LIPIDEM 200 MG/ML EMULSIONE PER INFUSIONE

Apporto di energia, comprendente una componente di lipidi immediatamente utilizzabile (trigliceridi a catena media) e acidi grassi essenziali omega-6 e omega-3, come parte di nutrizione parenterale, quando la nutrizione orale o enterale è impossibile, insufficiente o controindicata.

Lipidem è indicato negli adulti, nei neonati pre-termine e a termine, nella prima infanzia, nei lattanti, nei bambini e negli adolescenti.

Posologia

Il dosaggio deve essere adeguato alle esigenze del singolo paziente.

Le dosi massime giornaliere devono essere somministrate soltanto dopo l’incremento graduale sotto attento monitoraggio della tolleranza delle infusioni.

L’utilizzo di lipidi per via infusionale dipende per esempio dalla gravità della patologia sottostante, dal peso corporeo, dall’età gestazionale e postnatale e specifiche funzionalità corporee.

A seconda del fabbisogno energetico, sono raccomandate le seguenti dosi giornaliere:

Adulti

La dose utilizzata di solito è da 0,7 a 1,5 g di lipidi/kg di peso corporeo (pc)/al giorno. Non bisogna superare una dose massima di 2,0 g di lipidi/kg di pc/giorno, per esempio quando il fabbisogno energetico è elevato o il consumo dei grassi è aumentato (come nei pazienti oncologici). Per un trattamento di nutrizione parenterale domiciliare a lungo termine (>6 mesi) e nei pazienti con sindrome dell’intestino corto, l’apporto di lipidi per via endovenosa non deve superare 1,0 g di lipidi/kg di pc/giorno.

In un paziente di 70 kg di peso, una dose giornaliera di 2,0 g di lipidi/kg di pc/giorno corrisponde a una dose giornaliera massima di 700 ml di Lipidem.

Popolazione pediatrica

Un aumento graduale dell’apporto di lipidi con incrementi della dose di 0,5-1,0 g/kg di pc/giorno può portare benefici per quanto riguarda la possibilità di monitorare l’aumento del livello di trigliceridi nel plasma e prevenire l’iperlipidemia.

Neonati pre-termine, neonati a termine, prima infanzia e lattanti

Si raccomanda di non superare una dose giornaliera di 2,0-3,0 g di lipidi/kg di pc/giorno.

Nei neonati pre-termine, neonati a termine, prima infanzia e lattanti e nei divezzi, la dose giornaliera di lipidi raccomandata deve essere infusa di continuo nell’arco di circa 24 ore.

Bambini e adolescenti

Si raccomanda di non superare una dose giornaliera di 2,0-3,0 g di lipidi/kg di pc/giorno.

Pazienti anziani

Si utilizza sostanzialmente lo stesso dosaggio indicato per gli adulti, ma occorre procedere con cautela in caso di pazienti che soffrano di altre patologie come insufficienza cardiaca o renale che spesso possono essere associate all’età avanzata.

Pazienti con diabete mellito, funzione cardiaca o renale compromessa

Vedere paragrafo 4.4.

Pazienti con funzione epatica compromessa

Vedere paragrafo 4.4 (“Pazienti con metabolismo lipidico compromesso”). Velocità d’infusione

L’infusione deve essere somministrata alla minima velocità possibile. Durante i primi 15 minuti la velocità d’infusione deve essere pari solo al 50% della massima velocità d’infusione applicabile.

Il paziente deve essere monitorato attentamente dato il verificarsi di reazioni avverse.

Velocità d’infusione massima

Adulti

Fino a 0,15 g di lipidi/kg di pc/ora.

In un paziente di 70 kg di peso, questo corrisponde a una velocità d’infusione massima pari a 52,5 ml di Lipidem all’ora. La quantità di lipidi somministrata corrisponde pertanto a 10,5 g all’ora.

Neonati pre-termine, neonati a termine, prima infanzia e lattanti

Fino a 0,15 g di lipidi/kg di pc/ora.

Bambini e adolescenti

Fino a 0,15 g di lipidi/kg di pc/ora. Modo di somministrazione

Uso endovenoso.

Le emulsioni lipidiche sono adatte alla somministrazione venosa periferica e possono anche essere somministrate separatamente attraverso le vene periferiche come parte della nutrizione parenterale totale.

Il connettore a Y o il set di trasferimento deve essere posizionati il più vicino possibile al paziente se le emulsioni lipidiche sono somministrate insieme a soluzioni di amminoacidi e carboidrati. Per ulteriori istruzioni sulla manipolazione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

Quando impiegata in neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nei flaconi e nei set per la somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.4, 6.3 e 6.6).

Durata del trattamento

Poiché l’esperienza clinica relativa all’uso di Lipidem a lungo termine è limitata, di norma il medicinale non deve essere somministrato per più di una settimana. Se si ritiene necessario prolungare la nutrizione parenterale con emulsioni lipidiche, Lipidem può essere somministrato per periodi più lunghi, a condizione che si ricorra a un adeguato monitoraggio.

• Ipersensibilità ai principi attivi, all’uovo, pesce, arachidi, proteine della soia o uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

• Grave iperlipidemia caratterizzata da ipertrigliceridemia (≥1.000 mg/dl o 11,4 mmol/l).

• Coagulopatia grave.

• Colestasi intraepatica.

• Grave insufficienza epatica.

• Insufficienza renale grave in assenza di una terapia sostitutiva della funzione renale.

• Episodi tromboembolici acuti, embolia grassosa.

• Acidosi.

  Le controindicazioni generali alla nutrizione parenterale includono:

• Stato circolatorio instabile e potenzialmente letale (stati di collasso e shock).

• Infarto cardiaco o ictus in fase acuta.

• Condizioni metaboliche instabili (es. diabete mellito scompensato, sepsi grave, coma di origine non nota).

• Apporto insufficiente di ossigeno alle cellule.

• Disordini nell’equilibrio di elettroliti e liquidi.

• Edema polmonare acuto.

• Insufficienza cardiaca scompensata.

Durante l’infusione di Lipidem deve essere monitorata la concentrazione di trigliceridi sierici.

Nei pazienti in cui si sospetti la presenza di disturbi del metabolismo lipidico, prima dell’inizio dell’infusione deve essere esclusa una iperlipidemia a digiuno. A seconda dello stato metabolico del paziente, può verificarsi un’ipertrigliceridemia occasionale. Se la concentrazione plasmatica di trigliceridi dovesse aumentare a più di 4,6 mmol/l (400 mg/dl) negli adulti durante la somministrazione dell'emulsione lipidica, si raccomanda di ridurre la velocità d’infusione. L’infusione deve essere interrotta se la concentrazione plasmatica di trigliceridi supera 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), in quanto questi livelli sono stati associati a un aumento del rischio di pancreatite acuta.

Disordini riguardanti i liquidi, gli elettroliti o l’equilibrio acido-base devono essere corretti prima dell’inizio dell’infusione.

La rialimentazione o la sazietà di pazienti malnutriti o denutriti può causare ipokalemia, ipofosfatemia e ipomagnesemia. E’ necessaria un’adeguata integrazione di elettroliti secondo le deviazioni dai nomali valori.

È necessario monitorare gli elettroliti sierici, l’equilibrio idrico, l’equilibrio acido-base e l’emocromo completo, lo stato di coagulazione, la funzione epatica e renale.

Qualunque segno o sintomo di reazione anafilattica (come febbre, brividi, eruzione cutanea o dispnea) deve determinare l’immediata interruzione dell’infusione.

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Un apporto energetico costituito solo da emulsioni lipidiche può causare acidosi metabolica. Pertanto si consiglia di infondere un’adeguata quantità di carboidrati o una soluzione di amminoacidi contenente carboidrati in abbinamento all’emulsione grassa.

Per i pazienti che hanno bisogno di una nutrizione parenterale completa, sono necessari integratori complementari di carboidrati, amminoacidi, elettroliti, vitamine e oligoelementi. Inoltre, occorre assicurare un adeguato apporto totale di liquidi.

Una ridotta capacità di eliminazione dei trigliceridi può portare a una “sindrome da sovraccarico di grassi”, che può essere causata da un sovradosaggio (vedere paragrafi 4.8 e 4.9).

Miscelare il medicinale con sostanze non compatibili può determinare la separazione dell’emulsione o la precipitazione di particelle (vedere paragrafi 6.2 e 6.6), entrambe determinano un alto rischio di embolia.

Finora vi sono solo esperienze limitate relative all’utilizzo di Lipidem per periodi superiori ai sette giorni.

Come accade con tutte le soluzioni per infusione, specialmente per la nutrizione parenterale, è necessario ricorrere a rigorose precauzioni asettiche per l’infusione di Lipidem.

Pazienti con diabete mellito, funzione cardiaca o renale compromessa

Come tutte le soluzioni infuse in grandi volumi, Lipidem deve essere somministrato con cautela nei pazienti con funzione cardiaca o renale compromessa.

Vi sono solo esperienze limitate del suo uso in pazienti affetti da diabete mellito o insufficienza renale.

Pazienti con metabolismo lipidico compromesso

Lipidem deve essere somministrato con cautela nei pazienti con disturbi del metabolismo lipidico che comportano l’aumento dei trigliceridi sierici, per esempio insufficienza renale, diabete mellito, pancreatite, funzione epatica compromessa, ipotiroidismo (in presenza di ipertrigliceridemia), sepsi e sindrome metabolica. Se si somministra Lipidem a pazienti affetti da tali condizioni, è necessario monitorare più frequentemente i trigliceridi sierici per garantire l’eliminazione dei trigliceridi e mantenere livelli di trigliceridi stabili al di sotto di 11,4 mmol/l (1000 mg/dl).

In presenza di iperlipidemie combinate e sindrome metabolica, i livelli di trigliceridi risentono del glucosio, dei lipidi e dell’ ipernutrizione. Regolare la dose di conseguenza. Valutare e monitorare altre fonti di lipidi e glucosio, nonché i farmaci che interferiscono col loro metabolismo.

La presenza di ipertrigliceridemia 12 ore dopo la somministrazione di lipidi può indicare anche disturbi del metabolismo lipidico.

Popolazione pediatrica

Gli acidi grassi liberi (FFA, Free Fatty Acids) competono con la bilirubina per i siti di legame all’albumina. In particolare nei neonati molto pretermine può aumentare il rischio di iperbilirubinemia a causa degli alti livelli di FFA rilasciati dai trigliceridi, che determinano un elevato rapporto FFA/albumina. Nei lattanti nutriti per via parenterale a rischio di iperbilirubinemia, i livelli di

trigliceridi sierici e della bilirubina devono essere monitorati e la velocità d’infusione dei lipidi dev’essere regolata se necessario.

Durante l’infusione, Lipidem dev’essere protetto dalla luce utilizzata in fototerapia per ridurre la formazione di trigliceridi idroperossidi potenzialmente dannosi.

La concentrazione di trigliceridi sierici dev’essere regolarmente monitorata durante l’infusione di Lipidem, (specialmente nei neonati pretermine molto piccoli), specialmente in presenza di un maggiore rischio di iperlipidemia (es. in situazioni di stress o infezione). Si raccomanda un aumento graduale della dose giornaliera.

A seconda dello stato metabolico del paziente, può verificarsi un’ipertrigliceridemia occasionale. Nei lattanti occorre prendere in considerazione una riduzione della dose se la concentrazione plasmatica di trigliceridi durante l’infusione supera 2,8 mmol/l (250 mg/dl). Nei bambini più grandi e negli adolescenti, occorre prendere in considerazione una riduzione della dose se la concentrazione plasmatica di trigliceridi durante l’infusione supera 4,6 mmol/l (400 mg/dl).

L’esposizione alla luce delle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, specialmente dopo l’aggiunta di oligoelementi e/o vitamine, può avere effetti avversi sull’esito clinico nei neonati, a causa della generazione di perossidi e altri prodotti di degradazione. Quando impiegato in neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, Lipidem deve essere protetto dalla luce ambientale fino al completamento della somministrazione (vedere paragrafi 4.2, 6.3 e 6.6).

Questo medicinale contiene 59,8 mg di sodio per 1000 ml, equivalente a 3% dell’assunzione massima giornaliera raccomandata dall’OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

I lipidi possono interferire con alcune analisi di laboratorio (quali la bilirubina, la lattato deidrogenasi, la saturazione di ossigeno) quando il campione di sangue viene prelevato prima dell’eliminazione dei lipidi dal circolo ematico, il che richiede dalle 4 alle 6 ore.

Non sono stati effettuati studi d’interazione.

L’eparina somministrata a dosaggi clinici induce un temporaneo rilascio della lipoproteina-lipasi nel circolo sanguigno. Inizialmente, questo può causare un aumento della lipolisi plasmatica, seguito da una diminuzione temporanea della clearance dei trigliceridi.

L’olio di soia ha un contenuto naturale di vitamina K1. Ciò può interferire con l’effetto terapeutico dei derivati cumarinici, che pertanto dev’essere attentamente monitorato nei pazienti trattati con questi farmaci.

Gravidanza

I dati relativi all’uso di Lipidem in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sull’animale eseguiti con un’emulsione lipidica contenente il doppio della quantità di trigliceridi con acidi grassi omega-3 presente in Lipidem e una corrispondente minor quantità di trigliceridi con acidi grassi omega-6 non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).

La nutrizione parenterale può diventare necessaria durante la gravidanza. Lipidem deve essere somministrato alle donne in gravidanza solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.

Allattamento

I componenti/metaboliti di Lipidem sono escreti nel latte umano, ma alle dosi terapeutiche di Lipidem si ritiene che non vi siano effetti su neonati/lattanti. In generale, l’allattamento è sconsigliato alle madri in nutrizione parenterale.

Fertilità

Non sono disponibili dati dall’uso di Lipidem.

Non pertinente.

Il seguente elenco include numerose reazioni avverse sistemiche che possono essere associate all’uso di Lipidem. In condizioni d’uso corretto in termini di dosaggio, monitoraggio, osservanza delle controindicazioni e delle istruzioni di sicurezza, la maggior parte di queste reazioni è molto rara (<1/10.000).

Gli effetti indesiderati sono elencati in base alla loro frequenza come segue: Molto comune (≥1/10).

Comune (≥1/100, <1/10). Non comune (≥1/1.000, <1/100).

Raro (≥1/10.000, <1/1.000).

Molto raro (<1/10.000).

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Patologie del sistema emolinfopoietico

Molto raro: ipercoagulazione.

Non nota: leucopenia, trombocitopenia.

Disturbi del sistema immunitario

Molto raro: reazioni allergiche (per esempio reazioni anafilattiche, eruzioni cutanee, edema laringeo, orale e facciale).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Molto raro: iperlipidemia, acidosi metabolica

La frequenza di queste reazioni avverse è dose-dipendente e può essere più elevata in condizioni di sovradosaggio assoluto o relativo.

Molto raro: iperglicemia.

Patologie del sistema nervoso

Molto raro: mal di testa, sonnolenza.

Patologie vascolari

Molto raro: ipertensione o ipotensione, vampata.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Molto raro: dispnea, cianosi.

Patologie gastrointestinali

Molto raro: nausea, vomito, mancanza di appetito.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Molto raro: eritema, sudorazione.

Patologie epatobiliari

Non nota: colestasi.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Raro: dolore alla schiena, alle ossa e nella regione toracica e lombare.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Molto raro: temperatura corporea elevata, sensazione di freddo, brividi, sindrome da sovraccarico di grassi (vedi sotto).

Se si manifestano reazioni avverse, l’infusione deve essere interrotta.

Se durante l’infusione il livello di trigliceridi sale sopra 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), l’infusione deve essere interrotta. Con livelli superiori a 4,6 mmol/l (400 mg/dl), l’infusione può essere continuata ad un dosaggio ridotto (vedere paragrafo 4.4).

Se si riprende l’infusione, il paziente deve essere monitorato attentamente, in particolare all’inizio del trattamento, ed è necessario misurare i trigliceridi del siero a brevi intervalli di tempo.

Nausea, vomito e mancanza di appetito sono sintomi spesso legati alle condizioni per le quali la nutrizione parenterale è indicata e possono essere al contempo associati alla nutrizione parenterale stessa.

Sindrome da sovraccarico di grassi

Una ridotta capacità di eliminare trigliceridi può portare alla “Sindrome da sovraccarico di grassi” che può essere causata da sovradosaggio. Devono essere controllati eventuali segnali di sovraccarico metabolico. La causa può essere genetica (specifiche alterazioni del metabolismo) oppure il metabolismo dei grassi può essere alterato da patologie in corso o precedenti. Questa sindrome può comparire anche durante una grave ipertrigliceridemia, anche alla velocità d’infusione raccomandata, e in associazione ad un improvviso cambio delle condizioni cliniche del paziente, quali riduzione della funzione renale o infezione. La sindrome da sovraccarico di grassi è caratterizzata da i iperlipidemia, febbre, infiltrazione grassa, epatomegalia con o senza ittero, splenomegalia, anemia, leucopenia trombocitopenia, disturbi della coagulazione, emolisi e reticolocitosi, alterazione dei test sulla funzione epatica e coma. I sintomi sono solitamente reversibili quando si interrompe l’infusione dell’emulsione lipidica.

Se ci sono segnali di sindrome da sovraccarico di grassi, l’infusione di Lipidem deve essere interrotta immediatamente.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Sintomi

Iperlipidemia, acidosi metabolica.

Può anche manifestarsi una sindrome da sovraccarico di grassi. Vedere paragrafo 4.8.

Trattamento:

In caso di sovradosaggio è indicata l’interruzione immediata dell’infusione. Ulteriori misure terapeutiche dipenderanno dai sintomi specifici del paziente e dalla loro gravità. Quando si riprende l’infusione dopo la scomparsa dei sintomi, si raccomanda di aumentare la velocità d'infusione gradualmente monitorando il paziente a intervalli frequenti.