VYNDAQEL 61 mg, capsule molle

Classe pharmacothérapeutique : Autres médicaments du système nerveux, Code ATC : N07XX08 Mécanisme d’action

Tafamidis est un stabilisateur sélectif de la TTR. Tafamidis se lie à la TTR au niveau des sites de liaison de la thyroxine, stabilisant le tétramère et ralentissant sa dissociation en monomères, ce qui limite le processus d’amyloïdogénèse.

Effets pharmacodynamiques

L’amylose à transthyrétine est une maladie sévèrement invalidante induite par l’accumulation dans les tissus de diverses protéines insolubles, sous forme de fibrilles amyloïdes, en quantité suffisante pour altérer leur fonctionnement normal. La dissociation du tétramère de transthyrétine (TTR) en monomères est l’étape limitante dans la pathogénie de l’amylose à transthyrétine. Les monomères subissent une dénaturation partielle entraînant la production d’intermédiaires monomériques amyloïdogéniques. Ces intermédiaires s’assemblent de façon anormale en oligomères solubles, profilaments, filaments et fibrilles amyloïdes. Tafamidis se lie de façon non spécifique aux deux sites de fixation de la thyroxine présents sur la forme native tétramérique de la TTR, empêchant sa dissociation en monomères. Le rationnel de l’utilisation de tafamidis chez les patients atteints d’ATTR-CM repose sur l’inhibition de la dissociation des tétramères de TTR.

Un test de stabilisation TTR a été utilisé comme marqueur pharmacodynamique et a permis d’évaluer la stabilité du tétramère TTR.

Tafamidis a stabilisé à la fois le tétramère TTR de type sauvage et les tétramères de 14 variants de TTR dans les essais cliniques à dose quotidienne et a également stabilisé le tétramère TTR de

25 variants en ex vivo, démontrant ainsi la stabilisation TTR de 40 génotypes TTR amyloïdogéniques.

Au cours d’une étude multicentrique, internationale, en double aveugle, contrôlée contre placebo et randomisée (voir rubrique Efficacité et sécurité cliniques), la stabilisation de la TTR a été observée au Mois 1 et s’est maintenue jusqu’au Mois 30.

Les biomarqueurs associés à l’insuffisance cardiaque (NT-proBNP et Troponine I) ont privilégié Vyndaqel par rapport au placebo.

Efficacité et sécurité cliniques

L’efficacité a été démontrée au cours d’une étude multicentrique, internationale, en double aveugle, randomisée, à 3 bras, contrôlée contre placebo, menée auprès de 441 patients atteints d’ATTR-CM de type sauvage ou héréditaire.

Les patients ont été randomisés pour recevoir soit tafamidis méglumine 20 mg (n = 88) ou 80 mg [administrés sous forme de quatre capsules de 20 mg de tafamidis méglumine] (n = 176) soit le placebo correspondant (n = 177) une fois par jour, en plus des traitements habituels (par exemple, diurétiques) sur une durée de 30 mois. L’attribution du traitement a été stratifiée en fonction de la présence ou de l’absence d’un génotype TTR héréditaire ainsi que de la sévérité de la maladie à l’inclusion (classe NYHA). Le tableau 1 présente les données démographiques et les caractéristiques à l’inclusion des patients.

Tableau 1 : Données démographiques et caractéristiques à l’inclusion des patients

Abréviations : ATTRm = amylose héréditaire à transthyrétine, ATTRwt = amylose à transthyrétine de type sauvage, NYHA = New York Heart Association.

L’analyse principale a utilisé une combinaison hiérarchique appliquant la méthode de Finkelstein-Schoenfeld (F-S) à la mortalité toutes causes confondues et à la fréquence des hospitalisations d’origine cardiovasculaire, définie comme le nombre de fois où un sujet est hospitalisé (c’est-à-dire admis dans un hôpital) pour morbidité cardiovasculaire. La méthode a comparé chaque patient à tous les autres patients de chaque strate à l’aide d’une technique de comparaison par paire qui procède de manière hiérarchique en utilisant la mortalité toutes causes confondues, suivie de la fréquence des hospitalisations d’origine cardiovasculaire lorsque les patients ne peuvent être différenciés en fonction de la mortalité.

Cette analyse a permis de démontrer une réduction significative (p = 0,0006) de la mortalité toutes causes confondues et de la fréquence des hospitalisations d’origine cardiovasculaire dans le groupe combiné recevant 20 mg et 80 mg de tafamidis méglumine par rapport au groupe placebo (tableau 2).

Tableau 2 : Analyse principale de la mortalité toutes causes confondues et de la fréquence des hospitalisations d’origine cardiovasculaire à l’aide de la méthode de Finkelstein-Schoenfeld (F-S)

* La transplantation cardiaque et l’implantation d’un dispositif d’assistance cardiaque mécanique sont considérées comme des indicateurs de l’approche du stade terminal. Aussi, ces sujets sont traités dans l’analyse comme l’équivalent d’un décès. Par conséquent, ces sujets ne sont pas inclus dans le décompte du « nombre de sujets vivants au Mois 30 », même s’ils sont vivants d’après l’évaluation de suivi de leur statut vital à 30 mois.

† Moyenne descriptive chez les sujets qui ont survécu aux 30 mois.

L’analyse des composantes individuelles de l’analyse principale a également permis de démontrer des réductions significatives à la fois sur la mortalité toutes causes confondues et sur les hospitalisations d’origine cardiovasculaire pour tafamidis par rapport au placebo.

Le rapport de risque (hazard ratio ou HR) de mortalité toutes causes confondues du modèle à risques proportionnels de Cox pour tafamidis combiné a été de 0,698 (IC à 95 % : 0,508 ; 0,958), soit une réduction de 30,2 % du risque de mortalité par rapport au groupe placebo (p = 0,0259). Une courbe de Kaplan-Meier illustrant le délai avant mortalité toutes causes confondues est présentée à la figure 1.

1.0

VYNDAQEL combiné

0.8

0.6

Placebo

0.4

0.2

0.0

0

3

6

9

12

15 18 21 24

27 30 33

Temps écoulé depuis la première dose (mois)

Sujets demeurant à risque (événements cumulés)

Probabilité de survie

Figure 1 : Mortalité toutes causes confondues^*

* Transplantations cardiaques et dispositifs d’assistance cardiaque mécanique traités comme des décès. Rapport de risque (HR) d’après le modèle à risques proportionnels de Cox avec traitement, génotype TTR (héréditaire et type sauvage) et classification de la New York Heart Association (NYHA) à l’inclusion (classes I et II de la NYHA combinées et classe III de la NYHA) comme facteurs.

Un nombre significativement moindre d’hospitalisations d’origine cardiovasculaire a été rapporté avec tafamidis comparativement au placebo, avec une réduction du risque de 32,4 % (tableau 3).

Tableau 3 : Fréquence des hospitalisations d’origine cardiovasculaire

Abréviation : NYHA = New York Heart Association.

* Cette analyse repose sur un modèle de régression de Poisson avec traitement, génotype TTR (héréditaire et type sauvage), classification de la New York Heart Association (NYHA) à l’inclusion (classes I et II de la NYHA combinées et classe III de la NYHA), interaction traitement-par-génotype TTR et interaction traitement-par-classification à l’inclusion de la NYHA comme facteurs.

L’effet thérapeutique du tafamidis sur la capacité fonctionnelle et l’état de santé a été évalué au moyen du test de marche de 6 minutes (6MWT) et du score global du questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City (KCCQ-OS) (composé respectivement des domaines Tableau global des symptômes, Limitations physiques, Qualité de vie et Limitations sociales). Un effet thérapeutique significatif en faveur du tafamidis a été observé pour la première fois au Mois 6 et est demeuré constant jusqu’au Mois 30, aussi bien pour la distance du 6MWT que pour le score KCCQ-OS (tableau 4).

Tableau 4 : 6MWT et KCCQ-OS et scores des domaines des composantes

* Des valeurs plus élevées indiquent un meilleur état de santé.

Abréviations : 6MWT = test de marche de 6 minutes ; KCCQ-OS = Questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City — Résumé général ; MC = moindres carrés ; IC = intervalle de confiance ; ET = Ecart-type

Les résultats de la méthode F-S représentés par le taux de succès (win ratio) pour le critère d’évaluation combiné et ses composantes (mortalité toutes causes confondues et fréquence des hospitalisations d’origine cardiovasculaire) ont systématiquement été en faveur du tafamidis par rapport au placebo, que ce soit par dose et par sous-groupes (type sauvage, héréditaire, classes I et II, et classe III de la NYHA) sauf pour la fréquence des hospitalisations d’origine cardiovasculaire dans la classe III de la NYHA (figure 2), qui est plus élevée dans le groupe traité par tafamidis par rapport au groupe sous placebo (voir rubrique 4.2). Les analyses du 6MWT et du KCCQ-OS ont également privilégié tafamidis par rapport au placebo dans chaque sous-groupe.

En faveur du placebo En faveur du VYNDAQEL ^{En faveur du placebo}

Figure 2 : Résultats de la méthode F-S et composantes par sous-groupe et par dose

Abréviations : ATTRm = amylose héréditaire à transthyrétine, ATTRwt = amylose à transthyrétine de type sauvage, F-S = Finkelstein-Schoenfeld, IC = intervalle de confiance.

* Les résultats de la méthode F-S sont présentés en utilisant le taux de succès (basé sur la mortalité toutes causes confondues et la fréquence des hospitalisations d’origine cardiovasculaire). Le taux de succès est le nombre de paires de « succès » de patients traités divisé par le nombre de paires de « succès » de patients sous placebo.

Transplantations cardiaques et dispositifs d’assistance cardiaque mécanique traités comme des décès.

En appliquant la méthode F-S à chaque groupe de dose individuellement, tafamidis a réduit le critère combiné de la mortalité toutes causes confondues et de la fréquence des hospitalisations cardiovasculaires pour les doses de 80 mg et 20 mg par rapport au placebo (p = 0,0030 et p = 0,0048, respectivement). Les résultats de l'analyse primaire, du 6MWT au Mois 30 et du KCCQ OS au Mois 30 étaient statistiquement significatifs pour les doses de tafamidis méglumine 80 mg et 20 mg par rapport au placebo, avec des résultats similaires pour les deux doses.

Les données d'efficacité de tafamidis 61 mg ne sont pas disponibles car cette formulation n'a pas été évaluée dans l'étude de phase III randomisée en double aveugle, contrôlée contre placebo. La biodisponibilité relative de tafamidis 61 mg est similaire à celle de tafamidis méglumine 80 mg à l'état d'équilibre (voir rubrique 5.2).

L’administration d’une dose orale, unique, supra-thérapeutique de 400 mg de tafamidis méglumine en solution à des volontaires sains n’a pas montré d’allongement de l’intervalle QTc.

L’Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l’obligation de soumettre les résultats d’études réalisées avec tafamidis dans tous les sous-groupes de la population pédiatrique atteinte d’amylose à transthyrétine (voir rubrique 4.2 pour les informations concernant l’usage pédiatrique).

Absorption

Après administration journalière par voie orale d’une capsule molle, le pic de concentration maximal (Cmax) est atteint au terme d’une durée médiane (tmax) de 4 heures pour tafamidis 61 mg et de 2 heures pour tafamadis méglumine 80 mg (4 x 20 mg) après une prise à jeun. La vitesse d’absorption est altérée par l’administration concomitante d’un repas riche en matières grasses et en calories, mais la quantité absorbée ne l’est pas. Ces résultats confirment la possibilité d’administrer tafamidis avec ou sans nourriture.

Distribution

Tafamidis est fortement lié aux protéines plasmatiques (> 99 %). Le volume apparent de distribution à l’état d’équilibre est de 18,5 litres.

L’étendue de la liaison du tafamidis aux protéines plasmatiques a été évaluée à l’aide de plasma animal et humain. L’affinité du tafamidis pour la TTR est supérieure à celle de l’albumine. Par conséquent, dans le plasma, tafamidis est susceptible de se lier préférentiellement à la TTR malgré la concentration significativement plus élevée d’albumine (600 μM) par rapport à la TTR (3,6 μM).

Biotransformation et élimination

Il n’y a aucune preuve d’une excrétion biliaire du tafamidis chez l’homme. Les données précliniques suggèrent que tafamidis est métabolisé par glucuronidation et excrété dans la bile. Cette voie de biotransformation est plausible chez l’homme, car environ 59 % de la dose totale administrée se retrouve dans les fèces et environ 22 % dans les urines. Sur la base des résultats de pharmacocinétique de population, la clairance orale apparente du tafamidis est de 0,263 l/h et la demi-vie moyenne de la population est d’environ 49 heures.

Linéarité de la dose et du temps

L’exposition au tafamidis méglumine administré une fois par jour a augmenté avec l’augmentation de la dose jusqu’à 480 mg en dose unique et jusqu’à 80 mg/jour en doses multiples. En général, les augmentations ont été proportionnelles ou quasi proportionnelles à la dose et la clairance du tafamidis a été stationnaire dans le temps.

La biodisponibilité relative de tafamidis 61 mg est similaire à celle du tafamidis méglumine 80 mg à l’état d’équilibre. Tafamidis et tafamidis méglumine ne sont pas interchangeables en mg.

Les paramètres pharmacocinétiques étaient similaires après l’administration unique et l’administration répétée de 20 mg de tafamidis méglumine, indiquant l’absence d’induction ou d’inhibition du métabolisme du tafamidis.

Les résultats de l’administration d’une solution buvable de 15 mg à 60 mg de tafamidis méglumine une fois par jour pendant 14 jours ont montré que l’état d’équilibre était atteint au 14^e jour.

Populations particulières

Insuffisance hépatique

Du fait d’une fraction non liée de tafamidis plus importante, les données de pharmacocinétique montrent une diminution de l’exposition systémique (environ 40 %) et une augmentation de la clairance totale (0,52 l/h versus 0,31 l/h) du tafamidis méglumine chez les patients présentant une atteinte hépatique modérée (score de Child-Pugh 7 à 9 inclus) comparativement aux sujets sains. Etant donné que les patients avec une insuffisance hépatique modérée ont des taux plus faibles de TTR que les sujets sains, l’ajustement du dosage n’est pas nécessaire car la stœchiométrie du tafamidis avec la protéine cible TTR reste suffisante pour stabiliser le tétramère de TTR. L’exposition au tafamidis chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère n’est pas connue.

Insuffisance rénale

Tafamidis n’a pas été spécifiquement évalué dans le cadre d’une étude dédiée aux patients atteints d’insuffisance rénale. L’influence de la clairance de la créatinine sur la pharmacocinétique du tafamidis a été évaluée dans une analyse pharmacocinétique de population chez des patients dont la clairance de la créatinine était supérieure à 18 ml/min. Les estimations pharmacocinétiques n’ont révélé aucune différence en termes de clairance orale apparente du tafamidis chez les patients dont la clairance de la créatinine était inférieure à 80 ml/min comparativement à ceux dont la clairance de la créatinine était supérieure ou égale à 80 ml/min. L’adaptation de la posologie n’est pas considérée comme nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale.

Sujet âgé

Sur la base des résultats de la pharmacocinétique de population, les sujets ≥ 65 ans ont une clairance orale apparente à l’état d’équilibre en moyenne inférieure de 15 % à celle des sujets de moins de

65 ans. Cependant, cette différence de clairance entraîne une augmentation < 20 % de la Cmax et de l’ASC moyennes par rapport aux sujets plus jeunes et n’est pas cliniquement significative.

Relations pharmacocinétique/pharmacodynamique

Les données in vitro ont indiqué que tafamidis n’inhibe pas de façon significative les enzymes du cytochrome P450 CYP1A2, CYP3A4, CYP3A5, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 et

CYP2D6. Tafamidis ne devrait pas provoquer d’interaction médicamenteuse cliniquement pertinente en raison de l’induction du CYP1A2, CYP2B6 ou CYP3A4.

Des études in vitro suggèrent qu’il est peu probable que tafamidis provoque des interactions médicamenteuses à des concentrations cliniquement pertinentes avec des substrats de l’UDP-glucuronosyltransférase (UGT) de façon systémique. Tafamidis peut inhiber les activités intestinales de l’UGT1A1.

Tafamidis a démontré un faible potentiel d’inhibition de la protéine multirésistante aux médicaments (MDR1) (également connue sous le nom de glycoprotéine P ; P-gp) de façon systémique et dans le tractus gastro-intestinal (GI), du transporteur de cations organiques 2 (OCT2), du transporteur d’extrusion de multiples médicaments et toxines 1 (MATE1) et MATE2K, du polypeptide de transport d’anions organiques 1B1 (OATP1B1) et OAT1B3, à des concentrations cliniquement pertinentes.

Enveloppe de la capsule

Gélatine (E 441)

Glycérine (E 422)

Oxyde de fer rouge (E 172) Sorbitane

Sorbitol (E 420)

Mannitol (E 421) Eau purifiée

Contenu de la capsule

Macrogol 400 (E 1521)

Polysorbate 20 (E 432)

Povidone (K-valeur 90) Hydroxytoluène butylé (E 321)

Encre d’impression (Opacode blanc)

Alcool éthylique Alcool isopropylique Eau purifiée

Macrogol 400 (E 1521) Acétophtalate de polyvinyle Propylène glycol (E 1520) Dioxyde de titane (E 171)

Hydroxyde d’ammonium (E 527) 28 %

Sans objet.

2 ans

Aucune.

Plaquettes (PVC/PA/alu/PVC-alu) prédécoupées en dose unitaire.

Conditionnements : un conditionnement de 30 x 1 capsules molles et un conditionnement multiple contenant 90 (3 boîtes de 30 x 1) capsules molles.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

et manipulation

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.