ISOSORBIDE MEDISOL 10 mg/10 mL, solution injectable
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RCP - ISOSORBIDE 10 mg/10 mL
Voie intraveineuse
· Insuffisance ventriculaire gauche, en particulier à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde.
· Œdème aigu du poumon cardiogénique.
· Angor instable (angor spontané, angor réfractaire, syndrome de menace).
Voie intracoronaire
· Levée d'un spasme artériel coronaire ou d'une vasoconstriction spontanée ou induite soit par un test pharmacologique, soit par une manipulation instrumentale, pratiquée dans un but diagnostique ou thérapeutique.
· Recherche d'une vasodilatation coronaire maximale en cours de coronarographie, en préparation notamment à une angioplastie coronaire.
La voie intraveineuse est utilisée lorsqu'un effet rapide et soutenu est souhaité.
En perfusion veineuse continue à débit constant.
La posologie initiale est fonction du principe actif et de l'indication.
La posologie sera ensuite adaptée progressivement par paliers de 1 mg/h, en fonction de l'évolution clinique et hémodynamique (surveillance tensionnelle étroite).
L'utilisation prolongée au-delà de 4 à 5 jours de dérivés nitrés par voie intraveineuse expose à un phénomène d'échappement thérapeutique.
· En l'absence d'insuffisance cardiaque (angor instable) :
o posologie initiale : 2 à 4 mg/h
o posologie d'entretien : 2 à 5 mg/h.
· En cas d'insuffisance cardiaque :
o posologie initiale : 2 à 4 mg/h
o posologie d'entretien : 2 à 15 mg/h.
· Adaptation posologique :
o toutes les 45 min.
Si la tension artérielle systolique est inférieure à 110 mmHg ou si le patient est en état de déplétion hydrosodée, commencer de 1 à 3 mg/h.
En injection intraveineuse directe lente (2 min)
Utilisable en urgence (œdème aigu du poumon) ou à la phase initiale d'un traitement, à la dose maximale de 2 mg.
Le relais de la voie intraveineuse peut être assuré par l'administration de dérivés nitrés par voie orale ou de dispositifs transdermiques.
Voie intracoronaire
La dose est fonction de l'effet recherché, la réponse est dose dépendante :
· en présence d'un spasme artériel coronaire: une dose de 2 à 3 mg est nécessaire, une deuxième dose peut être utilisée quelques minutes plus tard ;
· en l'absence de spasme artériel coronaire: des doses plus faibles, de 0,1 à 0,5 mg sont généralement suffisantes pour obtenir une vasodilatation coronaire maximale sans effet périphérique notable.
Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE dans les cas suivants :
· hypersensibilité aux dérivés nitrés ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1,
· en association au sildénafil, au tadalafil ou au vardénafil (voir rubriques 4.5 et 4.4) :
o chez tout patient traité par dérivé nitré, sous quelque forme que ce soit, on ne doit pas prescrire de sildénafil, de tadalafil ou de vardénafil tant que le patient est sous l’action du dérivé nitré.
o en cas de traitement par sildénafil, tadalafil ou vardénafil, les dérivés nitrés sont contre-indiqués sous quelque forme que ce soit.
En particulier, il convient d’avertir tout patient coronarien qu’en cas de douleurs angineuses pendant un acte sexuel, il ne devra en aucun cas prendre un dérivé nitré d’action immédiate.
De même, chez le patient sans antécédent coronarien présentant un premier épisode angineux au décours de l’activité sexuelle, il convient de rechercher par l’interrogatoire la prise éventuelle de sildénafil, de tadalafil ou de vardénafil (le plus souvent, dans l’heure précédant l’activité sexuelle) et si tel est le cas de s’abstenir de tout traitement nitré.
D’une façon générale, d’après les données disponibles, le délai à respecter avant d’administrer un dérivé nitré à un patient exposé au sildénafil, au tadalafil ou au vardénafil n’est pas précisément connu, mais peut être estimé à un minimum de 24 heures.
· En association avec les stimulateurs de la guanylate cyclase soluble (tel que riociguat) en raison du risque accru d’hypotension (voir rubrique 4.5).
Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE en cas de :
· choc hypovolémique, hypotension artérielle,
· cardiomyopathie obstructive
· infarctus du myocarde de siège inférieur avec extension au ventricule droit, à la phase aiguë,
· hypertension intra-crânienne,
· en cas d'allaitement.
Mises en garde spéciales
· Lors de l'administration répétée par voie intracoronaire au cours des actes de cardiologie interventionnelle, une hypotension artérielle et un malaise vagal peuvent survenir et peuvent être traités par un remplissage vasculaire et l'administration d'atropine (0.5 mg à 1 mg) par voie intraveineuse.
· Association de dérivés nitrés au sildénafil, au tadalafil ou au vardénafil : l’association d’un dérivé nitré, quelle que soit sa nature ou son mode d’administration, au sildénafil, au tadalafil ou au vardénafil risque d’entraîner une chute importante et brutale de la pression artérielle pouvant être notamment à l’origine d’une lipothymie, d’une syncope ou d’un accident coronarien aigu (voir rubriques 4.5 et 4.3).
Précautions d'emploi
· Il est recommandé de ne pas arrêter brutalement le traitement, en raison du risque de rebond.
· Contrôler la pression artérielle systémique, avant et pendant la durée du traitement.
· La posologie efficace devra être atteinte progressivement en raison du risque d'hypotension artérielle systémique et de céphalées violentes chez certains sujets.
· Les substances vasodilatatrices, anti-hypertensives et les diurétiques peuvent majorer l'hypotension provoquée par les dérivés nitrés, surtout chez les personnes âgées.
· Il n'est pas logique d'associer le dinitrate d'isosorbide avec la molsidomine, le nicorandil ou le nitroprussiate de sodium.
· Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ampoule de 10 ml, c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».
· Des cas d’anémie hémolytique ont été rapportés chez les patients ayant un déficit en G6PD traités par de l’isosorbide. Le dinitrate d’isosorbide doit donc être administré avec précaution chez ces patients (voir rubrique 4.8).
Associations contre indiquées
+ Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil)
Risque d’hypotension importante (effet synergique) pouvant aggraver l’état d’ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu.
+ Agonistes de la guanylate cyclase soluble (sGC) qui est le récepteur du monoxyde d’azote (NO) (tel que riociguat)
Risque de potentialisation de l’effet hypotenseur (vasodilatation) (voir rubrique 4.3).
Associations déconseillées
+ Alcaloïdes de l’ergot de seigle
Une interaction pharmacodynamique est possible entre les nitrates et les alcaloïdes de l’ergot de seigle qui peut induire un effet antagoniste entre ces produits. L’association des dérivés nitrés et des alcaloïdes de l’ergot de seigle doit être évitée.
Associations faisant l'objet de précautions d’emploi
Le dinitrate d’isosorbide doit être utilisé avec précaution avec les autres médicaments abaissant la pression artérielle (antihypertenseurs ou autres médicaments ayant un effet hypotensif tels que les antidépresseurs tricycliques, les neuroleptiques .). En effet, les effets hypotenseurs peuvent être majorés.
Associations à prendre en compte
+ Dapoxétine
Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de vertiges ou de syncopes.
Grossesse
Il n'y a pas de données fiables de tératogénèse chez l'animal.
En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du dinitrate d'isosorbide lorsqu'il est administré pendant la grossesse.
En conséquence, hormis en situation aiguë, l'utilisation du dinitrate d'isosorbide est déconseillée pendant la grossesse.
Allaitement
En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.
Affections du système nerveux
· Céphalées dose-dépendantes, fréquentes en début de traitement et le plus souvent transitoires, ou pouvant nécessiter une diminution de posologie.
Affections vasculaires
· Hypotension artérielle surtout rapportée chez le sujet âgé ou lors d'association à d'autres vasodilatateurs. Ces hypotensions peuvent être associées à une tachycardie réflexe et s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies, ou de syncopes exceptionnellement.
· Vasodilatation cutanée avec érythème et bouffées de chaleur.
Affections gastro-intestinales
· Troubles digestifs (nausées et vomissements).
Affections hématologiques et du système lymphatique
· Méthémoglobinémie.
· Anémie hémolytique chez les patients ayant un déficit en G6PD.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
· rash, érythème, prurit et urticaire.
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : https://signalement.social-sante.gouv.fr/.
Propriétés pharmacologiques - ISOSORBIDE 10 mg/10 mL
Classe pharmacothérapeutique : VASODILATATEUR UTILISE EN CARDIOLOGIE, code ATC : C01DA08.
Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d'azote (NO). Le NO, en stimulant la formation de GMP cyclique, conduit à une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.
Les actions principales des dérivés nitrés sont les suivantes :
· une vasodilatation veineuse prédominante et responsable d'une diminution du retour veineux cardiaque, donc de la pré-charge cardiaque:
· une vasodilatation coronaire qui, associée à une diminution de la pression télédiastolique du ventricule gauche liée à la diminution du retour veineux, entraîne une redistribution de la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques, particulièrement vulnérables à l'ischémie;
· une action antispastique au niveau coronaire ;
· une vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose, entraînant une réduction des résistances vasculaires périphériques, donc de la post-charge cardiaque.
Ces effets contribuent au repos et à l'effort, à une diminution des besoins en oxygène du myocarde (diminution de la charge de travail cardiaque liée aux pré- et post-charge) et à une augmentation des apports en oxygène (vasodilatation coronaire et redistribution), qui sont à l'origine des indications des dérivés nitrés dans l'angor.
Par ailleurs la diminution du retour veineux cardiaque, qui s'accompagne d'une diminution des pressions capillaires pulmonaires, associée à la diminution de la post-charge en cas de fortes doses de dérivés nitrés, sont à l'origine des indications de certains dérivés dans l'insuffisance cardiaque gauche ou globale.
Voie intracoronaire chez l'homme :
· une dose intracoronaire de 0,1 mg à 0,5 mg de dinitrate d'isosorbide permet d'obtenir une vasodilatation coronaire sans effet hémodynamique périphérique,
· les doses supérieures de 1 à 3 mg permettent de lever le spasme artériel coronaire mais peuvent entraîner les effets périphériques connus des dérivés nitrés,
· l'effet hémodynamique et coronaire maximum se situe entre la deuxième et la quatrième minute, des doses supplémentaires peuvent être réinjectées après ce délai.
Absorption
En perfusion IV à débit constant (2 à 2,5 mg/h), sans dose de charge, les concentrations plasmatiques en ditrinate d'isosorbide (DNIS) atteignent un pseudo-plateau d'équilibre en 90 à 120 min. de perfusion. La baisse de pression artérielle systolique et de travail cardiaque (produit pression systolique – fréquence cardiaque) observée dès la 20ème min. de perfusion est maximale au plateau de concentration et se prolonge plus de 2 h après l'arrêt de celle-ci.
Distribution
Le DNIS en perfusion IV se caractérise par des paramètres de distribution élevés: le volume de distribution apparent à l'état d'équilibre est de l'ordre de 4,35 ± 1,7 1/kg et la clairance systémique de l'ordre de 3,80 ± 1,48 1/min.
Biotransformation
La diffusion tissulaire, chez l'animal, est importante et rapide: le cœur, les parois artérielles et veineuses notamment sont durablement imprégnées. Par cette voie, le DNIS est aussi métabolisé par les glutathions transférases hépatiques (dénitration en 2 et 5-mononitrates d'isosorbide).
Élimination
La demi-vie d'élimination est de l'ordre de 65 ± 30 min. et s'apparente à celle trouvée après administration par voie perlinguale et orale.
Données pharmaceutiques - ISOSORBIDE 10 mg/10 mL
Glycine, mannitol, acétate de sodium, acide acétique glacial, eau pour préparation injectables.
Compatibilité avec le matériel de perfusion : des études montrent qu'une partie non négligeable des dérivés nitrés injectables est adsorbée par le plastique du matériel de perfusion en chlorure de polyvinyle.
Contenant et seringues : le matériel en verre, en polypropylène ou en polyéthylène doit être utilisé préférentiellement.
Tubulures, prolongateur : l'utilisation de tubulures et de prolongateur en polypropylène, polyéthylène ou en téflon est recommandée.
Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières de conservation.
10, 25, 50 et 100 ampoules en verre de 10 ml.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.