодинамично стабилни пацинети в рамките

на първите 24 часа от началото на остър миокарден инфаркт.

Бъбречни усложнения при диабет

Лечение на бъбречно заболяване при хипертензивни пациенти с диабет тип 2 и начална нефропатия (вж. точка 5.1).

Дозата трябва да се индивидуализира в зависимост от профила на пациента и повлияването на кръвното налягане (вж. точка 4.4).

Хипертония

Диротон може да се прилага като монотерапия или в комбинация с антихипертензивно лечение от друг клас (вж. точка 4.3,4.4,4.5 и 5.1).

Начална доза

При пациенти с хипертония обичайната препоръчвана доза е 10 mg. При пациенти със силно активирана ренин-ангиотензин-алдостеронова система (по-специално с реноваскуларна хипертония, недостиг на сол и/или течности, сърдечна декомпенсация или тежка хипертония) е възможно да възникне прекомерно понижаване на кръвното налягане след приема на първата доза. При такива пациенти се препоръчва начална доза от 2,5-5 mg и началото на лечението трябва да стане под лекарски контрол. По- ниска начална доза е необходима при наличие на бъбречно увреждане (вж. таблица 1 по-долу).

Дозата от 2,5 mg може да бъде получена чрез разделяне на Диротон 5 mg таблетка на две половини.

Поддържаща доза

Обичайната ефективна поддържаща доза е 20 mg, прилагана еднократно дневно. По принцип, ако желаният терапевтичен ефект не може да се достигне в период от 2 до 4 седмици на определеното дозово ниво, дозата не трябва да се повишава допълнително. Максималната доза, използвана в продължителни контролирани клинични проучвания е била 80 mg/дневно.

Пациенти, лекувани с диуретици

Симптоматична хипотония може да възникне като следствие от началото на терапия с Диротон. Това е характерно главно за пациентите, които са лекувани с диуретици. По тази причина се препоръчва повишено внимание, тъй като тези пациенти могат да бъдат с хиповолемия и/или недостиг на сол. По възможност диуретикът трябва да бъде спрян 2 до 3 дни преди началото на терапията с Диротон. При хипертонични пациенти, на които диуретикът не може да бъде спрян, терапията с Диротон трябва да започне с доза от 5 mg. Бъбречната функция и серумния калий трябва да се проследяват. Последващото дозиране на Диротон трябва да се адаптира в зависимост от повлияването на кръвното налягане. При необходимост, диуретичната терапия може да бъде възстановена (вж. точка 4.4 и точка 4.5).

Адаптиране на дозата при бъбречно увреждане

Дозировката при пациенти с бъбречно увреждане трябва да се основава на креатининовия клирънс, както е показано в таблица 1 по-долу.

Таблица 1 Адаптиране на дозата при бъбречно увреждане

* Дозировката и/или честотата на прилагане трябва да бъдат адаптирани в зависимост от повлияване на кръвното налягане.

Дозата от 2,5 mg може да бъде получена чрез разделяне на Диротон 5 mg таблетка на две половини.

Дозата може да бъде титрирана докато се постигне контрол на кръвното налягане или до максимум 40 mg дневно.

Хипертензивни педиатрични пациенти на възраст между 6-16 години Препоръчителната начална доза е 2,5 mg веднъж дневно при пациенти от 20 до <50 kg, и 5 mg веднъж дневно при пациенти ≥50 kg. Дозировката трябва да бъде индивидуално адаптирана до максимум от 20 mg дневно при пациенти с телесно тегло от 20 до <50 kg, и 40 mg при пациенти ≥50 kg. Дози над 0,61 mg/kg (или повече от 40 mg) не са проучвани при педиатрични пациенти (вж. точка 5.1).

При деца с намалена бъбречна функция трябва да се обмисли по-ниска начална доза или по-висок дозов интервал.

Дозата от 2,5 mg може да бъде получена чрез разделяне на Диротон 5 mg таблетка на две половини.

Сърдечна недостатъчност

При пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност, Диротон може да бъде приложен като допълнителна терапия към лечението с диуретици и където е подходящо към лечение с дигиталис или бета-блокери. Лечението с Диротон може да бъде започнато с начална доза 2,5 mg еднократно дневно, като трябва да се прилага под лекарско наблюдение, за да се определи началния ефект върху кръвното налягане. Дозата на Диротон трябва да се повишава:

• със стъпки от не повече от 10 mg;

• на интервали не по-кратки от 2 седмици;

• до най-високата доза, която пациентът понася, до максимум 35 mg еднократно дневно.

Дозата от 2,5 mg може да бъде получена чрез разделяне на Диротон 5 mg таблетка на две половини.

Коригирането на дозата трябва да бъде съобразено с клиничния отговор на отделните пациенти.

При пациенти с висок риск от симптоматична хипотония, например пациенти с недостиг на соли с или без хипонатриемия, пациенти с хиповолемия, пациенти приемащи интензивно диуретично лечение, трябва да се коригират, ако е възможно, тези състояния преди лечението с Диротон. Трябва да се проследяват бъбречната функция и серумните нива на калий (вж. точка 4.4).

Остър миокарден инфаркт

Пациентите трябва да получават, както е подходящо, стандартна препоръчителна терапия като тромболитични агенти, аспирин и бета-блокери. Едновременно с Диротон може да се използва интравенозен или трансдермален глицеринов тринитрат.

Начална доза (първите 3 дни след инфаркт)

Лечението с Диротон може да започне в първите 24 часа от началото на симптомите Не трябва да се започва лечение, ако систолното кръвно налягане е по-високо от 100 mmHg. Първата доза Диротон е 5 mg, приложена перорално, последвана от още 5 mg след 24 часа, 10 mg след 48 часа и след това по 10 mg еднократно дневно. Пациентите с ниско систолно кръвно налягане (120 mmHg или по-ниско) в нчалаото на терапията или през първите 3 дни след инфаркта, трябва да бъдат лекувани с по-ниска доза - 2,5 mg перорално (вж. точка 4.4). В случай на увреждане на бъбречната функция (креатининов клирънс <80 ml/min), началната доза на Диротон трябва да се коригира в зависимост от креатининовия клирънс на пациента (вж. таблица 1).

Дозата от 2,5 mg може да бъде получена чрез разделяне на Диротон 5 mg таблетка на две половини.

Поддържаща доза

Поддържащата доза е 10 mg еднократно дневно. Ако се появи хипотония (систолно кръвно налягане по-ниско или равно на 100 mmHg), може да се дава поддържаща дневна доза от 5 mg и при необходимост може да се намали временно до 2,5 mg. Ако се появи продължителна хипотония (систолно кръвно налягане по-ниско от 90 mm Hg в продължение на повече от 1 час), приложението на Диротон трябва да се преустанови. Лечението трябва да продължи 6 седмици, след което пациента трябва да бъде преоценен. Пациентите, които развият симптоми на сърдечна недостатъчност, трябва да продължат лечението с Диротон (вж. точка 4.2).

Бъбречни усложнения при диабет

При хипертензивни пациенти с диабет тип 2 и начална нефропатия дозата е 10 mg Диротон еднократно дневно, която при необходимост може да се повиши до 20 mg еднократно дневно, за да се достигне диастолно артериално налягане в седнало положение под 90 mm Hg.

В случаите на нарушена бъбречна функция (креатининов клирънс <80 ml/min), началната доза на Диротон трябва да се коригира в зависимост от креатининовия клирънс на пациента (вж. таблица 1).

Педиатрична популация

Опитът по отношение на ефикасност и безопасност при хипертензивни деца

>6 годишна възраст е ограничен и липсва опит по отношение на други показания (вж. точка 5.1). Лизиноприл не се препоръчва при деца с други показания освен хипертония. Лизиноприл не се препоръчва при деца под 6-годишна възраст или при деца с тежко бъбречно увреждане (GFR <30 ml/min/1,73 m²) (вж. точка 5.2).

Старческа възраст

В клинични проучвания не беше установена зависима от възрастта промяна в профила на безопасност и ефикасност на лекарството. Когато обаче напредналата възраст е свързана с намалена бъбречна функция, препоръките посочени в таблица 1 трябва да се използват за определяне началната доза на Диротон. След това дозата трябва да бъде адаптирана в зависимост от повлияването на кръвното налягане.

Пациенти с трансплантиран бъбрек

Няма опит по отношение приложението на лизиноприл при пациенти със скорошна бъбречна трансплантация. Поради това, не се препоръчва лечение с Диротон.

Диротон трябва да се прилага перорално еднократно дневно. Както и всички други лекарства, приемани веднъж дневно, Диротон трябва да се приема приблизително по едно и също време всеки ден. Абсорбцията на Диротон таблетки не се повлиява от храната.

• Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1, или към други инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори);

• Анамнеза за ангионевротичен оток, свързан с предходно лечение с АСЕ инхибитори;

• Наследствен или идиопатичен ангионевротичен оток;

• Втори и трети триместьр на бременността (вж. точки 4.4 и 4.6);

• Комбинация на Диротон с лекарства, съдържащи алискирен, при пациенти с диабет или с умерено тежко до тежко бъбречно увреждане (GFR<60 ml/min/1,73 m²) (вж. точки 4.5 и 5.1).

• Съпътстваща употреба при терапия със сакубитрил/валсартан. Диротон не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. също точки 4.4 и 4.5).

Симптоматична хипотония

Симптоматична хипотония се наблюдава рядко при пациенти с неусложнена хипертония. При пациенти с хипертония, приемащи лизиноприл, хипотонията е по- вероятна при пациенти с хиповолемия, например при лечение с диуретици, при диета с ограничен прием на сол, диализа, диария или повръщане, или при пациенти с тежка ренин-зависима хипертония (вж. точка 4.5 и точка 4.8). Симптоматичната хипотония се наблюдава при пациенти със сърдечна недостатъчност, с или без асоциирана бъбречна недостатъчност. Това състояние е по-вероятно да се появи при пациенти с по-тежка степен сърдечна недостатъчност, като влияние оказва употребата на високи дози бримкови диуретици, хипонатриемията или функционално бъбречно увреждане. При пациенти с повишен риск от симптоматична хипотония, започването на лечението и коригирането на дозата трябва да бъде строго наблюдавано. Същото важи и за пациенти с исхемична болест на сърцето или мозъчно-съдова болест, при които прекомерното понижаване на кръвното налягане може да доведе до инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент.

При поява на хипотония, пациентът трябва да се постави в легнало положение и ако е необходимо да се приложи интравенозна инфузия на физиологичен разтвор. Временен хипотоничен отговор не е противопоказание за допълнителни дози, които могат да бъдат давани, обикновено без усложнения, щом кръвното налягане се повиши след увеличаване обема на течностите.

При някои пациенти със сърдечна недостатъчност, които имат нормално или ниско кръвно налягане, може да се наблюдава допълнително понижаване на системното кръвно налягане при прием на Диротон. Този ефект е предвидим и обикновено не е причина за преустановяване на лечението. Ако хипотонията стане симптоматична, може да е необходимо понижаване на дозата или прекъсване на лечението с Диротон.

Хипотония при остър миокарден инфаркт

Диротон не трябва да се включва в терапията на пациенти с остър миокарден инфаркт ако съществува риск за възникване на допълнителни сериозни хемодинамични усложнения след лечението с вазодилататор. Това са пациенти със систолно артериално налягане 100 mmHg или по-ниско или в кардиогенен шок. През първите 3 дни след инфаркта дозата трябва да бъде понижена, ако систоличното кръвно налягане е 120 mm Hg или по-ниско. В случай, че систолното налягане е 100 mmHg или по-ниско, поддържащата доза трябва да бъде понижена до 5 mg или временно до 2,5 mg. Ако хипотонията персистира (систолно кръвно налягане по-ниско от 90 mm Hg продължение на повече от 1 час), приложението на Диротон трябва да се преустанови.

Стеноза на аортната и митрална клапи/хипертрофична кардиомиопатия

Както и другите АСЕ инхибитори, лизиноприл трябва да се прилага с внимание при пациенти със стеноза на мигралната клапа и обструкция на изхода на лявата камера като аортна стеноза или хипертрофична кардиомиопатия.

Нарушена бъбречна функиия

В случаите на нарушена бъбречна функция (креатининов клирънс <80 ml/min), началната доза на Диротон трябва да се коригира в зависимост от креатининовия клирънс на пациента (вж. таблица 1 в точка 4.2) и в зависимост от отговора на пациента спрямо лечението. Рутинното проследяване на стойностите на калий и креатинин е част от стандартното медицинско обслужване на тези пациенти.

При пациенти със сърдечна недостатъчност, хипотония след началото на лечението с АСЕ инхибитори може да доведе до по-нататъшно увреждане на бъбречната функция. В такива случаи е съобщавана остра бъбречна недостатъчност, обикновено обратима.

При някои пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията на единствен бъбрек, които са били лекувани с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, са наблюдавани повишаване на нивата в кръвта на уреята и серумния креатинин, което обикновено е обратимо след прекратяване на лечението. Това е особено вероятно при пациенти с бъбречна недостатъчност. Ако присъства също реноваскуларна хипертония, съществува повишен риск от тежка хипотония и бъбречна недостатъчност. При тези пациенти лечението трябва да започне под стриктен медицински контрол с ниски дози и внимателно титриране на дозата. Тъй като лечението с диуретици може да е допринасящ фактор за тези състояния, приемът на диуретици трябва да бъде преустановен, а бъбречната функция да се проследява през първите седмици от началото на лечението с Диротон.

Някои пациенти с хипертония без очевидно предхождащо бъбречно васкуларно заболяване са получили повишаване на нивата на урея в кръвта и серумния креатинин, обикновено минимално и преходно, особено, когато лизиноприл е прилаган едновременно с диуретик. Това е по-вероятно да се появи при пациенти с предхождащо бъбречно увреждане. Може да се наложи намаляване на дозата и/или спиране на диуретика и/или лечението с лизиноприл.

След остър миокарден инфаркт, лечение с Диротон не трябва да се започва при пациенти с доказателства за бъбречна дисфункция, дефинирана като концентрация на серумния креатинин надвишаваща 177 micromol/1 и/или протеинурия над 500 mg/24 часа. Ако по време на лечение с Диротон се развие бъбречна дисфункция (концентрация на серумния креатинин надвишаваща 265 micromol/1 или удвояване спрямо изходните нива), лекарят трябва да обсъди прекратяване на лечението с Диротон.

Свръхчувствителност/А нгионевротичен оток

При пациенти, лекувани с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, включително и с лизиноприл, рядко се съобщава за ангионевротичен оток на лицето, крайниците, устните, езика, глотиса и/или ларинкса. Това може да се случи по всяко време на лечението. В такива случаи, приложението на Диротон трябва да бъде незабавно преустановено и пациентът трябва да бъде подходящо лекуван и проследяван, за да се осигури напълно изчезване на симптомите преди изписването на пациента. Дори в случаите, когато е засегнат само езика без респираторен дистрес, може да е необходимо пациентите да бъдат продължително наблюдавани, тъй като лечението с антихистамини и кортикостероиди може да се окаже недостатъчно. Много рядко са съобщавани смъртни случаи, дължащи се на ангионевротичен оток, свързан с ларингеален оток или оток на езика. Пациентите със засегнат език, глотис или ларинкс могат да получат обструкция на въздухоносните пътища, особено пациентите с анамнеза за хирургична операция на въздухоносните пътища В тези случаи трябва веднага да се приложи спешно лечение. Това лечение може да включва приложение на адреналин и/или поддържане проходимостта на дихателните пътища. Пациентите трябва да бъдат под стриктно лекарско наблюдение до пълно и постоянно отзвучаване на симптомите.

Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим причиняват ангионевротичен оток с по-голяма честота при чернокожи пациенти, отколкото при нечернокожи пациенти. Пациентите с анамнеза за ангионевротичен оток, несвързан с терапия с АСЕ инхибитори, може да са с повишен риск от развитие на ангионевротичен оток, докато приемат АСЕ инхибитори (вж. точка 4.3).

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана поради повишен риск от ангиоедем. Лечение със сакубитрил/валсартан не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза лизиноприл. Лечение с лизиноприл не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. точки 4.3 и 4.5).

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темзиролимус) и вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (напр. оток на дихателните пътища или езика, със или без нарушение на дишането) (вж. точка 4.5). Необходимо е да се подходи с повишено внимание, когато се започва лечение с рацекадотрил, mTOR инхибитори и вилдаглиптин при пациент, който вече приема АСЕ инхибитор.

Анафилактоидни реакции при пациенти на хемодиализа

Има съобщения за случаи на анафилактоидни реакции при пациенти на диализа с високопропускливи мембрани (напр. “AN69”), лекувани едновременно с АСЕ инхибитор. При тези пациенти трябва да се обсъди употребата на друг тип мембрана за диализа или на антихипертензивни средства от друг клас.

Анафилактоидни реакции по време на афереза с липопротеини с ниска плътност(LDL-афереза)

При пациенти, получаващи АСЕ инхибитор по време на афереза с липопротеини с ниска плътност (LDL-афереза) с декстран сулфат, рядко могат да възникнат животозастрашаващи анафилактоидни реакции. Тези реакции могат да бъдат избегнати като лечението с АСЕ инхибитор временно се прекрати преди всяка афереза.

Десенсибилизация

При пациенти, получаващи АСЕ инхибитори по време на лечение за десенсибилизация (напр. hymenopteravenom), могат да се появят постоянни анафилактоидни реакции. Тези реакции могат да бъдат избегнати като лечението с АСЕ инхибитори временно се прекрати, но те могат да се появят отново при невнимателна повторна употреба на лекарствения продукт.

Чернодробна недостатъчност

Много рядко, АСЕ инхибиторите се асоциират със синдром, чиято първоначална изява е холестатична жълтеница и прогресира до фулминантна некроза и (понякога) смърт. Механизмът на този синдром не е изяснен. Пациентите, приемащи Диротон, които получат жълтеница или изразено покачване на чернодробните ензими трябва да прекратят приема на Диротон и да бъдат подходящо проследени от лекар.

Неутропения/Агранулоцитоза

Неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия са съобщавани при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори. При пациенти с нормална бъбречна функция и без други усложняващи фактори, рядко се появява неутропения Неутропенията и агранулоцитозата са обратими след прекратяване приема на АСЕ инхибитора. Диротон трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с колагенно васкуларно заболяване, имуносупресивна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид, или комбинация от тези усложняващи фактори и особено при съществуващо преди увреждане на бъбречната функция. Някои от тези пациенти развиват сериозни инфекции, които в малък брой случаи не отговарят на интензивна антибиотична терапия. Ако Диротон се използва от такива пациенти, се препоръчва периодичен мониторинг на броя на левкоцитите и на пациентите трябва да им бъде казано да съобщават за всеки признак на инфекция.

Двойна блокада наренин-ангиотензин-алдостероновата система(RAAS) Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II- рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Раса

Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим причиняват по-висок риск от ангиоедем при чернокожи пациенти, отколкото при нечернокожи пациенти.

Както при другите АСЕ инхибитори, Диротон може да окаже по-слаб ефект за понижаване на кръвното налягане при чернокожи пациенти, отколкото при нечернокожи пациенти, вероятно поради превалиране на по-нисък ренин при хипертензивна чернокожа популация.

Кашлица

Има съобщения за кашлица по време на лечение с АСЕ инхибитори. Характерно за кашлицата е, че тя е непродуктивна, продължителна и преминава след спиране на лечението. Кашлица, индуцирана от АСЕ инхибитори, трябва винаги да се има предвид като част от диференциалната диагноза на кашлицата.

Хирургия/анестезия

При пациенти, подлежащи на голяма хирургична операция или по време на анестезия със средства, предизвикващи хипотония, лизиноприл може да блокира вторичното образуване на ангиотензин II след компенсаторно освобождаване на ренин. Ако се появи хипотония и се счита, че тя се дължи на този механизъм, това може да бъде коригирано чрез вливане на течности.

Хиперкалиемия

АСЕ инхибиторите могат да предизвикат хиперкалиемия, тъй като инхибираг освобождаването на алдостерон. Ефектът обикновено не е значителен при пациенти с нормална бъбречна функция. Обаче при пациенти с нарушена бъбречна функция, захарен диабет и/или при пациенти приемащи хранителни добавки, съдържащи калий (включително заместители на солта), калий-съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, триамтерен или амилорид), както и такива пациенти приемащи лекарства, които повишават серумния калий (напр. хепарин, триметоприм или комбинацията триметоприм/сулфаметоксазол, известен също като ко-тримоксазол и особено антагонисти на алдостерона или ангиотензин-рецепторни блокери), може да възникне хиперкалиемия. Ако едновременното използване на по-горе посочените средства се счита за уместно, се препоръчва редовно проследяване нивата на серумен калий и бъбречната функция (вж. точка 4.5).

Диабетици

При пациенти, които провеждат лечение с перорални антидиабетни средства или инсулин, трябва да се осъществява редовен гликемичен контрол по време на първия месец от лечението с АСЕ инхибитор (вж. точка 4.5).

Литий

Като цяло комбинацията от литий и Диротон не се препоръчва (вж. точка 4.5).

Бременност

Не се препоръчва употребата на АСЕ инхибитори по време на бременност. В случаите, когато терапията с АСЕ инхибитори е наложителна, пациентките планиращи да забременеят трябва да преминат на алтернативно антихипертензивно лечение, което е с установен профил на безопасност по време на бременност. Когато се установи бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да се прекрати незабавно и ако е необходимо да се премине към алтернативна терапия (вж. точки 4.3 и 4.6).

Антихипертензивни средства

Комбинирането на лизиноприл с други антихипертензивни средства (напр. глицерилов тринитрат, други нитрати или други вазодилататори) може да доведе до допълнително понижаване на кръвното налягане.

Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин- ангиотензин-алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на нежелани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РААС (вж. точки 4.3, 4.4 и 5.1).

Лекарствени продукти, които могат да повишат риска от ангиоедем Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана, тъй като това повишава риска от ангиоедем (вж. точка 4.3 и 4.4). Съпътстващата употреба с АСЕ инхибитори: инхибитори на рапамицин (mTOR) (например темсиролимус, сиролимус, еверолимус) или инхибитори на неутрална ендопептидаза (NEP) (напр. рецекадотрил) или тьканен плазминогенен активатор, или вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (вж. точка 4.4).

Диуретиии

Когато се прибави диуретик към лечението на пациент, приемащ лизиноприл, антихипертензивният ефект обикновено е адитивен.

Пациентите, които вече са на терапия с диуретици и особено тези от тях, които отскоро приемат диуретици, могат понякога да получат значително понижаване на кръвното налягане при включването на лизиноприл в терапията. Вероятността от симптоматична хипотония при лечение с лизиноприл може да бъде сведена до минимум чрез преустановяване приема на диуретик преди началото на терапията с Диротон (вж^— точка 4.2 и 4.4).

Калиеви добавки, калий-съхраняваши диуретиии или калий-съдържашисолеви заместители и други лекарствени продукти, които могат да повишат нивата на

серумния калий

Въпреки че серумният калий обикновено остава в рамките на нормалните граници, при някои пациенти, лекувани с лизиноприл, може да възникне хиперкалиемия. Употребата на калий-съхраняващи диуретици (напр. спиронолакгон, триамтерен или амилорид), хранителни добавки или съдържащи калий или калий-съдържащи заместители на солта може да доведе до значително повишение на серумния калий, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция. Трябва също да се внимава, когато лизиноприл се прилага едновременно с други средства, които повишават серумния калий, като напр. триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол), тъй като е известно, че триметоприм действа като калий-съхраняващ диуретик подобно на амилорид. Поради това не се препоръчва комбинирането на лизиноприл с гореспоменатите лекарства. Ако е показана съпътстваща употреба, те трябва да се използват с повишено внимание и при често проследяване на серумния калий(вж. точка 4.4).

Циклоспорин: При съпътстваща употреба на АСЕ инхибитори с циклоспорин може да възникне хиперкалиемия. Препоръчва се проследяване на серумния калий.

Хепарин: При съпътстваща употреба на АСЕ инхибитори с хепарин може да възникне хиперкалиемия. Препоръчва се проследяване на серумния калий.

Ако Диротон се приема с калий-несъхраняващ диуретик, диуретично индуцираната хипокалиемия може да се намали.

Литий

Обратимо повишаване на серумните литиеви концентрации и токсичност бяха докладвани по време на едновременно прилагане на литий с АСЕ инхибитори. Успоредната употреба на тиазидни диуретици може да повиши риска от литиева токсичност и да я увеличи при употреба на АСЕ инхибитори. Употребата на Диротон с литий не се препоръчва, но ако това е наложително, серумните нива на литий трябва да бъдат внимателно проследявани (вж. точка 4.4).

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) в това число аиетилсалииилова киселина ≥3g/ден

Когато АСЕ инхибитори се прилагат едновременно с нестероидни противовъзпалителни средства (т.е. ацетилсалицилова киселина при противовъзпалителни схеми на прилагане, СОХ-2 инхибитори и неселективни НСПВС), може да се наблюдава отслабване на антихипертензивния ефект. Едновременната употреба на АСЕ инхибитори и НСПВС може да доведе до повишен риск от влошаване на бъбречната функция, включително възможна остра бъбречна недостатъчност, и до повишение на серумния калий, особено при пациенти с предшестващо нарушение на бъбречната функция. Тези ефекти обикновено са обратими. Комбинацията трябва да се прилага внимателно, особено при пациенти в старческа възраст. Пациентите трябва да се хидратират адекватно и трябва да се помисли за проследяване на бъбречната функция след започване на едновременната терапия и периодично след това.

Злато

Нитритоидни реакции (симптоми на вазодилатация, включително зачервяване, гадене, замаяност и хипотония, които могат да бъдат много тежки) след инжекционно прилагане на злато (напр. натриев ауротиомалат) са докладвани по-често при пациенти приемащи АСЕ инхибитор.

Триииклични антидепресанти/Антипсихотиии/Анестетиии

Едновременната употреба на известни анестетици, трициклични антидепресанти и антипсихотици с АСЕ инхибитори може да доведе до понижаване на кръвното налягане в по-висока степен (вж.точка 4.4).

Симпатикомиметици

Симпатикомиметиците могат да редуцират антихипертензивните ефекти на АСЕ инхибиторите.

Антидиабетни лекарствени продукти

Данните от епидемиологични проучвания предполагат, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори и антидиабетни лекарствени продукти (инсулини, орални хипогликемични агенти) могат допълнително да понижат нивата на глюкоза в кръвта с риск от хипогликемия. Този феномен е по-характерен за първите седмици от комбинираното лечение и за пациенти с бъбречно увреждане.

Аиетилсалииилова киселина, тромболитиии, бета-блокери, нитрати

Диротон може да бъде прилаган успоредно с ацетилсалицилова киселина (в кардиологични дози), тромболитици, бета-блокери и нитрати.

Епидемиологичните доказателства по отношение риска от тератогенност, в резултат от употребата на АСЕ инхибитори, по време на първия триместър на бременността не са убедителни; въпреки това слабо повишение на риска не може да се изключи. Освен ако продължителната терапия с АСЕ инхибитор не се счита за жизнено важна, пациентките, планиращи бременност трябва да преминат на алтернативно антихипертензивно лечение, което е с доказан профил на безопасност по време на бременност.

Когато се диагностицира бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да се преустанови незабавно и, ако е подходящо, да се започне алтернативна терапия.

Известно е, че експозицията на АСЕ инхибитор през второто и третото тримесечие индуцира фетотоксичност при човека (намалена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавяне на осификацията на черепа) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия). (вж. точка 5.3).

В случай на експозиция на АСЕ инхибитори през второто тримесечие на бременността се препоръчва изследване с ултразвук на бъбречната функция и черепа. Кърмачетата, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори, трябва да се наблюдават внимателно за хипотония (вж. точки 4.3 и 4.4).

Тъй като няма информация относно употребата на Диротон по време на кърмене, приложението на Диротон не се препоръчва, и трябва да се използва алтернативно лечение с по-добре установен профил на безопасност по време на кърмене, особено докато се кърми новородено или недоносено кърмаче.

По време на шофиране или управление на машини трябва да се имат предвид редките случаи на замаяност и умора, които могат да възникнат.

Следващите нежелани реакции са наблюдавани и описани в хода на лечение с лизиноприл и други АСЕ инхибитори със следната честота: много чести (≥1/10), чести (≥1/100 до <1/10), нечести (≥1/1000 до <1/100), редки (≥1/10 000 до <1/1000), много редки (<1/10 000) включително изолирани съобщения, с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

* Съобщавани са случаи на симптомокомплекс, който може да включва един или повече от следващите симптоми: повишена температура, васкулит, миалгия, артралгия/артрит, позитивни антинуклеарни антитела (ANA), ускорена СУЕ, еозинофилия и левкоцигоза, обрив, фотосензитивност или други кожни прояви,

Педиатрична популация

Профилът на безопасност основан на проведени клинични проучвания предполага добра поносимост на лизиноприл от хипертензивни педиатрични пациенти и е съпоставим с профила на безопасност при възрастни.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване към Изпълнителната агенция по лекарствата, ул.,Дамян Груев" №8, 1303 София, тел.: +35928903417, уебсайт: www.bda.bg

Има ограничени данни относно предозирането при хора. Симптомите, свързвани с предозиране с АСЕ инхибитори, могат да включват хипотония, циркулаторен шок, електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност, хипервентилация, тахикардия, палпитации, брадикардия, замаяност, безпокойство и кашлица.

Препоръчителното лечение при предозиране е интравенозна инфузия на физиологичен разтвор. При възникване на хипотония, пациентът трябва да се постави в шоково положение. Ако е възможно, може да също да се обмисли лечение с инфузия на ангиотензин II и/или интравенозни катехоламини. Ако лекарството е погълнато наскоро, вземете мерки за елиминиране на лизиноприл (напр. повръщане, стомашна промивка, прилагане на абсорбенти и натриев сулфат). Лизиноприл може да се елиминира от общата циркулация чрез хемодиализа (вж. точка 4.4). Поставяне на пейсмейкър е показано при брадикардия, резистентна към лечението. Трябва често да се проследяват жизнените показатели, серумните електролити и концентрацията на креатинин.