Il diabete di tipo 2 e il cuore: come facilitare un processo decisionale clinico sempre più complesso?

Ogni diabetico ha una storia e un percorso clinico unici. L'abbondanza di nuovi dati, raccomandazioni, studi e terapie sta rendendo sempre più complessa la gestione dei pazienti e i risultati del trattamento rimangono incerti. Nonostante la formazione continua dei medici, il processo decisionale relativo alla terapia del diabete di tipo 2 si fa sempre più complicato.

Negli ultimi anni si è resa, quindi, necessaria un'attenta selezione e introduzione dei medicinali. Sia il paziente sia il medico hanno bisogno di un piano terapeutico semplice, poiché ciò influisce notevolmente sugli esiti del trattamento.

Nella scelta del trattamento di prima linea per il diabete un ruolo importante è svolto dalle malattie cardiovascolari, dato che i medici possono optare per farmaci che hanno un impatto significativo sul decorso di tali malattie. Pertanto, è fondamentale che i medici di medicina generale conoscano le linee guida.

La complicanza più comune nei pazienti affetti da diabete è rappresentata da un evento cardiovascolare. Questo articolo tratterà dell'algoritmo terapeutico per il diabete di tipo 2, nonché del ruolo della prevenzione primaria con statine e dell’aiuto che gli strumenti digitali possono offrire ai medici in tale ambito. Verrà inoltre considerato il ruolo significativo degli inibitori di SGLT-2 nel trattamento dell'insufficienza cardiaca (IC).

Mediately si propone di agevolarla nella pratica clinica tramite l'impiego di strumenti digitali, per lavorare al benessere generale dei pazienti.  

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L'algoritmo terapeutico per il diabete di tipo 2

A seguito di una diagnosi di diabete di tipo 2, il trattamento inizia con una modifica dello stile di vita e il medico decide la terapia antidiabetica più adatta alle esigenze individuali e alle comorbilità.

In questo processo rivestono una particolare rilevanza le patologie cardiovascolari concomitanti e la malattia renale cronica. Nello scegliere un trattamento di prima linea per il diabete il medico può optare per farmaci che influiscono significativamente sugli esiti della terapia, quali gli inibitori di SGLT-2 e gli agonisti del recettore del GLP-1. Tuttavia, se il paziente non presenta comorbilità, la metformina rimane il farmaco d'elezione per la terapia di prima linea.

Le nuove linee guida prevedono ora l'opzione della terapia combinata fin dall'inizio, in particolare per i pazienti con glicemia elevata al basale o comorbilità cardiovascolari. In questi casi, la metformina sarà associata a un farmaco appropriato che abbia un impatto significativo sugli esiti del trattamento.

Per affrontare i vari dilemmi clinici posti dal trattamento del diabete di tipo 2, le linee guida sono rese disponibili tramite l'app di Mediately, che offre contenuti formativi del Prof. Dott. Andrej Janež, nonché tramite lo strumento digitale di Mediately.

Novità nelle linee guida per il trattamento farmacologico del diabete di tipo 2 e utilizzo dello strumento digitale nella pratica quotidiana

Quali sono le novità nel trattamento del diabete di tipo 2? Negli ultimi anni, scegliere i farmaci appropriati è diventato sempre più complesso a causa dell'introduzione di nuove terapie antidiabetiche. Pertanto, è fondamentale che sia i medici di famiglia sia gli specialisti prendano decisioni terapeutiche corrette.

La ricerca medica ha compiuto rapidi progressi e, alla fine di settembre, l'autorevole rivista Diabetes Care ha pubblicato ulteriori aggiornamenti al documento di consenso dell'American Diabetes Association (ADA) e dell'European Association for the Study of Diabetes (EASD). Sono state inoltre riviste le linee guida dell'American Association of Clinical Endocrinology (AACE), con l’obiettivo di aiutare i medici a scegliere le terapie e le misure più efficaci per migliorare la qualità di vita dei pazienti durante la gestione della malattia. 

In quale misura i medici di famiglia europei conoscono le nuove terapie per il diabete di tipo 2?

Per scoprirlo, abbiamo condotto un'indagine tra i medici di famiglia in Slovenia, Italia e Repubblica ceca al fine di determinare la loro familiarità con le nuove terapie per il diabete di tipo 2 e valutare il bisogno di strumenti di assistenza.

I risultati hanno mostrato che solo il 30,7% dei medici riteneva di avere un'elevata familiarità con le nuove terapie. Inoltre, la maggioranza dei partecipanti all'indagine (82,8%) ha indicato che nel processo decisionale clinico uno strumento di supporto sul proprio smartphone sarebbe molto prezioso.

L'accessibilità della terapia antidiabetica e dei servizi di diabetologia varia nei paesi analizzati. Alcuni gestiscono i pazienti con diabete di tipo 2 a livello secondario, mentre altri, come la Slovenia, li gestiscono a livello primario. È pertanto fondamentale che i medici di famiglia dispongano delle conoscenze e degli strumenti necessari per trattare il diabete di tipo 2 in modo efficace.

Potenziale utilità di uno strumento digitale nella pratica

Lo strumento digitale dell'app mobile Mediately come ausilio alle decisioni

Da diversi anni Mediately lavora allo sviluppo di un'idea: fornire ai medici uno strumento digitale che faciliti l'utilizzo di un algoritmo complesso per la scelta della terapia antidiabetica. Ora siamo riusciti a dimostrare che è possibile sviluppare uno strumento, sulla piattaforma digitale esistente, in grado di sintetizzare un processo decisionale clinico estremamente complesso.

La Prof.ssa Ass. Mojca Lunder e il Prof. Dott. Andrej Janež del Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche del Centro medico universitario di Lubiana sono stati di grande aiuto e supporto nella digitalizzazione dell'algoritmo.

Il primo strumento che assiste i medici nella prescrizione della terapia farmacologica del diabete di tipo 2 è ora disponibile.

Ulteriori informazioni sullo strumento Algoritmo terapeutico per il diabete di tipo 2

Nel 2019, l'American Diabetes Association (ADA) e l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) hanno pubblicato il rapporto di consenso aggiornato sulla gestione dell'iperglicemia nel diabete di tipo 2. Questo strumento aiuta gli operatori sanitari ad attenersi alle linee guida per la prescrizione di farmaci anti-iperglicemici. 

La necessità di uno strumento digitale è stata confermata anche dalla pubblicazione di un articolo

Rok Ješe, del dipartimento di medicina di Mediately, insieme ai Proff. Andrej Janež (SI), Martin Halužik (CZ) e Manfredi Rizzo (IT), ha recentemente pubblicato un articolo sulla rivista Medicina con un impact factor di 2,9. L'articolo dimostra l'utilità degli strumenti digitali negli schemi terapeutici complessi, come lo schema per la farmacoterapia del diabete di tipo 2.

Attualmente lo strumento è disponibile nelle app Mediately SI e Mediately CZ, e presto lo sarà anche nell'app Mediately IT.

Prevenzione primaria a rischio con le statine

La grande speranza che il congresso della European Society of Cardiology (ESC) di quest'anno chiarisse la posizione riguardo ai risultati dello studio danese non si è concretizzata. Ricordiamo che secondo tali risultati solo pochi pazienti sarebbero eleggibili al trattamento con statine per la prevenzione primaria delle cardiopatie aterosclerotiche, sulla base del nuovo sistema di punteggio del rischio cardiovascolare, SCORE2, previsto dalle ultime linee guida dell'ESC.

Secondo il nuovo sistema nell'Europa occidentale solo il 4% della popolazione target di età compresa tra i 40 e i 69 anni sarebbe eleggibile per una terapia con statine, percentuale che scende sotto l'1% tra le donne. I medici avvertono che tale "errore" potrebbe vanificare tutti i risultati ottenuti in passato nella prevenzione cardiovascolare con le statine.

"Senza la prevenzione farmacologica escluderemmo gran parte degli individui che in seguito potrebbero sviluppare una malattia cardiovascolare, e l'incidenza della malattia tornerebbe ad aumentare. Questa anomalia dovrà essere risolta, soprattutto nei paesi che, grazie a una buona prevenzione, presentano un basso rischio di malattia", ha dichiarato il Prof. Dott. Aleš Blinc in un'intervista rilasciata all'ufficio stampa di Mediately.

Il modello SCORE originale, utilizzato nelle linee guida dell’ESC, presenta un punto debole poiché prevede un rischio a 10 anni solo per gli eventi cardiovascolari aterosclerotici fatali, mentre i modelli britannico e americano tengono conto sia degli eventi fatali che di quelli non fatali. 

Rischio di malattia cardiaca fatale a 10 anni nelle regioni europee a rischio moderato

Il problema principale delle nuove linee guida dell'ESC è chiaramente legato all'impiego in Europa di diversi modelli di valutazione del rischio. Di conseguenza, il numero di individui eleggibili per il trattamento preventivo con statine nei paesi a minor rischio è diminuito in modo significativo.

Fortunatamente, nell'app di Mediately è disponibile uno strumento che stima il rischio a 10 anni di un evento cardiovascolare fatale o non fatale sulla base dell'algoritmo SCORE-SCORE2.

Apra lo strumento SCORE2 qui.

Come lo strumento SCORE (SCORE2) può assistere nel trattamento

La versione aggiornata dell'algoritmo SCORE (SCORE2) consente di stimare il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali (infarto miocardico, ictus) a 10 anni in soggetti apparentemente sani di età compresa tra 40 e 69 anni che presentano fattori di rischio non ancora sottoposti a trattamento o stabili da diversi anni. 

L'algoritmo SCORE2-OP consente di stimare il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali (infarto miocardico, ictus) a 5 e 10 anni, aggiustato per il rischio derivante da condizioni patologiche coesistenti, in soggetti apparentemente sani di età ≥ 70 anni.

Le carte SCORE2 non sono applicabili a soggetti affetti da CVD documentata o da altre condizioni ad alto rischio come DM, FH (ipercolesterolemia familiare), o altre dislipidemie genetiche o rare (come la dislipidemia genetica) o disordini pressori (come l'iperaldosteronismo primario), MRC, né alle donne in gravidanza.

I pazienti affetti da ASCVD accertata e/o DM e/o malattia renale da moderata a severa e/o dislipidemie genetiche/rare o disordini pressori devono essere considerati a rischio elevato o molto elevato di CVD.

La prevenzione della CVD in un soggetto deve essere adattata al rischio cardiovascolare globale dello stesso: più alto è il rischio, maggiori devono essere le misure preventive.

Lo SCORE2 è approvato e raccomandato dalle linee guida ESC 2021 sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica per stimare il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali a 10 anni in soggetti apparentemente sani di età compresa tra 40 e 69 anni; lo SCORE2-OP è raccomandato per la stima di eventi cardiovascolari fatali e non fatali a 5 e 10 anni in soggetti apparentemente sani di età ≥ 70 anni.

Lo strumento si basa sulle carte SCORE2 pubblicate nelle linee guida ESC 2021 e non include la ricalibrazione specifica per ogni Paese.

L'età, la pressione arteriosa sistolica e il colesterolo totale sono arrotondati ai valori più vicini presenti nella carta.

Il rischio sarà sovrastimato nei Paesi in cui la mortalità per malattia cardiovascolare (CVD) è in diminuzione e sottostimato nei Paesi in cui la mortalità è in aumento.

L'importante ruolo degli inibitori di SGLT-2 nel trattamento dell'insufficienza cardiaca

Un altro tema caldo del congresso 2022 della European Society of Cardiology (ESC) è indirettamente associato al diabete: i risultati dello studio DELIVER dimostrano l'importante ruolo degli inibitori di SGLT-2 nel trattamento dell'insufficienza cardiaca (IC).

Nei pazienti con IC cronica con frazione di eiezione ventricolare sinistra lievemente ridotta (HFmrEF) o preservata (HFpEF), il trattamento con dapagliflozin ha ridotto significativamente il rischio dell'endpoint primario, che comprendeva morte cardiovascolare e peggioramento dell'IC, rispetto al placebo. 

I risultati principali dello studio sono stati inoltre pubblicati sul New England Journal of Medicine.

I risultati dello studio pubblicati sul New England Journal of Medicine

Il verificarsi dell'endpoint primario è stato significativamente meno frequente nei pazienti del gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo (16,4% vs. 19,5%; HR 0,82, CI 0,73-0,92; p<0,001). L'IC è peggiorata in 368 pazienti (11,8%) nel gruppo di trattamento e in 455 pazienti (14,5%) nel gruppo placebo (HR 0,79, CI 0,69-0,91). La morte cardiovascolare si è verificata in 231 pazienti (7,4%) nel gruppo di trattamento e in 261 pazienti (8,3%) nel gruppo placebo (HR 0,88, CI 0,74-1,05).

L'analisi dell'endpoint secondario ha dimostrato che il trattamento con dapagliflozin in questa coorte di pazienti ha ridotto in modo significativo il carico complessivo di ospedalizzazione per IC e ha migliorato i sintomi dell'IC.

"I risultati dello studio DELIVER sono significativi sia per i pazienti sia per i clinici. Essi dimostrano che dapagliflozin è efficace indipendentemente dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), rendendolo una possibile terapia di base per tutti i pazienti con IC eleggibili. Precedenti studi sull'HFpEF hanno mostrato un'efficacia ridotta nei pazienti con LVEF più elevata, ma l'efficacia di dapagliflozin è stata costante nell'intero spettro della LVEF", ha commentato il Prof. Dott. Scott Solomon, sperimentatore responsabile dello studio di fase III DELIVER.

Integrazione dei risultati del precedente studio DAPA-HF

I risultati dello studio DELIVER arricchiscono notevolmente il quadro già delineato dai risultati pubblicati precedentemente dello studio DAPA-HF condotto su pazienti con HFrEF. L'analisi aggregata di entrambi gli studi ha dimostrato che dapagliflozin ha ridotto il rischio di mortalità cardiovascolare del 14% e di mortalità totale del 10%, indipendentemente dalla LVEF. Si tratta del primo trattamento ad avere un effetto dimostrato sulla riduzione della mortalità nei pazienti con IC nell'intero spettro della frazione di eiezione ventricolare sinistra.

I risultati commentati dal Prof. Ass. Dott. Gregor Poglajen

"Questi dati confermano i risultati del programma EMPEROR, sottolineando il ruolo significativo degli inibitori di SGLT-2 nel trattamento dell'IC, indipendentemente dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra. Accanto a significativi effetti clinici, questi risultati suggeriscono la necessità di una classificazione leggermente modificata dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca, migliorando la nostra comprensione della fisiopatologia dell'insufficienza cardiaca e individuando nuovi bersagli terapeutici", ha dichiarato il Prof. Ass. Dott. Gregor Poglajen, responsabile del programma avanzato per l'insufficienza cardiaca e i trapianti presso il Dipartimento di Cardiologia del Centro medico universitario di Lubiana, in merito alla significatività dei risultati dello studio DELIVER per la gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica.

Prima immunoterapia nel diabete; si prevede uno screening

A fine novembre 2022, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato teplizumab come prima immunoterapia per il diabete di tipo 1. La comunità professionale ritiene che l'introduzione dell'immunoterapia per il diabete rappresenti la svolta più significativa dalla scoperta dell'insulina avvenuta 100 anni fa. Si prevede che anche l'Agenzia europea per i medicinali (EMA) approvi presto la terapia.

Teplizumab è un farmaco immunomodulatore che ha come bersaglio il gene CD40. La sua azione "affatica" il gene, impedendo che le cellule beta produttrici di insulina vengano attaccate e ritardando così l'insorgenza della malattia. Per un certo periodo di tempo ai pazienti viene risparmiato il peso di convivere con la malattia.

"Questa terapia può ritardare l'insorgenza del diabete da due a cinque anni. Il nostro prossimo compito consiste nell'individuare i candidati idonei al trattamento", ha dichiarato il Prof. Dott. Tadej Battelino, responsabile del Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche presso la Divisione di pediatria di Lubiana. Si tratta a suo giudizio, di una conquista significativa, dato che molti paesi si stanno già impegnando per istituire uno screening sistematico per i bambini.

Fortunatamente, la Slovenia dispone di un sistema di controlli sistematici periodici in età prescolare che possono includere lo screening per il diabete di tipo 1.

"È ragionevole effettuare questo screening all'età di un anno e di nuovo verso i cinque o sei anni. Dato che il trattamento è stato approvato solo per i bambini a partire dall'ottavo anno di età, potrebbe essere opportuno effettuare uno screening intorno ai sei anni. In questo modo si disporrebbe di un tempo sufficiente a individuare i bambini che potrebbero sviluppare il diabete di tipo 1 entro gli otto anni di età", ha affermato il professore.

Attualmente si prevede di raccogliere un campione per verificare la presenza di anticorpi indicativi del diabete durante i periodici controlli sistematici in età prescolare. Tale screening potrebbe essere abbinato all'esame del colesterolo, in corso da diversi anni. I preparativi a tal fine sono in corso.