ULTIBRO BREEZHALER 85 microgrammes/43 microgrammes, poudre pour inhalation en gélule

Classe pharmacothérapeutique : Médicaments de l’obstruction des voies aériennes, adrénergiques en association avec des anticholinergiques, Code ATC : R03AL04

Mécanisme d’action

Ultibro Breezhaler

Lorsque l’indacatérol et le glycopyrronium sont administrés en association dans Ultibro Breezhaler, ils exercent un effet additif en raison de leur mode d’action différent ciblant différents récepteurs et différents mécanismes d’action pour induire une relaxation des muscles lisses. Compte tenu des différences de densité en récepteurs bêta-2-adrénergiques et en récepteurs M3 dans les voies aériennes centrales et périphériques, l’efficacité des agonistes bêta-2-adrénergiques en termes de relaxation des muscles, est attendue principalement sur les voies aériennes périphériques alors que les substances anticholinergiques pourraient être plus efficaces sur les voies aériennes centrales. L’association d’un agoniste bêta-2-adrénergique et d’un antagoniste muscarinique devrait donc contribuer à l’obtention d’une bronchodilatation dans les régions aussi bien périphérique que centrale du poumon humain.

Indacatérol

L’indacatérol est un bêta-2-agoniste de longue durée d’action destiné à une administration unique quotidienne. Les effets pharmacologiques des bêta-2-agonistes, incluant l’indacatérol, sont liés au moins en partie à la stimulation de l’adénylcyclase intracellulaire, l’enzyme qui catalyse la conversion de l’adénosine triphosphate (ATP) en adénosine monophosphate-3’,5’ cyclique (AMP cyclique).

L’augmentation du taux d’AMP cyclique entraîne une relaxation du muscle lisse bronchique. Des études in vitro ont indiqué que l’indacatérol présente une activité agoniste plusieurs fois supérieure sur les récepteurs bêta-2 par rapport aux récepteurs bêta-1 et bêta-3.

Lorsqu’il est inhalé, l’indacatérol exerce localement dans les poumons un effet bronchodilatateur. L’indacatérol est un agoniste partiel des récepteurs bêta-2-adrénergiques humains ayant un niveau d’activité nanomolaire.

Bien que les récepteurs bêta-2-adrénergiques soient les récepteurs adrénergiques prédominants dans le muscle lisse bronchique et que les récepteurs bêta-1-adrénergiques soient prédominants dans le muscle cardiaque, il existe également des récepteurs bêta-2-adrénergiques dans le cœur humain, qui représentent 10 à 50 % de tous les récepteurs adrénergiques. Du fait de leur présence dans le cœur, il existe une possibilité que même des bêta-2-agonistes hautement sélectifs puissent avoir des effets cardiaques.

Glycopyrronium

Le glycopyrronium est un antagoniste des récepteurs muscariniques (anticholinergique) de longue durée d’action administré par voie inhalée une fois par jour en traitement bronchodilatateur continu dans la BPCO. La bronchoconstriction est principalement induite par le système nerveux parasympathique au niveau des voies respiratoires et l’activité cholinergique exerce l’effet réversible prédominant entrainant l’obstruction des voies aériennes dans la BPCO. Le glycopyrronium agit en inhibant l’effet bronchoconstricteur de l’acétylcholine dans les cellules des muscles lisses des voies aériennes, ce qui entraîne leur relaxation.

Le bromure de glycopyrronium est un antagoniste des récepteurs muscariniques de haute affinité. Des études de liaison par radioligand ont mis en évidence une sélectivité 4 fois plus élevée pour les récepteurs M3 humains que pour les récepteurs M2.

Effets pharmacodynamiques

L’association d’indacatérol et de glycopyrronium dans Ultibro Breezhaler a un délai d’action rapide, dans les 5 minutes suivant l’administration. L’effet reste constant sur l’intervalle de 24 h entre les doses.

L’effet bronchodilatateur moyen évalué d’après des séries de mesures du VEMS sur 24 h était de 320 ml après 26 semaines de traitement. L’effet a été significativement plus important avec Ultibro Breezhaler qu’avec l’indacatérol, le glycopyrronium ou le tiotropium administrés seuls (différence de 110 ml pour chaque comparaison).

Il n’y a été mis en évidence aucun signe évoquant un échappement thérapeutique au cours du temps avec Ultibro Breezhaler comparativement au placebo ou à l’un de ses composants administrés en monothérapie.

Effets sur la fréquence cardiaque

Les effets sur la fréquence cardiaque ont été étudiés chez des volontaires sains après l’administration d’une dose unique égale à 4 fois la dose thérapeutique recommandée d’Ultibro Breezhaler, administrée en 4 paliers de dose séparés d’une heure, et ils ont été comparés aux effets observés avec du placebo, de l’indacatérol, du glycopyrronium et du salmétérol.

L’augmentation de la fréquence cardiaque la plus importante observée par rapport au placebo a été de

+5,69 bpm (IC = 90 % [2,71, 8,66]), la diminution la plus importante a été de -2,51 bpm (IC = 90 % [-5,48, 0,47]). Dans l’ensemble, il n’a pas été montré d’effet pharmacodynamique constant d’Ultibro Breezhaler sur la fréquence cardiaque au cours du temps.

La fréquence cardiaque a été étudiée chez des patients présentant une BPCO recevant des doses supra- thérapeutiques. Il n’a pas été observé d’effet cliniquement significatif d’Ultibro Breezhaler sur la fréquence cardiaque moyenne sur 24 h et sur la fréquence cardiaque évaluée après 30 minutes, 4 h et 24 h.

Intervalle QT

Une étude approfondie de l’intervalle QT (TQT) chez des volontaires sains recevant de fortes doses d’indacatérol inhalé (jusqu’à deux fois la dose thérapeutique maximale recommandée) n’a pas montré d’effet cliniquement significatif sur l’intervalle QT. De même, pour le glycopyrronium, aucun allongement de l’intervalle QT n’a été observé dans une étude TQT après l’inhalation d’une dose égale à 8 fois la dose thérapeutique recommandée.

Les effets d’Ultibro Breezhaler sur l’intervalle QTc ont été étudiés chez des volontaires sains après inhalation d’Ultibro Breezhaler avec une dose allant jusqu’à 4 fois la dose thérapeutique recommandée, administrée en 4 paliers de dose séparés d’une heure. La différence la plus importante par rapport au placebo a été de 4,62 ms (IC = 90 % 0,40, 8,85 ms), la diminution la plus importante a été de -2,71 ms (IC = 90 % -6,97, 1,54 ms), indiquant qu’Ultibro Breezhaler n’a pas d’effet significatif sur l’intervalle QT, en relation avec les propriétés de chacun de ses composants.

Chez les patients présentant une BPCO, utilisant des doses suprathérapeutiques d’Ultibro Breezhaler comprises entre 116 microgrammes/86 microgrammes et 464 microgrammes /86 microgrammes, un nombre plus élevé de patients ayant une augmentation du QTcF par rapport à la valeur de l’état initial comprise entre 30 ms et 60 ms (allant de 16,0% à 21,6% par rapport à 1,9% pour le placebo) a été observé, mais aucune augmentation du QTcF >60 ms par rapport à la valeur à l’état initial n’a été observé. Lors de l’administration de la dose la plus élevée de 464 microgrammes /86 microgrammes d’Ultibro Breezhaler il a également été observé un nombre plus élevé de patients avec des valeurs absolues du QTcF >450 ms (12,2% par rapport à 5,7% pour le placebo).

Kaliémie et glycémie

Chez les volontaires sains, après l’administration d’une dose égale à 4 fois la dose thérapeutique recommandée d’Ultibro Breezhaler, l’effet sur la kaliémie a été très faible (différence maximale – 0,14 mmol/l versus placebo). L’effet maximal sur la glycémie a été de 0,67 mmol/l.

Efficacité et sécurité cliniques

Le programme de développement clinique de phase III d’Ultibro Breezhaler a comporté six études dans lesquelles plus de 8 000 patients ont été inclus: 1) une étude de 26 semaines contrôlée contre placebo et contre produit actif (indacatérol une fois par jour, glycopyrronium une fois par jour, tiotropium en ouvert une fois par jour) ; 2) une étude de 26 semaines contrôlée contre produit actif (fluticasone/salmétérol deux fois par jour) ; 3) une étude de 64 semaines contrôlée contre produit actif (glycopyrronium une fois par jour, tiotropium en ouvert une fois par jour) ; 4) une étude de

52 semaines contrôlée contre placebo ; 5) une étude de tolérance à l’exercice de 3 semaines contre placebo et contrôlée contre produit actif (tiopropium une fois par jour) ; et 6) une étude de 52 semaines contrôlée contre produit actif (fluticasone/salmétérol deux fois par jour).

Dans quatre de ces études, les patients inclus avaient un diagnostic clinique de BPCO modérée à sévère. Dans l’étude de 64 semaines, les patients inclus présentaient une BPCO sévère à très sévère avec un antécédent de 1 exacerbation ou plus de BPCO modérée à sévère au cours de l’année précédente. Dans l’étude de 52 semaines contrôlée contre produit actif, les patients inclus présentaient une BPCO modérée à très sévère avec un antécédent de 1 exacerbation ou plus de BPCO modérée à sévère au cours de l’année précédente.

Effets sur la fonction respiratoire

Ultibro Breezhaler a entraîné des améliorations cliniquement significatives de la fonction pulmonaire (mesurée par le volume expiratoire maximum par seconde, VEMS) dans un certain nombre d’études cliniques. Dans les études de phase III, les effets bronchodilatateurs ont été observés dans un délai de 5 minutes après l’administration de la première dose et ils se sont maintenus sur toute la période de 24 heures après la première dose. Il n’y a pas eu d’atténuation de l’effet bronchodilatateur avec le temps.

L’amplitude de l’effet était dépendante de la réversibilité initiale de l’obstruction bronchique (mesurée par l’administration d’un bronchodilatateur antagoniste des récepteurs muscariniques de courte durée d’action). L’effet bronchodilatateur observé était plus faible chez les patients qui avaient à l’état initial une réversibilité <5% que chez ceux qui avaient une réversibilité ≥5%. Après 26 semaines, le VEMS résiduel (critère principal), était augmenté de 80 ml chez les patients (Ultibro Breezhaler n=82 ; placebo n=42) qui avaient le degré de réversibilité le plus faible à l’état initial (<5%) et de 220 ml chez ceux (Ultibro Breezhaler n=392 ; placebo n=190) qui avaient un degré de réversibilité plus élevé à l’état initial (≥5%) dans le groupe de sujets traités par Ultibro Breezhaler en comparaison au placebo (p<0,001).

VEMS résiduel et maximal :

Le VEMS résiduel moyen après administration mesuré à la semaine 26 (critère d’évaluation principal) était augmenté de 200 ml dans le groupe Ultibro Breezhaler par rapport au groupe de patients recevant le placebo (p < 0,001) et de façon statistiquement significative comparativement aux groupes recevant chacun des composants administrés en monothérapie (indacatérol et glycopyrronium) ainsi que comparativement au groupe de patients traités par le tiotropium (voir tableau ci-dessous).

Le VEMS pré-dose moyen (moyenne des valeurs mesurées -45 et -15 minutes avant la dose du matin du médicament de l’étude) était augmenté de manière statistiquement significative en faveur d’Ultibro Breezhaler à la semaine 26 par rapport à fluticasone/salmétérol (différence des moyennes des moindres carrés de 100 ml, p < 0,001), à la semaine 52 par rapport au placebo (différence des moyennes des moindres carrés de 189 ml; p < 0,001) et lors de toutes les visites jusqu’à la semaine 64 par rapport au glycopyrronium (différence des moyennes des moindres carrés de 70-80 ml; p < 0,001) et par rapport au tiotropium (différence des moyennes des moindres carrés de 60-80 ml; p < 0,001).

Dans l’étude de 52 semaines contrôlée contre produit actif, le VEMS pré-dose moyen était augmenté de manière statistiquement significative en faveur d’Ultibro Breezhaler lors de toutes les visites jusqu’à la semaine 52 par rapport à la fluticasone/salmétérol (différence des moyennes des moindres carrés de 62-68 ml; p < 0,001). A la semaine 26, l’augmentation du VEMS maximal était statistiquement significative dans le groupe Ultibro Breezhaler par rapport au placebo au cours des

4 premières heures post-dose (différence des moyennes des moindres carrés de 330 ml; p < 0,001).

Valeurs des aires sous la courbe (ASC) du VEMS :

L’ASC0-12 du VEMS post-dose à la semaine 26 (critère d'évaluation principal) était augmenté de 140 ml (p < 0,001) chez les patients traités par Ultibro Breezhaler comparativement au groupe de patients traités par fluticasone/salmétérol.

Effets sur les symptômes Dyspnée :

La dyspnée, évaluée par le questionnaire Transitional Dyspnoea Index (TDI), était statistiquement diminuée dans le groupe de patients traités par Ultibro Breezhaler ; l’amélioration du score focal TDI était statistiquement significative à la semaine 26 par rapport au placebo (différence des moyennes des moindres carrés de 1,09; p < 0,001), au tiotropium (différence des moyennes des moindres carrés de 0,51; p = 0,007) et à la fluticasone/salmétérol (différence des moyennes des moindres carrés de 0,76; p = 0,003). Les améliorations par rapport aux groupes indacatérol et glycopyrronium ont été respectivement de 0,26 et 0,21.

Le pourcentage de patients ayant présenté une amélioration d’au moins 1 point du score focal TDI à la semaine 26 a été de façon statistiquement significative supérieur chez les patients recevant Ultibro Breezhaler par rapport au placebo (respectivement 68,1 % et 57,5 %; p = 0,004). Une proportion plus importante de patients a obtenu une réponse cliniquement significative à la semaine 26 sous Ultibro Breezhaler par rapport au groupe tiotropium (68,1 % Ultibro Breezhaler versus 59,2 % tiotropium,

p = 0,016) et par rapport à la fluticasone/salmétérol (65,1 % Ultibro Breezhaler versus 55,5 % fluticasone/salmétérol; p = 0,088).

Qualité de vie liée à la santé :

Ultibro Breezhaler a également eu un effet statistiquement significatif sur la qualité de vie liée à la santé, mesurée par le questionnaire St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), comme en témoigne la réduction du score total SGRQ à la semaine 26 par rapport au placebo (différence des

moyennes des moindres carrés de -3,01; p = 0,002) et par rapport au tiotropium (différence des moyennes des moindres carrés de -2,13; p = 0,009), et les réductions par rapport à l’indacatérol et au glycopyrronium étaient respectivement de -1,09 et -1,18. A la semaine 64, la réduction comparativement au tiotropium était statistiquement significative (différence des moyennes des moindres carrés -2,69; p < 0,001). A 52 semaines, la réduction était statistiquement significative par rapport à la fluticasone/salmétérol (différence des moyennes des moindres carrés de -1,3; p = 0,003).

Le pourcentage de patients ayant présenté une amélioration de 4 points ou plus du score SGRQ (amélioration cliniquement pertinente) par rapport au score initial était supérieur à la semaine 26 dans le groupe de patients traités par Ultibro Breezhaler par rapport au groupe placebo (respectivement 63,7 % et 56,6 %, p = 0,088) et au groupe tiotropium (63,7 % avec Ultibro Breezhaler versus 56,4 % avec tiotropium, p = 0,047), à la semaine 64 par rapport aux groupes glycopyrronium et tiotropium (57,3 % avec Ultibro Breezhaler versus 51,8 % avec glycopyrronium, p = 0,055 ; versus 50,8 % avec tiotropium, p = 0,051) ainsi qu’à la semaine 52 par rapport à la fluticasone/salmétérol (49,2% avec Ultibro Breezhaler versus 43,7 % avec la fluticasone/salmétérol; odds ratio : 1,30; p = 0,001).

Activités quotidiennes

Le pourcentage de jours « capable de mener à bien les activités quotidiennes habituelles » sur

26 semaines était statistiquement supérieur dans le groupe Ultibro Breezhaler par rapport au groupe tiopropium (différence des moyennes des moindres carrés de 8,45 %; p < 0,001). Une amélioration numérique était observée à la semaine 64 dans le groupe Ultibro Breezhaler par rapport au groupe glycopyrronium (différence des moyennes des moindres carrés de 1,95% ; p = 0,175) et une amélioration statistique par rapport au groupe tiotropium (différence des moyennes des moindres carrés de 4,96% ; p = 0,001).

Exacerbations de la BPCO

Dans une étude de 64 semaines comparant Ultibro Breezhaler (n=729), le glycopyrronium (n=739) et le tiopropium (n=737), le taux annuel d'exacerbations modérées ou sévères de la BPCO était réduit de de 12 % dans le groupe Ultibro Breezhaler par rapport au groupe glycopyrronium (p = 0,038) et de 10 % par rapport au groupe tiotropium (p = 0,096). Le nombre d’exacerbations modérées ou sévères

/patients-années a été de 0,94 pour Ultibro Breezhaler (812 évènements), 1,07 pour le glycopyrronium (900 évènements) et 1,06 pour le tiopropium (898 évènements). Le taux annuel de toutes les exacerbations de BPCO (légères, modérées ou sévères) était également réduit de façon statistiquement significative de 15% dans le groupe Ultibro Breezhaler comparativement au glycopyrronium (p=0,001) et de 14% par rapport au tiopropium (p=0,002). Le nombre d’exacerbations totales de BPCO/patients-années était de 3,34 pour Ultibro Breezhaler (2 893 évènements), 3,92 pour le

glycopyrronium (3 294 évènements) et 3,89 pour le tiopropium (3 301 évènements).

Dans l’étude de 52 semaines comparant Ultibro Breezhaler (n=1 675) et la fluticasone/salmétérol (n=1 679), l’objectif principal de l'étude, défini par la non infériorité d’Ultibro Breezhaler concernant le taux de toutes les exacerbations (légères, modérées ou sévères) par rapport à la fluticasone/salmétérol au seuil de -1,15, était atteint. Le nombre d’exacerbations totales de BPCO/patients-années était de 3,59 pour Ultibro Breezhaler (4 531 évènements) et 4,03 pour la fluticasone/salmétérol (4 969 évènements). Le taux annuel de l'ensemble des exacerbations était significativement réduit de 11% comparativement au groupe traité par fluticasone/salmétérol (p=0,003).

En comparaison à la fluticasone/salmétérol, le taux annuel des exacerbations modérées ou sévères était significativement réduit de 17% (p<0,001) et celui des exacerbations sévères (nécessitant une hospitalisation) était réduit de 13% (statistiquement non significatif; p=0,231) dans le groupe traité par Ultibro Breezhaler. Le nombre d’exacerbations modérées ou sévères de BPCO/patients-années était de 0,98 dans le groupe traité par Ultibro Breezhaler (1 265 évènements) et 1,19 dans le groupe traité par fluticasone/salmétérol (1 452 évènements). Dans le groupe traité par Ultibro Breezhaler le délai de survenue de la première exacerbation modérée ou sévère était augmenté avec une réduction de 22% du risque d’exacerbation (p<0,001) ainsi que le délai de survenue de la première exacerbation sévère avec une réduction de 19% du risque d’exacerbation (p=0,046).

L’incidence des pneumonies était de 3,2% dans le groupe Ultibro Breezhaler et de -4,8% dans le groupe fluticasone/salmétérol (p=0,017). Le délai de survenue de la première pneumonie était augmenté dans le groupe traité par Ultibro Breezhaler comparativement au groupe traité par fluticasone/salmétérol (p=0,013).

Dans une autre étude comparant Ultibro Breezhaler (n=258) à fluticasone/salmétérol (n=264) à 26 semaines, le taux d’exacerbations modérées ou sévères de la BPCO/patients-années a été

respectivement de 0,15 versus 0,18 (18 évènements versus 22 évènements) (p=0,512), et le taux de toutes les exacerbations (légères, modérées ou sévères) de BPCO/patients-années a été respectivement de 0,72 versus 0,94 (86 évènements versus 113 évènements) (p=0,098).

Recours à un traitement de secours

Sur 26 semaines, le recours à un traitement de secours (salbutamol) était réduit dans le groupe Ultibro Breezhaler de façon statistiquement significative de 0,96 bouffée par jour (p < 0,001) par rapport au placebo, de 0,54 bouffée par jour (p < 0,001) par rapport au groupe tiotropium et de 0,39 bouffée par jour (p = 0,019) par rapport au groupe fluticasone/salmétérol. Sur 64 semaines, cette réduction a été de 0,76 bouffée par jour (p < 0,001) par rapport au groupe tiotropium. Sur 52 semaines cette réduction a été de 0,25 bouffée par jour par rapport au groupe fluticasone/salmétérol (p<0,001).

Tolérance à l’effort

L’administration d’Ultibro Breezhaler le matin a réduit l’hyperinflation dynamique et amélioré la durée pendant laquelle l’effort pouvait être maintenu, et ce dès la première dose. Le premier jour de traitement, la capacité inspiratoire pendant l’effort a été améliorée de façon significative (différence des moyennes des moindres carrés de 250 ml; p < 0,001) par rapport au placebo. Après 3 semaines de traitement, l’amélioration de la capacité inspiratoire dans le groupe Ultibro Breezhaler a été plus importante (différence des moyennes des moindres carrés de 320 ml; p < 0,001) et la durée d’endurance à l’effort a augmenté (différence des moyennes des moindres carrés de 59,5 secondes;

p = 0,006) par rapport au placebo. Population pédiatrique

L’Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l’obligation de soumettre les résultats d’études réalisées avec Ultibro Breezhaler dans l’indication de la broncho-pneumopathie chronique obstructive dans tous les sous-groupes de la population pédiatrique (voir rubrique 4.2 pour les informations concernant l’usage pédiatrique).

Absorption

Ultibro Breezhaler

Après inhalation d’Ultibro Breezhaler, le temps médian jusqu’aux concentrations plasmatiques maximales d’indacatérol et de glycopyrronium est d’environ respectivement 15 minutes et 5 minutes.

Sur la base des données d’étude in vitro, la dose d’indacatérol délivrée au poumon devrait être similaire avec Ultibro Breezhaler et avec l’indacatérol en monothérapie. L’exposition à l’indacatérol à l’état d’équilibre après l’inhalation d’Ultibro Breezhaler est soit similaire soit légèrement plus faible que l’exposition systémique après l’inhalation d’indacatérol en monothérapie.

Après inhalation d’Ultibro Breezhaler, la biodisponibilité absolue estimée de l’indacatérol est comprise entre 61 et 85 % de la dose délivrée, et celle du glycopyrronium est d’environ 47 % de la dose délivrée.

L’exposition au glycopyrronium à l’état d’équilibre après l’inhalation d’Ultibro Breezhaler est similaire à l’exposition systémique après l’inhalation du glycopyrronium en monothérapie.

Indacatérol

Les concentrations d’indacatérol à l’état d’équilibre sont atteintes en 12 à 15 jours après administration une fois par jour. Le taux d’accumulation moyen de l’indacatérol, évalué par l’aire sous la courbe des concentrations plasmatiques mesurées sur un intervalle de 24 heures, pour des administrations en une prise quotidienne de doses allant de 60 microgrammes à 480 microgrammes (dose délivrée), du 1^er au 14^ème ou 15^ème jour était de 2,9 à 3,8.

Glycopyrronium

Chez les patients présentant une BPCO, l’état d’équilibre pharmacocinétique du glycopyrronium est atteint une semaine après le début du traitement. En cas d’administration de la dose recommandée de glycopyrronium une fois par jour, les concentrations plasmatiques maximale et résiduelle moyennes à l’état d’équilibre sont respectivement de 166 picogrammes/ml et 8 picogrammes/ml. L’exposition au glycopyrronium à l’état d’équilibre (ASC mesurée entre deux doses) est environ 1,4 à 1,7 fois plus élevée qu’après la première dose.

Distribution

Indacatérol

Après une perfusion intraveineuse, le volume de distribution de l’indacatérol pendant la phase terminale d’élimination est de 2 557 litres, ce qui indique une distribution importante. La liaison aux protéines sériques et plasmatiques humaines in vitro est de 95 % environ.

Glycopyrronium

Après administration intraveineuse, le volume de distribution à l’état d’équilibre du glycopyrronium est de 83 litres et le volume de distribution dans la phase terminale est de 376 litres. Après une inhalation, le volume apparent de distribution dans la phase terminale est presque 20 fois plus important, témoignant d’une élimination beaucoup plus lente après l’inhalation. La liaison du glycopyrronium aux protéines plasmatiques humaines in vitro est de 38 % à 41 % aux concentrations de 1 à 10 nanogrammes/ml.

Biotransformation

Indacatérol

Après administration orale d’indacatérol radiomarqué dans une étude ADME (absorption, distribution, métabolisme, excrétion), le principal composant détecté dans le sérum a été l’indacatérol sous forme inchangée, représentant près d’un tiers de l’exposition totale au médicament sur 24 heures. Le principal métabolite retrouvé dans le sérum a été un dérivé hydroxylé. Les autres métabolites prédominants étaient des O-glycuroconjugés phénoliques d’indacatérol et l’indacatérol hydroxylé. Un diastéréomère du dérivé hydroxylé, un N-glycuroconjugué d’indacatérol et des produits C et N- désalkylés ont été les autres métabolites identifiés.

In vitro l’isoforme UGT1A1 contribue de façon majeure à la clairance métabolique de l’indacatérol. Néanmoins, une étude clinique conduite dans des populations ayant des génotypes UGT1A1 différents a montré que l’exposition systémique à l’indacatérol n’a pas été significativement modifiée par le génotype UGT1A1.

Des métabolites oxydatifs ont été détectés dans les incubations avec les isoenzymes CYP1A1, CYP2D6 et CYP3A4 recombinantes. Il en a été conclu que le CYP3A4 était la principale isoenzyme responsable de l’hydroxylation de l’indacatérol. Les études in vitro ont également indiqué que l’indacatérol est un substrat à faible affinité de la pompe d’efflux P-gp.

Glycopyrronium

Les études de métabolisme in vitro ont montré des voies métaboliques du bromure de glycopyrronium comparables chez l’animal et l’homme. Une hydroxylation entraînant la formation de différents métabolites mono et bis-hydroxylés et une hydrolyse directe entraînant la formation d’un dérivé acide carboxylique (M9) ont été observées. In vivo, le métabolite M9 est formé à partir de la fraction ingérée de la dose de bromure de glycopyrronium administrée. Des glycuroconjugués et/ou des sulfoconjugués

du glycopyrronium, représentant environ 3 % de la dose délivrée, ont été détectés dans les urines chez l’homme après des inhalations répétées.

De nombreuses isoenzymes du cytochrome P450 (CYP) contribuent au métabolisme oxydatif du glycopyrronium. Il est peu probable que l’inhibition ou l’induction du métabolisme du glycopyrronium entraîne une modification significative de l’exposition systémique à la substance active.

Les études d’inhibition in vitro ont montré que le bromure de glycopyrronium n’a pas de capacité significative à inhiber les CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 ou CYP3A4/5, les transporteurs d’efflux MDR1, MRP2 ou MXR et les transporteurs d’influx OCT1 ou OCT2. Les études d’induction enzymatique in vitro n’ont pas montré d’induction cliniquement significative par le bromure de glycopyrronium d’aucune des isoenzymes du cytochrome P450 étudiées ou de l’UGT1A1 et des transporteurs MDR1 et MRP2.

Élimination

Indacatérol

Dans les études cliniques, la quantité d’indacatérol excrétée sous forme inchangée dans les urines a été généralement inférieure à 2,5 % de la dose délivrée. La clairance rénale de l’indacatérol a été en moyenne de 0,46 à 1,20 litre/heure. En comparaison avec la clairance sérique de l’indacatérol qui est de 23,3 litres/heure, il est évident que l’élimination rénale joue un rôle mineur (2 à 5 % environ de la clairance systémique) dans l’élimination de l’indacatérol disponible au niveau systémique.

Dans une étude ADME l’indacatérol administré par voie orale a été excrété dans les fèces essentiellement sous forme de substance mère inchangée (54 % de la dose) et dans une moindre mesure, de métabolites hydroxylés (23 % de la dose).

La concentration sérique d’indacatérol diminue de façon multiphasique avec une demi-vie terminale de l’ordre de 45,5 à 126 heures. La demi-vie effective, calculée à partir de l’accumulation d’indacatérol après des administrations répétées, est de 40 à 52 heures, ce qui est cohérent avec le temps jusqu’à l’état d’équilibre observé d’environ 12 à 15 jours.

Glycopyrronium

Après administration intraveineuse de bromure de glycopyrronium marqué au [³H], l’élimination urinaire moyenne de la radioactivité en 48 heures a représenté 85 % de la dose. Une fraction représentant 5 % de la dose a en outre été détectée dans la bile.

L’élimination rénale de la molécule mère représente environ 60 à 70 % de la clairance totale du glycopyrronium disponible au niveau systémique, tandis que les voies d’élimination non rénale représentent environ 30 à 40 %. La clairance biliaire contribue à la clairance non rénale, mais la majorité de l’élimination non rénale semble être due au métabolisme.

Après une inhalation, la clairance rénale moyenne du glycopyrronium est de l’ordre de 17,4 à 24,4 litres/heure. La sécrétion tubulaire active contribue à l’élimination rénale du glycopyrronium. Jusqu’à 23 % de la dose délivrée ont été retrouvés sous forme de molécule mère dans les urines.

Les concentrations plasmatiques de glycopyrronium diminuent de façon multiphasique. La demi-vie d’élimination terminale moyenne est beaucoup plus longue après une administration par voie inhalée (33 à 57 heures) qu’après une administration intraveineuse (6,2 heures) ou orale (2,8 heures). Le profil d’élimination semble indiquer une absorption pulmonaire soutenue et/ou un transfert du glycopyrronium dans la circulation systémique à partir de 24 heures suivant l’inhalation.

Linéarité/non-linéarité

Indacatérol

L’exposition systémique à l’indacatérol augmente de façon proportionnelle avec l’augmentation de la dose administrée (délivrée) entre les doses de 120 microgrammes à 480 microgrammes.

Glycopyrronium

Chez des patients présentant une BPCO, l’exposition systémique et l’élimination urinaire totale de glycopyrronium sont à peu près linéaires à l’état d’équilibre pharmacocinétique sur l’intervalle de doses (délivrées) de 44 à 176 microgrammes.

Populations particulières

Ultibro Breezhaler

Une analyse pharmacocinétique de population à partir des données obtenues chez des patients atteints de BPCO après l’inhalation d’Ultibro Breezhaler n’a indiqué aucun effet significatif de l’âge, du sexe et du poids (maigre) sur l’exposition systémique à l’indacatérol et au glycopyrronium. Le poids maigre (qui est fonction du poids et de la taille) était étudié en tant que covariable. Une corrélation négative entre l’exposition systémique et le poids maigre (ou le poids corporel) a été observée ; toutefois, au vu de l’amplitude de la variation et de la précision prédictive du poids maigre aucun ajustement de la dose n’est recommandé.

Le tabagisme et le VEMS initial n’ont pas eu d’effet apparent sur l’exposition systémique à l’indacatérol et au glycopyrronium après l’inhalation d’Ultibro Breezhaler.

Indacatérol

Une analyse pharmacocinétique de population a montré que l’âge (adultes jusqu’à 88 ans), le sexe, le poids (32-168 kg) ou l’origine ethnique n’avaient pas d’effet cliniquement pertinent sur la pharmacocinétique de l’indacatérol. L’étude n’a pas indiqué de différence entre les sous-groupes d’origine ethnique différente dans cette population.

Glycopyrronium

Une analyse pharmacocinétique de population à partir des données obtenues chez des patients atteints de BPCO a montré que le poids et l’âge contribuaient à la variabilité interindividuelle de l’exposition systémique. Le glycopyrronium à la dose recommandée peut être utilisé en toute sécurité dans tous les groupes d’âges et de poids.

Le sexe, le tabagisme et le VEMS initial n’ont pas eu d’effet apparent sur l’exposition systémique.

Insuffisance hépatique Ultibro Breezhaler :

Sur la base des caractéristiques pharmacocinétiques cliniques de ses composants administrés en monothérapie, Ultibro Breezhaler peut être utilisé à la dose recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère ou modérée. Il n’existe pas de données chez les patients atteints d’insuffisance hépatique sévère.

Indacatérol :

Il n’a pas été observé de modifications significatives de la Cmax ou de l’aire sous la courbe des concentrations (ASC) de l’indacatérol chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée ni de différence dans la liaison aux protéines entre les sujets atteints d’insuffisance hépatique légère ou modérée et les témoins sains. Il n’a pas été mené d’études chez des sujets présentant une insuffisance hépatique sévère.

Glycopyrronium :

Il n’a pas été mené d’études cliniques chez des patients présentant une insuffisance hépatique. Le glycopyrronium est éliminé essentiellement de la circulation systémique par excrétion rénale. Une diminution du métabolisme hépatique du glycopyrronium ne devrait pas entraîner une augmentation cliniquement significative de l’exposition systémique.

Insuffisance rénale Ultibro Breezhaler :

Sur la base des caractéristiques pharmacocinétiques cliniques de ses composants administrés en monothérapie, Ultibro Breezhaler peut être utilisé à la dose recommandée chez les patients atteints d’insuffisance rénale légère à modérée. En cas d’insuffisance rénale sévère ou en phase terminale nécessitant une dialyse, Ultibro Breezhaler ne doit être utilisé que si le bénéfice attendu pour le patient est supérieur au risque potentiel.

Indacatérol :

Etant donné la très faible contribution de la voie urinaire à la clairance corporelle totale, il n’a pas été mené d’étude chez des sujets atteints d’insuffisance rénale.

Glycopyrronium :

L’insuffisance rénale a un effet sur l’exposition systémique au bromure de glycopyrronium. Une ^{augmentation moyenne modérée de l’exposition systémique totale (ASC}τ^{) allant jusqu’à un facteur de} 1,4 a été observée chez des sujets présentant une insuffisance rénale légère ou modérée et jusqu’à un facteur de 2,2 chez des sujets présentant une insuffisance rénale sévère ou une insuffisance rénale terminale. Le bromure de glycopyrronium peut être utilisé à la dose recommandée chez les patients atteints de BPCO présentant une insuffisance rénale légère ou modérée (débit de filtration glomérulaire estimé, DFGe, ≥ 30 ml/min/1,73 m²).

Origine ethnique

Ultibro Breezhaler :

Il n’existe pas de différences majeures dans l’exposition systémique totale (ASC) aux deux composants entre les patients japonais et caucasiens. Il n’existe pas de données pharmacocinétiques suffisantes concernant les autres groupes d’origine ethnique différente.

Indacatérol :

Aucune différence n’a été identifiée entre les sous-groupes ethniques. L’expérience du traitement est limitée dans la population noire.

Glycopyrronium :

Il n’a pas été observé de différences majeures dans l’exposition systémique totale (ASC) entre des sujets japonais et caucasiens. Il n’existe pas de données pharmacocinétiques suffisantes concernant les autres groupes ethniques ou races.

Contenu de la gélule

Lactose monohydraté Stéarate de magnésium

Enveloppe de la gélule

Hypromellose Chlorure de calcium Tartrazine (E102)

Encre d’impression noire (coiffe)

Shellac (E904) Propylène glycol Hydroxyde d’ammonium Hydroxyde de potassium Oxyde de fer noir (E172)

Encre d’impression bleue (corps)

Shellac (E904)

Carmin d’indigo (E132) Dioxyde de titane (E171)

Sans objet.

2 ans.

L’inhalateur inclus dans chaque boîte doit être jeté après que toutes les gélules de cette boîte aient été utilisées.

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

Les gélules doivent toujours être conservées dans la plaquette d’origine à l’abri de l’humidité et ne doivent être sorties de la plaquette qu’immédiatement avant utilisation.

Le corps et le bouchon de l’inhalateur sont en acrylonitrile-butadiène-styrène, les boutons pressoirs sont en méthacrylate de méthyle-acrylonitrile-butadiène-styrène. Les aiguilles et ressorts sont en acier inoxydable.

Plaquettes prédécoupées unitaires (PA/Aluminium/PVC – Aluminium). Chaque plaquette contient soit 6 soit 10 gélules.

Boîte unitaire contenant 6x1, 10x1, 12x1, 30x1 ou 90x1 gélules et 1 inhalateur.

Conditionnement multiple contenant 96 (4 boîtes de 24x1) gélules et 4 inhalateurs. Conditionnement multiple contenant 150 (15 boîtes de 10x1) gélules et 15 inhalateurs. Conditionnement multiple contenant 150 (25 boîtes de 6x1) gélules et 25 inhalateurs.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

et manipulation

Utiliser l’inhalateur délivré avec chaque nouveau conditionnement. L’inhalateur inclus dans chaque boîte doit être jeté lorsque toutes les gélules de cette boîte ont été utilisées.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. Instructions pour l’utilisation et la manipulation

Lire l’ensemble des instructions de manipulation avant d’utiliser Ultibro Breezhaler.

1

2

3

Vérifi cation

Insérer Percer et relâcher Inhaler profondément

Vérifier que la gélule est vide

Etape 1a:

Retirer le capuchon

Etape 1b:

Ouvrir l’inhalateur

Etape 1c:

Extraire une gélule Détacher une alvéole de la plaquette.

Retirer la pellicule de l’alvéole et sortir la gélule. Ne pas pousser la gélule à travers la feuille

d’aluminium.

Ne pas avaler la gélule.

Etape 2a:

Vérifier que la gélule est vide

Ouvrir l’inhalateur pour voir s’il reste de la poudre dans la gélule.

S’il reste de la poudre dans la gélule :

• Fermer l’inhalateur.

• Répéter les étapes 3a à 3c.

Poudre

restante

Vide

Retirer la gélule vide Jeter la gélule vide avec vos ordures ménagères.

Fermer l’inhalateur et replacer le capuchon.

Etape 3a:

Expirer à fond

Ne pas souffler dans l’embout buccal.

Etape 3b:

Inhaler le médicament profondément

Tenir l’inhalateur comme le montre l’illustration. Placer l’embout buccal dans la bouche et serrer fermement les lèvres sur l’embout.

Ne pas appuyer sur les boutons latéraux.

Inspirez rapidement et aussi profondément que possible.

Pendant l’inhalation, vous entendrez un bourdonnement.

Vous sentirez un goût lors de l’inhalation.

Etape 3c:

Retenir sa respiration Retenir sa respiration pendant au moins

5 secondes.

Percer la gélule une seule fois

Tenir l’inhalateur en position verticale.

Percer la gélule en appuyant fermement sur les deux boutons latéraux en même temps.

Un bruit doit être entendu lorsque la gélule est percée.

Percer la gélule une seule fois.

Etape 2b:

Relâcher les boutons latéraux

• Les gélules d’Ultibro Breezhaler doivent toujours être conservées dans la plaquette et n’être sorties qu’immédiatement avant utilisation.

• Ne pas pousser la gélule à travers la feuille d’aluminium.

• Ne pas avaler la gélule.

• Ne pas utiliser les gélules d’Ultibro Breezhaler avec un autre inhalateur.

• Ne pas utiliser l’inhalateur d’Ultibro Breezhaler avec un autre médicament sous forme de gélules.

• Ne jamais placer la gélule dans la bouche ou dans l’embout buccal de l’inhalateur.

• Ne pas appuyer sur les boutons latéraux plus d’une fois.

• Ne pas souffler dans l’embout buccal.

• Ne pas appuyer sur les boutons latéraux lors de l’inhalation à travers l’embout buccal.

• Ne pas manipuler les gélules avec les mains mouillées.

• Ne jamais laver votre inhalateur avec de l’eau.

• un inhalateur Ultibro Breezhaler

• une ou plusieurs plaquettes, contenant chacune soit 6 soit 10 gélules d’Ultibro Breezhaler à utiliser dans l’inhalateur.