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RCP - AMMONAPS 500 mg
AMMONAPS est indiqué comme traitement adjuvant dans la prise en charge au long cours des désordres du cycle de l'urée impliquant les déficits en carbamylphosphate synthétase, ornithine transcarbamylase ou argininosuccinate synthétase.
Il est indiqué dans toutes les formes néonatales (déficit enzymatique complet se révélant dans les 28 premiers jours de vie) et également dans les formes de révélation tardive (déficit enzymatique partiel s’exprimant après le premier mois de vie) avec des antécédents d'encéphalopathie hyperammoniémique.
Le traitement par AMMONAPS doit être supervisé par un médecin ayant l'expérience du traitement des désordres du cycle de l'urée.
Les comprimés d’AMMONAPS sont indiqués pour les adultes et les enfants capables d'avaler des comprimés. AMMONAPS est aussi disponible sous la forme de granulés qu’il est recommandé d’utiliser chez les nourrissons, chez les enfants incapables d’avaler des comprimés et chez les patients dysphagiques.
La dose quotidienne doit être adaptée individuellement en fonction de la tolérance protidique du patient et des apports protidiques alimentaires nécessaires à sa croissance et à son développement.
La dose totale quotidienne de phénylbutyrate de sodium habituellement utilisée en pratique clinique est de :
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450 - 600 mg/kg/jour chez les enfants de moins de 20 kg
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9,9 - 13,0 g/m²/jour chez les enfants de plus de 20 kg, les adolescents et les adultes.
La sécurité et l'efficacité de doses supérieures à 20 g/jour (40 comprimés) n'ont pas été établies.
Surveillance thérapeutique : Les taux plasmatiques de l’ammoniaque, de l'arginine, des acides aminés essentiels (en particulier les acides aminés branchés), de la carnitine et des protides doivent être maintenus dans les limites de la normale et celui de la glutamine à des taux inférieurs à 1000 µmol/l.
Surveillance nutritionnelle : AMMONAPS doit être associé à un régime hypoprotidique et dans certains cas, à une supplémentation en acides aminés essentiels et en carnitine.
Dans les formes néonatales par déficit en carbamylphosphate synthétase ou en ornithine transcarbamylase, une supplémentation en citrulline ou en arginine est nécessaire à la dose de 0,17 g/kg/jour ou 3,8 g/m²/jour.
Dans le déficit en argininosuccinate synthétase, la supplémentation en arginine est nécessaire à la dose de 0,4 à 0,7 g/kg/jour ou 8,8 à 15,4 g/m²/jour.
Si une supplémentation calorique est indiquée, il est recommandé d'utiliser une préparation dépourvue de protéines.
La dose totale quotidienne d’AMMONAPS doit être répartie en prises égales administrées lors de chaque repas (par exemple, 3 fois par jour). Les comprimés doivent être pris avec un grand volume d’eau.
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Grossesse.
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Allaitement.
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Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1
Les comprimés d’AMMONAPS ne doivent pas être utilisés chez les patients dysphagiques à cause du risque potentiel d’ulcération oesophagienne si les comprimés n’atteignent pas rapidement l’estomac.
Ce médicament contient 62 mg de sodium par comprimé, ce qui équivaut à 3 % de l’apport alimentaire quotidien maximal de sodium recommandé par l’OMS.
La dose quotidienne maximale recommandée de ce médicament contient 2,5 g de sodium, ce qui équivaut à 124 % de l’apport alimentaire quotidien maximal de sodium recommandé par l’OMS. AMMONAPS est considéré comme riche en sodium. Il convient d’en tenir compte, particulièrement pour les personnes qui suivent un régime à faible teneur en sel.
AMMONAPS doit donc être utilisé avec précaution chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive ou d'insuffisance rénale sévère, et dans les affections cliniques impliquant une rétention sodée et des œdèmes.
Comme le phénylbutyrate de sodium est métabolisé et excrété par le foie et les reins, AMMONAPS doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale.
Les taux sériques de potassium doivent être surveillés durant le traitement car l’excrétion rénale de la phénylacétylglutamine peut entraîner une perte urinaire de potassium.
Même sous traitement, une encéphalopathie hyperammoniémique aiguë peut survenir chez un certain nombre de patients.
AMMONAPS n’est pas recommandé dans la prise en charge de l’hyperammoniémie aiguë, qui est une urgence médicale.
Chez les enfants incapables d’avaler des comprimés, il est recommandé d'utiliser AMMONAPS granulés à la place.
L'administration concomitante de probénécide peut affecter l'excrétion rénale du produit de conjugaison du phénylbutyrate de sodium.
Des cas d'hyperammoniémie provoquée par l'halopéridol ou le valproate ont été publiés. Les corticoïdes peuvent accroître le catabolisme des protéines de l'organisme et donc augmenter les taux d'ammoniaque plasmatique. Des contrôles plus fréquents de l’ammoniémie sont conseillés lorsque ces médicaments doivent être utilisés.
Grossesse
La sécurité d’emploi de ce médicament au cours de la grossesse n’a pas été établie. L’évaluation des données animales expérimentales a montré des effets sur la reproduction, notamment des effets sur le développement de l’embryon et du fœtus. L'exposition prénatale au phénylacétate (le métabolite actif du phénylbutyrate) a provoqué chez le jeune rat des lésions des cellules pyramidales du cortex : leurs prolongements dendritiques étaient plus longs et plus fins que la normale et en nombre réduit. La signification de ces données pour la femme enceinte n'est pas connue ; par conséquent, l'utilisation d’AMMONAPS est contre-indiquée pendant la grossesse (voir rubrique 4.3).
Des mesures de contraception efficaces doivent être prises par les femmes en âge de procréer.
Allaitement
Lorsque des doses élevées de phénylacétate (190 - 474 mg/kg) ont été administrées à de jeunes rats par voie sous-cutanée, une diminution de la prolifération et une augmentation de la perte neuronale ont été observées, ainsi qu'une diminution de la myéline du SNC.
La maturation des synapses cérébrales a été retardée et le nombre d'extrémités nerveuses fonctionnelles dans le cerveau a été diminué, ce qui a entraîné une altération de la croissance cérébrale. L'excrétion de phénylacétate dans le lait humain n'a pas été étudiée et par conséquent, l'utilisation d’AMMONAPS au cours de l'allaitement est contre-indiquée (voir rubrique 4.3).
Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés.
Dans les essais cliniques menés avec AMMONAPS, 56 % des patients ont présenté au moins un événement indésirable et 78 % de ces événements indésirables ont été considérés comme non reliés à AMMONAPS.
Ces effets indésirables concernent essentiellement les appareils reproductif et gastro-intestinal.
Les effets indésirables sont répertoriés ci-dessous par classe de systèmes d’organes et par fréquence.
La fréquence est définie comme: très fréquent (>1/10), fréquent (>1/100, <1/10), peu fréquent (>1/1 000, <1/100), rare (>1/10 000, <1/1 000), très rare (<1/10 000) et indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque fréquence de groupe, les effets indésirables doivent être présentés suivant un ordre décroissant de gravité.
Affections hématologiques et du système lymphatique
Fréquent : anémie, thrombocytopénie, leucopénie, leucocytose, thrombocytose Peu fréquent : anémie aplasique, ecchymose
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Fréquent : acidose métabolique, alcalose, diminution de l’appétit
Affections psychiatriques
Fréquent : dépression, irritabilité
Affections du système nerveux
Fréquent : syncope, céphalée
Affections cardiaques
Fréquent : œdème
Peu fréquent : arythmie
Affections gastro-intestinales
Fréquent : douleur abdominale, vomissement, nausée, constipation, dysgueusie Peu fréquent : pancréatite, ulcère peptique, hémorragie rectale, gastrite
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Fréquent : rash, odeur anormale de la peau
Affections du rein et des voies urinaires
Fréquent : acidose tubulaire rénale
Affections des organes de reproduction et du sein
Très fréquent : aménorrhée, menstruations irrégulières
Investigations
Fréquent : baisse des concentrations sanguines de potassium, d’albumine, de protéine totale et de phosphate. Hausse des concentrations sanguines en phosphatase alcaline, transaminases, bilirubine, acide urique, chlorure, phosphate et sodium. Prise de poids.
Un cas probable de réaction toxique à AMMONAPS (450 mg/kg/jour) a été rapporté chez une patiente anorexique de 18 ans ayant développé une encéphalopathie métabolique associée à une acidose lactique, une hypokaliémie sévère, une pancytopénie, une neuropathie périphérique et une pancréatite. Elle a été guérie après réduction de la dose à l’exception d’épisodes récurrents de pancréatite qui ont finalement imposé l’arrêt du traitement.
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration – voir Annexe V.
Un cas de surdosage est survenu chez un enfant de 5 mois après administration accidentelle d’une dose unique de 10 g (1 370 mg/ml). Le patient développa une diarrhée, une irritabilité et une acidose métabolique avec hypokaliémie. Le patient a été guéri dans les 48 heures après un traitement symptomatique.
Ces symptômes correspondent à l’accumulation de phenylacétate entraînant un effet neurotoxique limitant la dose ; ceci a été montré lors de l’administration intraveineuse de doses allant jusqu’à 400 mg/kg/jour. Les principales manifestations de neurotoxicité étaient : somnolence, fatigue et
sensation ébrieuse. Les manifestations les moins fréquentes étaient : confusion, céphalée, dysgueusie, hypoacousie, désorientation, trouble de la mémoire et aggravation d'une neuropathie préexistante. En cas de surdosage, arrêter le traitement et mettre en place des mesures visant au maintien des fonctions vitales. L'hémodialyse ou la dialyse péritonéale peuvent être bénéfiques.
Propriétés pharmacologiques - AMMONAPS 500 mg
Classe pharmacothérapeutique : divers produits à visée digestive et métabolique, code ATC : A16A X03.
Le phénylbutyrate de sodium est une pro-drogue ; il est rapidement métabolisé en phénylacétate. Le phénylacétate est le composé métaboliquement actif qui se conjugue par acétylation à la glutamine
pour former la phénylacétylglutamine, qui est alors excrétée par les reins. En terme molaire, la phénylacétylglutamine est comparable à l'urée (chacune contenant deux moles d’azote) et fournit en conséquence une voie alternative d'élimination de l'azote. D’après les mesures de l’excrétion de la phénylacétylglutamine chez des patients atteints de désordres du cycle de l'urée, il est possible d'estimer que pour chaque gramme de phénylbutyrate de sodium administré, entre 0,12 et 0,15 g d'azote sont éliminés sous la forme de phénylacétylglutamine. Le phénylbutyrate de sodium permet ainsi de réduire les concentrations plasmatiques élevées d'ammoniaque et de glutamine chez les patients qui ont des désordres du cycle de l'urée. Il est important que le diagnostic soit posé précocement et le traitement débuté immédiatement afin d'améliorer la survie et le pronostic clinique.
L’évolution des formes néonatales des désordres du cycle de l’urée était autrefois presque toujours fatale au cours de la première année de vie, même lorsque leur traitement comportait la dialyse péritonéale et une supplémentation en acides aminés essentiels ou en analogues dépourvus d'azote. Avec l'hémodialyse, l'utilisation des voies alternatives d'élimination de l'azote (phénylbutyrate de sodium, benzoate de sodium et phénylacétate de sodium), le régime hypoprotidique, et dans certains cas une supplémentation en acides aminés essentiels, le taux de survie des nouveau-nés chez qui le diagnostic a été posé après la naissance (mais au cours du premier mois de vie) a augmenté jusqu’à près de 80 %, la plupart des décès survenant à l'occasion d'un épisode d'encéphalopathie hyperammoniémique. L’incidence des retards mentaux reste élevée dans ces formes néonatales.
Dans les cas où le diagnostic a été posé in utero et le traitement débuté avant tout épisode d'encéphalopathie hyperammoniémique, la survie est de 100 %, mais de nombreux patients développent quand même par la suite des altérations cognitives ou d'autres déficits neurologiques.
Dans les formes de révélation tardive - y compris les femmes hétérozygotes pour le déficit en ornithine transcarbamylase - qui à la suite d’un épisode d’encéphalopathie hyperammoniémique ont été traitées au long cours par un régime hypoprotidique associé au phénylbutyrate de sodium, le taux de survie est de 98 %. La majorité des patients testés ont un quotient intellectuel situé entre la moyenne et la limite du retard mental. Leurs performances cognitives restent relativement stables au cours du traitement par le phénylbutyrate.
Sous traitement, la régression de troubles neurologiques préexistants est peu vraisemblable et une détérioration neurologique peut même s’accentuer dans certains cas.
AMMONAPS est un traitement nécessaire à vie, à moins que ne soit décidée une transplantation hépatique orthotopique.
Il est connu que le phénylbutyrate est oxydé en phénylacétate qui se conjugue par réaction enzymatique à la glutamine pour former la phénylacétylglutamine dans le foie et les reins. Le phénylacétate est également hydrolysé par des estérases dans le foie et le sang.
Les concentrations plasmatiques et urinaires de phénylbutyrate et de ses métabolites ont été déterminées chez des adultes sains à jeun après une dose unique de 5 g de phénylbutyrate de sodium et chez des malades atteints de désordres du cycle de l'urée, d'hémoglobinopathies ou de cirrhose après des doses uniques ou répétées allant jusqu'à 20 g/jour (études non contrôlées). Le devenir du phénylbutyrate et de ses métabolites a également été étudié chez des patients atteints de cancer après administration intraveineuse de phénylbutyrate de sodium (jusqu'à 2 g/m²) ou de phénylacétate.
Absorption
Le phénylbutyrate est rapidement absorbé à jeun. Après une dose orale unique de 5 g de phénylbutyrate de sodium sous forme de comprimés, des taux quantifiables de phénylbutyrate sont détectés dans le plasma 15 minutes après l’administration. Le délai moyen d’obtention de la concentration maximale est de 1,35 heure et celle-ci est en moyenne de 218 µg/ml. La demi-vie d'élimination a été estimée à 0,8 heure.
L'effet de la prise de nourriture sur l'absorption du médicament est inconnu.
Distribution
Le volume de distribution du phénylbutyrate est de 0,2 l/kg.
Biotransformation
Après une dose unique de 5 g de phénylbutyrate de sodium sous forme de comprimés, des taux quantifiables de phénylacétate et de phénylacétylglutamine sont détectés dans le plasma respectivement 30 et 60 minutes après l’administration. Le délai moyen d’obtention de leur concentration maximale est respectivement de 3,74 et 3,43 heures et le pic de concentration moyen est à 48,5 et 68,5 µg/ml, respectivement. La demi-vie d'élimination a été estimée respectivement à 1,2 et 2,4 heures.
Les études sur des doses élevées de phénylacétate administrées par voie intraveineuse ont montré une cinétique non linéaire caractérisée par une métabolisation en phénylacétylglutamine saturable.
L’administration répétée de phénylacétate a révélé une induction de la clairance de la molécule.
Chez la majorité des patients atteints de désordres du cycle de l’urée ou d’hémoglobinopathies qui ont reçu diverses doses de phénylbutyrate de sodium (de 300 – 650 mg/kg/jour à 20 g/jour), le phénylacétate n’a pas pu être détecté dans le plasma à la fin de la nuit, à jeun. Chez les patients ayant une fonction hépatique altérée, la transformation du phénylacétate en phénylacétylglutamine peut être relativement plus lente. Trois patients cirrhotiques (sur 6) qui ont reçu des doses orales répétées de phénylbutyrate de sodium (20 g/jour en trois prises) avaient au troisième jour de traitement des taux plasmatiques de phénylacétate maintenus, cinq fois plus élevés que ceux obtenus après la première prise.
Chez des volontaires sains, des différences ont été trouvées selon le sexe pour les paramètres pharmacocinétiques du phénylbutyrate et du phénylacétate (ASC et Cmax plus élevées d'environ 30 - 50 % chez les femmes), mais pas pour ceux de la phénylacétylglutamine. Ceci peut être dû à la lipophilie du phénylbutyrate de sodium et en conséquence, à des différences dans le volume de distribution.
Elimination
Environ 80 - 100 % du produit sont excrétés par les reins dans les 24 heures, sous la forme du produit conjugué, la phénylacétylglutamine.
Données pharmaceutiques - AMMONAPS 500 mg
Flacons en PEHD, équipés de bouchons de sécurité pour enfants, qui contiennent 250 ou 500 comprimés.
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