RENITEC 20 mg COMPRIMIDOS
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RCP - RENITEC 20 mg
- Tratamiento de la hipertensión.
- Tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática.
- Prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática (fracción de eyección ≤35%).
(Ver sección5.1)
4.2.1. Posología
Los alimentos no afectan a la absorción de los comprimidos de Renitec.
La dosis debe ser individualizada según el perfil del paciente y la respuesta de la presión arterial (ver sección4.4).
Población pediátrica
Hay experiencia limitada en ensayos clínicos sobre el uso de Renitec en pacientes pediátricos hipertensos (ver secciones4.4, 5.1 y 5.2).
Hipertensión
La dosificación inicial es de 5 hasta un máximo de 20mg, dependiendo del grado de hipertensión y del estado del paciente (ver más adelante). Renitec se administra una vez al día. En la hipertensión leve, la dosis inicial recomendada es de 5 a 10mg. Los pacientes con un sistema renina‑angiotensina‑aldosterona muy activo (p. ej., hipertensión renovascular, sal y/o depleción de volumen, descompensación cardiaca, o hipertensión grave) pueden experimentar una caída excesiva de la presión arterial después de la dosis inicial. En estos pacientes se recomienda una dosis de inicio de 5mg o menos y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica.
Un tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede resultar en una depleción de volumen y un riesgo de hipotensión cuando se inicia el tratamiento con enalapril. En estos pacientes se recomienda una dosis de inicio de 5mg o menos. Si es posible, se debe interrumpir el tratamiento con diuréticos durante 2‑3días antes de iniciar el tratamiento con Renitec. Se debe vigilar la función renal y el potasio sérico.
La dosis habitual de mantenimiento es 20mg al día. La dosis máxima de mantenimiento es 40mg al día.
Insuficiencia cardiaca/Disfunción ventricular izquierda asintomática
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática, Renitec se usa junto con diuréticos y, si es apropiado, con digitálicos o betabloqueantes. La dosis inicial de Renitec en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática o disfunción ventricular izquierda asintomática es de 2.5mg y se debe administrar bajo estrecha supervisión médica para determinar el efecto inicial sobre la presión arterial. Si no se produce hipotensión sintomática después del inicio del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con Renitec, o si aparece y se trata con éxito, debe aumentarse la dosis gradualmente hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20mg, administrada en una o dos tomas, según la tolerancia del paciente. Este ajuste de la dosis puede realizarse a lo largo de un periodo de 2 a 4semanas. La dosis máxima es de 40mg al día administrada en dos tomas.
Tabla1: Sugerencias para el ajuste de la dosis de Renitec en pacientes con insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular izquierda asintomática
| Semana | Dosis mg/día |
| Semana1 | Días1 a 3: 2,5mg/día* en dosis única Días4 a 7: 5mg/día en dos tomas |
| Semana2 | 10mg/día en dosis única o en dos tomas |
| Semanas3 y 4 | 20mg/día en dosis única o en dos tomas |
*Deben adoptarse precauciones especiales en los pacientes con insuficiencia renal o que estén tomando diuréticos (ver sección4.4).
Se deben vigilar cuidadosamente la presión arterial y la función renal tanto antes como después de iniciar el tratamiento con Renitec (ver sección4.4), porque ha habido casos de hipotensión y (más raramente) de insuficiencia renal consiguiente. En pacientes tratados con diuréticos, si es posible, se debe disminuir la dosis de éstos antes de iniciar el tratamiento con Renitec. La aparición de hipotensión al administrar la primera dosis de Renitec no significa que la hipotensión vuelva a aparecer durante el tratamiento prolongado con Renitec, y no impide el uso continuado del medicamento. También se debe vigilar el potasio sérico y la función renal.
Posología en la insuficiencia renal
En general, deben prolongarse los intervalos entre las dosis de enalapril y/o reducirse la posología.
Tabla2: Posología en la insuficiencia renal
| Aclaramiento de creatinina (CrCl) ml/min | Dosis inicial mg/día |
| 30<CrCl<80ml/min. | 5‑10mg |
| 10<CrCl ?30ml/min. | 2,5mg |
| CrCl ?10ml/min. | 2,5mg en los días de diálisis * |
* Ver sección4.4. El enalaprilato es dializable. Los días que no se haga diálisis se debe ajustar la dosificación a la respuesta de la presión arterial del paciente.
Uso en ancianos
La dosis debe adecuarse a la función renal del paciente anciano (ver sección4.4).
Uso Pediátrico
Para los pacientes que pueden tragar los comprimidos, la dosis debe ser individualizada según el perfil del paciente y la respuesta de la presión arterial. La dosis inicial recomendada es de 2,5mg en pacientes de 20 a <50kg y de 5mg en pacientes ≥50kg. Renitec se administra una vez al día. Se debe ajustar la dosis según las necesidades del paciente hasta un máximo de 20mg al día en pacientes de 20 a <50kg y 40mg en pacientes de ≥50kg. (Ver sección4.4).
No se recomienda Renitec en recién nacidos y pacientes pediátricos con filtración glomerular <30ml/min/1,73m2, ya que no hay datos disponibles.
4.2.2. Forma de administración
Vía oral.
- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección6.1 o a cualquier otro inhibidor de la ECA.
- Antecedentes de angioedema asociado con tratamiento previo con inhibidor de la ECA.
- Angioedema hereditario o idiopático.
- Segundo y tercer trimestres del embarazo (versecciones4.4 y 4.6).
- El uso concomitante de Renitec con medicamentos con aliskirén está contraindicado en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG<60ml/min/1,73 m2) (ver secciones4.5 y 5.1).
- Uso concomitante de sacubitril/valsartán. El tratamiento con Renitec no se debe iniciar antes de 36horas tras la última dosis de sacubitril/valsartán (ver secciones4.4 y 4.5).
Hipotensión Sintomática
Raramente se observa hipotensión sintomática en pacientes hipertensos no complicados. La hipotensión sintomática es más probable que ocurra si el paciente hipertenso que recibe Renitec tiene disminuido el volumen circulante debido, por ejemplo, a tratamiento con diuréticos, restricción de la ingestión de sal, diálisis, diarrea o vómito (ver secciones4.5 y 4.8). En pacientes con insuficiencia cardiaca, con o sin insuficiencia renal asociada, se ha observado hipotensión sintomática. Ésta es más probable que ocurra en aquellos pacientes con grados más graves de insuficiencia cardiaca, como se refleja por el uso de dosis altas de diuréticos del asa, hiponatremia o insuficiencia renal funcional. Se debe vigilar cuidadosamente a estos pacientes tanto al iniciar el tratamiento como cada vez que se ajuste la dosificación de Renitec y/o del diurético. Consideraciones similares pueden ser aplicables a pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, en los que una disminución excesiva de la presión arterial podría ocasionar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
Si se produce hipotensión se debe poner al paciente en decúbito supino y, si es necesario, se le debe administrar solución salina isotónica por perfusión intravenosa. Una respuesta hipotensiva pasajera no constituye una contraindicación para dosis posteriores, que generalmente puede administrarse sin problemas una vez que la presión arterial ha aumentado después de la expansión de volumen.
En algunos pacientes con insuficiencia cardiaca y presión arterial normal o baja, Renitec puede ocasionar un descenso adicional de la presión arterial sistémica. Este efecto es previsible y generalmente no obliga a interrumpir el tratamiento. Si aparecen síntomas de hipotensión, puede ser necesario disminuir la dosificación y/o suspender la administración del diurético y/o de Renitec.
Estenosis de la válvula aórtica o mitral/Miocardiopatía hipertrófica
Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes con obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo y evitarse en casos de choque cardiógeno y obstrucción hemodinámicamente significativa.
Insuficiencia renal
En caso de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <80ml/min) es necesario ajustar la dosis inicial de enalapril en función del aclaramiento de creatinina del paciente (ver sección4.2) y posteriormente en función de la respuesta del paciente al tratamiento. En estos pacientes, la práctica médica habitual incluye controles regulares del potasio y la creatinina.
Principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal, se ha comunicado insuficiencia renal en asociación con enalapril. Si se descubre rápidamente y se trata adecuadamente, la insuficiencia renal cuando se asocia al tratamiento con enalapril es habitualmente reversible.
Algunos pacientes hipertensos, sin indicios de enfermedad renal preexistente, han presentado aumentos de la urea sanguínea y de la creatinina cuando se les ha administrado enalapril al mismo tiempo que un diurético. Puede ser necesario disminuir la dosificación de enalapril y/o suspender la administración del diurético. Esta situación puede aumentar la posibilidad de estenosis de la arteria renal subyacente (ver sección4.4, Hipertensión renovascular).
Hipertensión renovascular
Cuando los pacientes que presentan estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un único riñón funcionante reciben tratamiento con inhibidores de la ECA, aumenta el riesgo de hipotensión e insuficiencia renal. Puede darse cierta pérdida de función renal con pequeñas variaciones de la creatinina sérica. En estos pacientes, el tratamiento se iniciará bajo estricta vigilancia médica con dosis bajas, ajuste cuidadoso de la dosis y control de la función renal.
Trasplante de riñón
No hay experiencia relativa a la administración de Renitec en pacientes con un trasplante reciente de riñón. Por tanto, no se recomienda el tratamiento con Renitec.
Insuficiencia hepática
En casos raros, los inhibidores de la ECA se han asociado a un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hasta necrosis hepática fulminante y (en ocasiones) muerte. Se desconoce el mecanismo de este síndrome. Si un paciente que recibe tratamiento con inhibidores de la ECA presenta ictericia o elevaciones importantes de las enzimas hepáticas, se suspenderá la administración del inhibidor de la ECA y será sometido al seguimiento médico apropiado.
Neutropenia/Agranulocitosis
En pacientes tratados con inhibidores de la ECA se han comunicado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. En pacientes con función renal normal y sin otras complicaciones, la neutropenia es rara. Debe utilizarse enalapril con extrema precaución en pacientes con enfermedad del colágeno vascular, sometidos a tratamiento inmunosupresor, tratamiento con alopurinol o procainamida, o que presentan una combinación de estas complicaciones, sobre todo si la función renal estaba alterada previamente. Algunos de ellos desarrollaron infecciones graves que en unos pocos casos no respondieron al tratamiento antibiótico intenso. Si se usa enalapril en estos pacientes, se aconseja realizar controles periódicos del recuento de leucocitos e informar a los pacientes para que notifiquen cualquier signo de infección.
Hipersensibilidad/Edema angioneurótico
Ha aparecido edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, incluyendo Renitec. Esto puede suceder en cualquier momento durante el tratamiento. En estos casos, se debe suspender de inmediato la administración de Renitec y se establecerá una vigilancia adecuada hasta asegurarse de la completa resolución de los síntomas antes de dar de alta al paciente. Incluso en aquellos casos en los que la hinchazón se limita sólo a la lengua, sin disnea, los pacientes pueden necesitar una observación prolongada ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticoesteroides puede no ser suficiente.
Muy raramente, se han comunicado muertes debido a angioedema asociado con edema de laringe o edema en la lengua. Los pacientes con la lengua, glotis o laringe afectados son propensos a experimentar obstrucción de las vías respiratorias, especialmente aquellos con antecedentes de cirugía en las vías respiratorias. Si afecta a la lengua, la glotis o la laringe puede provocar obstrucción respiratoria, por lo que se debe administrar rápidamente el tratamiento apropiado, que puede incluir una solución de adrenalina al 1:1.000 (0,3ml a 0,5ml) por vía subcutánea y/o medidas para asegurar una vía aérea adecuada.
Se ha comunicado que los pacientes de raza negra que reciben inhibidores de la ECA tienen una mayor incidencia de angioedema en comparación con los pacientes que no sean de raza negra.
Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con un tratamiento de inhibidores de la ECA, pueden tener un mayor riesgo de angioedema al ser tratados con un inhibidor de la ECA (ver sección4.3).
El uso concomitante de IECA con sacubitril/valsartán está contraindicado debido al riesgo elevado de sufrir angioedema. El tratamiento con sacubitril/valsartán no se debe iniciar antes de 36horas tras la última dosis de Renitec. El tratamiento con Renitec no se debe iniciar antes de 36horas tras la última dosis de sacubitril/valsartán (ver secciones4.3 y 4.5).
El uso concomitante de IECA con racecadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina puede aumentar el riesgo de angioedema (por ejemplo, hinchazón de las vías respiratorias o la lengua, con o sin insuficiencia respiratoria) (ver sección4.5). Se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con racecadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina en un paciente que ya esté tomando un IECA.
Reacciones anafilactoides durante la desensibilización a himenópteros
Raramente, pacientes que han recibido inhibidores de la ECA durante la desensibilización con veneno de himenópteros han sufrido reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones se evitaron suspendiendo temporalmente el tratamiento con el inhibidor de la ECA antes de cada dosis de desensibilización.
Reacciones anafilactoides en el curso de aféresis con LDL
En casos raros, pacientes tratados con inhibidores de la ECA durante una aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con dextrano sulfato han sufrido reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones se evitaron suspendiendo temporalmente el tratamiento con el inhibidor de la ECA antes de cada aféresis.
Pacientes en hemodiálisis
Se han comunicado reacciones anafilactoides en pacientes dializados con membranas de alto flujo (p. ej., AN69) tratados de forma concomitante con un inhibidor de la ECA. En estos casos, debe considerarse la posibilidad de usar un tipo diferente de membrana de diálisis o una clase diferente de agente antihipertensivo.
Hipoglucemia
Los pacientes diabéticos tratados con antidiabéticos orales o insulina que empiezan a usar un inhibidor de la ECA, deben ser informados de que vigilen estrechamente la hipoglucemia especialmente durante el primer mes de uso combinado. (Ver sección4.5).
Tos
Se ha comunicado la aparición de tos con el uso de inhibidores de la ECA. La tos es característicamente no productiva y persistente, y desaparece al suspender el tratamiento. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse como parte del diagnóstico diferencial de la tos.
Cirugía/Anestesia
En los pacientes sometidos a operaciones de cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que provocan hipotensión, enalapril bloquea la formación de angiotensinaII inducida por la liberación compensadora de renina. En esos casos, si se produce hipotensión y se considera que es debida a ese mecanismo, se puede corregir aumentando el volumen plasmático.
Hiperpotasemia
Los IECA pueden causar hiperpotasemia porque inhiben la liberación de aldosterona. El efecto no suele ser significativo en pacientes con función renal normal. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal y/o en pacientes que toman suplementos de potasio (incluidos los sustitutos de la sal), diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprima o cotrimoxazol, también conocido como trimetoprima/sulfametoxazol y en especial antagonistas de la aldosterona o bloqueadores del receptor de la angiotensina, se puede dar hiperpotasemia. Los diuréticos ahorradores de potasio y los bloqueadores de los receptores de angiotensina se deben usar con precaución en pacientes que reciben IECA, y se debe controlar la función renal y el potasio en sangre (ver sección4.5).
Litio
Normalmente no se recomienda la combinación de litio y enalapril (ver sección4.5).
Bloqueo dual del sistema renina ‑ angiotensina ‑ aldosterona (SRAA)
Existe evidencia de que el uso concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensinaII o aliskirén aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). En consecuencia, no se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la utilización combinada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensinaII o aliskirén (ver secciones4.5 y 5.1).
Si se considera imprescindible la terapia de bloqueo dual, ésta sólo se debe llevar a cabo bajo la supervisión de un especialista y sujeta a una estrecha y frecuente monitorización de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial.
No se deben utilizar de forma concomitante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensinaII en pacientes con nefropatía diabética.
Población pediátrica
Hay limitada experiencia sobre la seguridad y eficacia en niños hipertensos >6años, pero no hay experiencia en otras indicaciones. Hay limitados datos disponibles sobre la farmacocinética en niños mayores de 2meses (ver secciones4.2, 5.1 y 5.2). No se recomienda Renitec en niños en otra indicación distinta a la hipertensión.
No se recomienda Renitec en recién nacidos y pacientes pediátricos con un índice de filtración glomerular <30ml/min/1,73m2, ya que no hay datos disponibles (ver sección4.2).
Embarazo
Durante el embarazo, no debe iniciarse el tratamiento con inhibidores de la ECA. A menos que el tratamiento continuado con inhibidores de la ECA se considere esencial, las pacientes que planeen un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos que tengan un perfil de seguridad establecido para su uso en el embarazo. Cuando se confirme el embarazo, el tratamiento con los inhibidores de la ECA debe interrumpirse inmediatamente y, si es apropiado, deberá iniciarse un tratamiento alternativo (ver secciones4.3 y 4.6).
Diferencias étnicas
Como sucede con otros inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, aparentemente, enalapril es menos efectivo disminuyendo la presión arterial en pacientes de raza negra que en pacientes que no sean de raza negra, posiblemente debido a una mayor prevalencia de situaciones de niveles bajos de renina en los pacientes hipertensos de raza negra.
Lactosa
Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.
Sodio
Este medicamento contiene menos de 23mg de sodio (1mmol) por comprimido; esto es, esencialmente “exento de sodio”.
4.4.1. Población pediátrica
Medicamentos que aumentan el riesgo de angioedema
El uso concomitante de IECA con sacubitril/valsartán está contraindicado, ya que aumenta el riesgo de angioedema (ver secciones4.3 y 4.4).
El uso concomitante de IECA con racecadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección4.4).
Bloqueo dual del sistema renina ‑ angiotensina ‑ aldosterona (SRAA)
Los datos de los estudios clínicos han demostrado que el bloqueo dual del sistema renina‑angiotensina‑aldosterona (SRAA) mediante el uso combinado de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensinaII o aliskirén se asocia con una mayor frecuencia de acontecimientos adversos tales como hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo agente con efecto sobre el SRAA (ver secciones4.3, 4.4 y 5.1).
Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio , u otros medicamentos que puedan aumentar el potasio en sangre
Aunque el potasio en sangre, en general permanece dentro de los límites normales, se puede producir hiperpotasemia en algunos pacientes tratados con Renitec. Los diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio pueden dar lugar a aumentos significativos en el potasio en sangre. Además, se debe tener cuidado cuando Renitec se administra de forma conjunta con otros medicamentos que aumentan el potasio en sangre, como trimetoprima o cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol), ya que se sabe que trimetoprima actúa como diurético ahorrador de potasio como amilorida. Por lo tanto, no se recomienda la combinación de Renitec con los medicamentos mencionados anteriormente. Si el uso concomitante estuviese indicado, se utilizarán con precaución y con controles frecuentes del potasio en sangre.
Ciclosporina
Se puede producir hiperpotasemia durante el uso concomitante de IECA con ciclosporina. Se recomienda controlar con frecuencia el potasio en sangre.
Heparina
Se puede producir hiperpotasemia durante el uso concomitante de IECA con heparina. Se recomienda controlar con frecuencia el potasio en sangre.
Diuréticos (tiazida o diuréticos del asa)
El tratamiento previo con dosis elevadas de diuréticos puede producir depleción de volumen y riesgo de hipotensión al iniciar el tratamiento con enalapril (ver sección4.4). Se pueden reducir los efectos hipotensores suspendiendo la administración del diurético, aumentando el volumen o la ingesta de sal o iniciando el tratamiento con una dosis baja de enalapril.
Otros medicamentos antihipertensivos
El uso concomitante de estos fármacos puede aumentar los efectos hipotensores de enalapril. El uso concomitante con nitroglicerina y otros nitratos, u otros vasodilatadores, puede reducir aún más la presión arterial.
Litio
Se han comunicado aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y toxicidad durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la ECA. El uso concomitante de diuréticos tiazídicos con inhibidores de la ECA puede producir un aumento adicional de las concentraciones de litio y potenciar el riesgo de toxicidad por litio. No se recomienda el uso de enalapril con litio, pero si la combinación se considera necesaria, se deberán vigilar cuidadosamente las concentraciones séricas de litio (ver sección4.4).
Antidepresivos tricíclicos/Antipsicóticos/Anestésicos/Estupefacientes
El uso concomitante de determinadas especialidades farmacéuticas anestésicas, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos con inhibidores de la ECA puede reducir aún más la presión arterial (ver sección4.4).
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa ‑ 2 (COX ‑ 2)
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa‑2 (inhibidores de la COX‑2), pueden reducir el efecto de los diuréticos y de otros fármacos antihipertensivos. Por tanto, el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la angiotensinaII o de los inhibidores de la ECA puede verse disminuido por los AINEs, incluidos los inhibidores selectivos de la COX‑2.
La coadministración de AINEs (incluyendo los inhibidores de la COX‑2) y los antagonistas del receptor de la angiotensinaII o los inhibidores de la ECA tienen un efecto adicional sobre el incremento del potasio sérico y pueden provocar un deterioro de la función renal. Estos efectos generalmente son reversibles. Raramente puede producirse insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con función renal comprometida (como ancianos o pacientes que tienen depleción de volumen, incluyendo aquellos en tratamiento con diuréticos). Por tanto, la combinación debe administrarse con precaución en pacientes con la función renal comprometida. Se debe hidratar adecuadamente a los pacientes y se debe tener en consideración vigilar la función renal después de iniciar el tratamiento concomitante y después periódicamente.
Oro
Raramente se han comunicado reacciones nitritoides (los síntomas incluyen rubefacción facial, náuseas, vómitos e hipotensión) en pacientes en tratamiento con oro inyectable (aurotiomalato sódico) y tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA, incluyendo enalapril.
Simpaticomiméticos
Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA.
Antidiabéticos
Estudios epidemiológicos han sugerido que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulinas, hipoglucemiantes orales) puede causar un efecto mayor del descenso de la glucosa en sangre, con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno es más probable que ocurra durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con insuficiencia renal (ver secciones4.4 y 4.8).
Alcohol
El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.
Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y betabloqueantes
Enalapril puede administrarse sin peligro concomitantemente con ácido acetilsalicílico (a dosis cardiológicas), trombolíticos y betabloqueantes.
4.5.1. Población pediátrica
Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos.
4.6.1. Embarazo
Inhibidores de la ECA:
No se recomienda utilizar inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo (ver sección4.4). El uso de inhibidores de la ECA está contraindicado durante el segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones4.3 y 4.4).
La evidencia epidemiológica en relación al riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no ha sido concluyente; sin embargo, no puede excluirse un pequeño aumento del riesgo. A menos que el tratamiento continuado con un inhibidor de la ECA se considere esencial, las pacientes que planeen un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos que tengan un perfil de seguridad establecido para su uso en el embarazo.
Cuando se confirme el embarazo, el tratamiento con los inhibidores de la ECA debe interrumpirse inmediatamente y, si es apropiado, deberá iniciarse un tratamiento alternativo.
Se sabe que la exposición al tratamiento con inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestres del embarazo produce toxicidad para el feto humano (descenso de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación del cráneo) y toxicidad en recién nacidos (insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia) (ver sección5.3). Se ha producido oligohidramnios materno, probablemente ocasionando un descenso en la función renal fetal, y puede provocar contracturas en las extremidades, deformaciones craneofaciales y desarrollo pulmonar hipoplásico.
Si la exposición a inhibidores de la ECA ha ocurrido durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda hacer una revisión ecográfica de la función renal y del cráneo.
Los niños de madres que hayan tomado inhibidores de la ECA deben ser observados estrechamente en relación a hipotensión (ver secciones4.3 y 4.4).
4.6.2. Lactancia
Los limitados datos farmacocinéticos demuestran muy bajas concentraciones en la leche materna (ver sección5.2). Aunque estas concentraciones parecen no tener relevancia clínica, no se recomienda el uso de Renitec durante la lactancia en lactantes prematuros y durante las primeras semanas después del parto, debido al hipotético riesgo de efectos cardiovasculares y renales y porque no hay suficiente experiencia clínica. En el caso de un lactante más mayor, puede considerarse el uso de Renitec en una madre en periodo de lactancia si este tratamiento es necesario para ella y debe observarse al niño por si aparece cualquier efecto adverso.
Se debe tener en cuenta que ocasionalmente se pueden producir mareos o cansancio al conducir vehículos o utilizar máquinas.
Las siguientes reacciones adversas se han notificado para enalapril en ensayos clínicos y en la experiencia poscomercialización:
Tabla 3. Reacciones adversas de Renitec
| Clasificación de órganos del sistema | Muy frecuentes (≥1/10) | Frecuentes (≥1/100 a <1/10) | Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100) | Raras (≥1/10.000 a <1/1.000) | Muy raras (<1/10.000) | Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles) |
| Trastornos de la sangre y del sistema linfático | Anemia (incluyendo anemia aplásica y hemolítica) | Neutropenia, descenso de la hemoglobina, descenso del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, depresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes | ||||
| Trastornos endocrinos | Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) | |||||
| Trastornos del metabolismo y de la nutrición | Hipoglucemia (ver sección4.4) | |||||
| Trastornos psiquiátricos | Depresión | Confusión, nerviosismo, insomnio | Alteraciones del sueño, problemas de sueño | |||
| Trastornos del sistema nervioso | Mareos | Cefalea, síncope, trastorno del gusto | Somnolencia, parestesia, vértigo | |||
| Trastornos oculares | Visión borrosa | |||||
| Trastornos del oído y del laberinto | Acúfenos | |||||
| Trastornos cardiacos | Dolor torácico, trastornos del ritmo cardiaco, angina de pecho, taquicardia | Palpitaciones, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular*, posiblemente secundario a una excesiva hipotensión en pacientes de alto riesgo (ver sección4.4) | ||||
| Trastornos vasculares | Hipotensión (incluyendo hipotensión ortostática) | Rubefacción, hipotensión ortostática | Fenómeno de Raynaud | |||
| Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos | Tos | Disnea | Rinorrea, dolor de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma | Infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica | ||
| Trastornos gastrointestinales | Náuseas | Diarrea, dolor abdominal | Íleo, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, boca seca, úlcera péptica | Estomatitis/ulceración aftosa, glositis | Angioedema intestinal | |
| Trastornos hepatobiliares | Insuficiencia hepática, hepatitis – hepatocelular o colestásica, hepatitis incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia) | |||||
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | Erupción, hipersensibilidad/edema angioneurótico: se ha comunicado edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe (ver sección4.4) | Diaforesis, prurito, urticaria, alopecia | Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, eritroderma | Se ha observado un complejo sintomático que puede incluir todas o alguna de las siguientes reacciones: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba de anticuerpos antinucleares positiva, aumento de la velocidad de sedimentación globular, eosinofilia y leucocitosis. También puede producirse erupción, fotosensibilidad u otras manifestaciones cutáneas | ||
| Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo | Calambres musculares | |||||
| Trastornos renales y urinarios | Disfunción renal, fallo renal, proteinuria | Oliguria | ||||
| Trastornos del aparato reproductor y de la mama | Impotencia | Ginecomastia | ||||
| Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración | Astenia | Fatiga | Malestar general, fiebre | |||
| Exploraciones complementarias | Hiperpotasemia, aumentos en la creatinina sérica | Aumentos en la urea sanguínea, hiponatremia | Aumentos de las enzimas hepáticas, aumentos de la bilirrubina sérica |
* Las tasas de incidencia en los ensayos clínicos fueron comparables entre los grupos placebo y los grupos controlados con tratamiento activo.
Notificación de sospechas de reacciones adversas:
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es.
Hay limitados datos disponibles sobre la sobredosificación en humanos. La manifestación más notoria de sobredosificación que se ha observado hasta ahora ha sido hipotensión arterial intensa, a partir de unas seis horas después de la ingestión de los comprimidos, concomitante con el bloqueo del sistema renina‑angiotensina, y estupor. Los síntomas asociados a la sobredosificación de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, trastornos electrolíticos, insuficiencia renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareos, ansiedad y tos. Se han comunicado niveles séricos de enalaprilato 100 y 200veces superiores a los observados normalmente después de dosis terapéuticas después de la ingestión de 300 y 440mg de enalapril, respectivamente.
El tratamiento recomendado de la sobredosificación consiste en la administración por perfusión intravenosa de suero salino normal. Si se produce hipotensión, se colocará al paciente en posición de shock. También se considerará la posibilidad de una perfusión de angiotensinaII y/o la administración de catecolaminas por vía intravenosa, si se dispone de estos tratamientos. Si la ingestión es reciente, se tomarán medidas dirigidas a eliminar el maleato de enalapril (p. ej., vómito, lavado gástrico, administración de absorbentes y sulfato de sodio). Se puede extraer el enalaprilato de la circulación general por hemodiálisis (ver sección4.4). En caso de bradicardia resistente al tratamiento está indicada la implantación de un marcapasos. Se realizará una vigilancia continua de las constantes vitales, los electrólitos séricos y las concentraciones de creatinina.
Propiedades farmacológicas - RENITEC 20 mg
Grupo farmacoterapéutico: Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, código ATC: C09AA02
Renitec (maleato de enalapril) es la sal maleato de enalapril, un derivado de dos aminoácidos, L‑alanina y L‑prolina. La enzima de conversión de angiotensina (ECA) es una peptidil dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensinaI en la sustancia hipertensora angiotensinaII. Después de su absorción, enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA produce un descenso de la angiotensinaII en plasma que provoca un aumento de la actividad de renina plasmática (debido a la supresión de la retroalimentación negativa sobre la liberación de renina) y una disminución de la secreción de aldosterona.
La ECA es idéntica a la cininasaII. Por tanto, Renitec también puede bloquear la degradación de bradicinina, un potente péptido vasodepresor. Sin embargo, aún no se ha determinado la importancia de éste en los efectos terapéuticos de Renitec.
5.1.1. Mecanismo de acción
Aunque se cree que el mecanismo por el que Renitec disminuye la presión arterial es principalmente la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, Renitec tiene acción antihipertensiva aún en pacientes con hipertensión con renina baja.
5.1.2. Efectos farmacodinámicos
La administración de Renitec a pacientes hipertensos disminuye la presión arterial tanto en decúbito supino como de pie, sin aumentar significativamente la frecuencia cardiaca.
La hipotensión postural sintomática es poco frecuente. En algunos pacientes, la reducción óptima de la presión arterial puede requerir varias semanas de tratamiento. La interrupción brusca del tratamiento con Renitec no se ha asociado con un aumento rápido de la presión arterial.
La inhibición efectiva de la actividad de la ECA suele ocurrir 2 a 4horas después de la administración de una dosis individual de enalapril por vía oral. Generalmente, la actividad antihipertensiva se inició al cabo de una hora, y la disminución máxima de la presión arterial ocurrió 4 a 6horas después de la administración. La duración del efecto es dependiente de la dosis. Sin embargo, a las dosis recomendadas, los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se han mantenido durante por lo menos 24horas.
En estudios hemodinámicos realizados en pacientes con hipertensión esencial, la disminución de la presión arterial se acompañó de una reducción de la resistencia arterial periférica, con aumento del gasto cardiaco y poco o ningún cambio de la frecuencia cardiaca. Tras la administración de Renitec, aumentó el flujo sanguíneo renal; el índice de filtración glomerular no cambió. No hubo indicios de retención de sodio o de agua. Sin embargo, generalmente los índices aumentaron en los pacientes que tenían el índice de filtración glomerular bajo antes del tratamiento.
En estudios clínicos a corto plazo en pacientes diabéticos y no diabéticos con nefropatía, se observaron disminuciones de la albuminuria, de la excreción urinaria de IgG y de proteinuria total después de la administración de enalapril.
Cuando se administra junto con un diurético tiazídico, los efectos antihipertensivos de Renitec son por lo menos aditivos. Renitec puede reducir o evitar el desarrollo de la hipopotasemia inducida por tiazidas.
En pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con digitálicos y diuréticos, el tratamiento con Renitec oral e inyectado se asoció con disminuciones de la resistencia periférica y de la presión arterial. El gasto cardiaco aumentó, mientras que la frecuencia cardiaca (que suele estar elevada en pacientes con insuficiencia cardiaca) disminuyó. También descendió la presión capilar pulmonar en cuña. Mejoraron la tolerancia al esfuerzo y la intensidad de la insuficiencia cardiaca valorados según los criterios de la New York Heart Association. Todos esos efectos se mantuvieron durante el tratamiento prolongado.
En pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada, enalapril retrasó la dilatación/hipertrofia e insuficiencia cardiaca progresivas, como se demuestra por la reducción de los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo y la mejora de la fracción de eyección.
Bloqueo dual del sistema renina ‑ angiotensina ‑ aldosterona (SRAA)
Dos grandes estudios aleatorizados y controlados (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) y VA NEPHRON‑D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) han estudiado el uso de la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con un antagonista de los receptores de angiotensinaII.
ONTARGET fue un estudio realizado en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular o diabetes mellitus tipo2, acompañada con evidencia de daño en los órganos diana. VA NEPHRON‑D fue un estudio en pacientes con diabetes mellitus tipo2 y nefropatía diabética.
Estos estudios no mostraron ningún beneficio significativo sobre la mortalidad y los resultados renales y/o cardiovasculares, mientras que se observó un aumento del riesgo de hiperpotasemia, daño renal agudo y/o hipotensión, en comparación con la monoterapia. Dada la similitud de sus propiedades farmacodinámicas, estos resultados también resultan apropiados para otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensinaII.
En consecuencia, no se deben utilizar de forma concomitante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensinaII en pacientes con nefropatía diabética.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) fue un estudio diseñado para evaluar el beneficio de añadir aliskirén a una terapia estándar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de angiotensinaII en pacientes con diabetes mellitus tipo2 y enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, o ambas. El estudio se dio por finalizado prematuramente a raíz de un aumento en el riesgo de resultados adversos. La muerte por causas cardiovasculares y los ictus fueron ambos numéricamente más frecuentes en el grupo de aliskirén que en el grupo de placebo, y se notificaron acontecimientos adversos y acontecimientos adversos graves de interés (hiperpotasemia, hipotensión y disfunción renal) con más frecuencia en el grupo de aliskirén que en el de placebo.
5.1.3. Eficacia clínica y seguridad
En un ensayo aleatorio, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo (estudio SOLVD de prevención) se analizó una población con disfunción ventricular izquierda asintomática (FEVI<35%). Se asignó aleatoriamente a 4.228pacientes a tratamiento con placebo (n=2.117) o con enalapril (n=2.111). En el grupo placebo, experimentaron insuficiencia cardiaca o murieron 818pacientes (38,6%), frente a 630 en el grupo de enalapril (29,8%) (reducción del riesgo del 29%; IC del 95%; 21‑36%; p<0,001). En el grupo placebo, murieron o fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca nueva o empeoramiento de la existente 518pacientes (24,5%), frente a 434 del grupo de enalapril (20,6%) (reducción del riesgo del 20%; IC del 95%; 9‑30%; p<0,001).
En un ensayo aleatorio, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo (ensayo SOLVD de tratamiento) se analizó una población con insuficiencia cardiaca congestiva sintomática debida a disfunción sistólica (fracción de eyección <35%). Se asignó aleatoriamente a 2.569pacientes sometidos a tratamiento convencional para la insuficiencia cardiaca a tratamiento con placebo (n=1.284) o con enalapril (n=1.285). Hubo 510muertes en el grupo placebo (39,7%), frente a 452en el grupo de enalapril (35,2%) (reducción del riesgo del 16%; IC del 95%, 5‑26%; p=0,0036). Hubo 461muertes por causas cardiovasculares en el grupo placebo, frente a 399en el grupo enalapril (reducción del riesgo del 18%, IC del 95%, 6‑28%, p<0,002), debido principalmente a la reducción de las muertes por insuficiencia cardiaca progresiva (251en el grupo placebo, frente a 209 en el grupo de enalapril, reducción del riesgo del 22%, IC del 95%, 6‑35%). Pocos pacientes murieron o fueron hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (736 en el grupo placebo y 613 en el grupo de enalapril; reducción del riesgo del 26%; IC del 95%, 18‑34%; p<0,0001). En todo el estudio SOLVD, en pacientes con disfunción ventricular izquierda, Renitec redujo el riesgo de infarto de miocardio en un 23% (IC del 95%, 11‑34%; p<0,001) y redujo el riesgo de hospitalización por angina de pecho inestable en un 20% (IC del 95%, 9‑29%; p<0,001).
5.1.4. Población pediátrica
La experiencia sobre el uso en pacientes pediátricos hipertensos de más de 6años de edad es limitada. En un estudio clínico en el que participaron 110pacientes pediátricos hipertensos de 6a 16años de edad con un peso corporal ≥20kg y filtración glomerular >30ml/min/1,73m2, los pacientes que pesaban <50kg recibieron 0,625, 2,5 ó 20mg de enalapril al día, y los que pesaban ≥50kg recibieron 1,25, 5 ó 40mg de enalapril al día. La administración de enalapril una vez al día redujo la presión arterial mínima de forma dependiente de la dosis. La eficacia antihipertensiva de enalapril, dependiente de la dosis, fue uniforme en todos los subgrupos (edad, estadio de Tanner, sexo, raza). Sin embargo, las dosis más bajas estudiadas, de 0,625mg y 1,25mg, que corresponden a un promedio de 0,02mg/kg una vez al día, no tuvieron aparentemente una eficacia antihipertensiva uniforme. La dosis máxima estudiada fue de 0,58mg/kg (hasta 40mg) una vez al día. El perfil de acontecimientos adversos en pacientes pediátricos no difiere del observado en pacientes adultos.
5.2.1. Absorción
Enalapril administrado por vía oral se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones séricas máximas en el término de una hora. Basándose en su recuperación en la orina, la fracción de enalapril que se absorbe del comprimido de enalapril administrado por vía oral es del 60% aproximadamente. La presencia de alimentos en el tubo digestivo no influye en la absorción oral de Renitec.
Tras la absorción, el enalapril oral se hidroliza rápida y extensamente en enalaprilato, un potente inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina. El enalaprilato alcanza concentraciones máximas en el suero 4horas después de una dosis oral de enalapril. La semivida eficaz para la acumulación de enalaprilato después de varias dosis de enalapril oral es de 11horas. En sujetos con función renal normal, las concentraciones séricas de enalaprilato alcanzaron su estado de equilibrio después de 4días de tratamiento.
5.2.2. Distribución
En el intervalo de concentraciones que son terapéuticamente apropiadas, la unión de enalaprilato a proteínas plasmáticas humanas no supera el 60%.
5.2.3. Metabolismo o Biotransformación
Excepto por la conversión en enalaprilato, no hay indicios de un significativo metabolismo de enalapril.
5.2.4. Eliminación
La excreción de enalaprilato es principalmente renal. Los componentes principales en la orina son enalaprilato, que representa aproximadamente el 40% de la dosis y enalapril intacto (aproximadamente el 20%).
Insuficiencia renal
La exposición de enalapril y enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal está aumentada. En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina 40‑60ml/min), el ABC de enalaprilato en el estado de equilibrio fue aproximadamente 2veces superior al de pacientes con función renal normal después de la administración de 5mg una vez al día. En la insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina ≤30ml/min), el ABC aumentó aproximadamente 8veces. La semivida eficaz de enalaprilato después de múltiples dosis de maleato de enalapril se prolonga en esta etapa de la insuficiencia renal y el tiempo hasta el estado de equilibrio se retrasa (ver sección4.2). Enalaprilato puede eliminarse de la circulación general por hemodiálisis. El aclaramiento en diálisis es de 62ml/min.
Niños y adolescentes
Se realizó un estudio farmacocinético con dosis múltiples en 40pacientes pediátricos hipertensos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 2meses y ≤16años después de la administración oral diaria de 0,07 a 0,14mg/kg de maleato de enalapril. No hubo diferencias importantes en la farmacocinética de enalaprilato en niños en comparación con datos históricos en adultos. Los datos indican un aumento del ABC (normalizada a la dosis por peso corporal) al aumentar la edad; sin embargo, no se observó un aumento del ABC cuando los datos se normalizaron en función del área de la superficie corporal. En el estado de equilibrio, la semivida media eficaz de acumulación de enalaprilato fue de 14horas.
Lactancia
Después de una dosis oral única de 20mg en cinco mujeres después del parto, la concentración máxima media de enalapril en la leche fue de 1,7µg/l (intervalo de 0,54 a 5,9µg/l) a las 4‑6horas después de la dosis. La concentración máxima media de enalaprilato fue de 1,7µg/l (intervalo de 1,2 a 2,3µg/l); los picos se produjeron a diversas horas en el periodo de 24horas. Utilizando los datos de concentración máxima de leche, la ingesta máxima estimada de un niño alimentado exclusivamente con leche materna sería de alrededor del 0,16% de la dosis materna ajustada al peso.
Una mujer que hubiera estado tomando 10mg de enalapril oral al día durante 11meses tendría concentraciones máximas de enalapril en leche de 2µg/l 4horas después de una dosis y concentraciones máximas de enalaprilato de 0,75µg/l unas 9horas después de la dosis. La cantidad total de enalapril y enalaprilato determinadas en leche durante el periodo de 24horas fue de 1,44µg/l y 0,63µg/l de leche, respectivamente.
Los niveles de enalaprilato en leche fueron indetectables (<0,2µg/l) 4horas después de una dosis única de 5mg de enalapril en una madre y 10mg en dos madres; no se determinaron los niveles de enalapril.
Datos farmacéuticos - RENITEC 20 mg
Hidrogenocarbonato de sodio
Almidón de maíz
Almidón de maíz pregelatinizado
Estearato de magnesio
Lactosa monohidrato
Óxido de hierro rojo (E‑172) - sólo los comprimidos de 20mg
Óxido de hierro amarillo (E‑172) - sólo los comprimidos de 20mg.
No conservar a temperatura superior a 25ºC. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad.
Renitec 5mg - envases blíster de Al‑Al conteniendo 2, 14, 20, 28, 28 x 1, 30, 49 x 1, 50, 56, 98, o 100comprimidos.
Renitec 20mg - envases blíster de Al‑Al conteniendo 10, 14, 20, 28, 28 x 1, 30, 49 x 1, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100 o 500comprimidos.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.