NIGLINA 15 MG/24 ORE CEROTTI TRANSDERMICO

Trattamento preventivo dell'angina pectoris in monoterapia o in associazione con altra terapia anti-anginosa.

Posologia

Il trattamento viene generalmente iniziato con un cerotto di NIGLINA 5 mg/24 ore applicato sulla cute una volta al giorno. NIGLINA 5 mg/24 ore rilascia 0,2 mg/ora di nitroglicerina. La dose deve essere adattata individualmente durante il trattamento per ottenere un effetto terapeutico ottimale, utilizzando eventualmente NIGLINA 10 mg/24 ore (che rilascia 0,4 mg/ora di nitroglicerina) o NIGLINA 15 mg/24 ore (che rilascia 0,6 mg/ora di nitroglicerina).

La dose massima giornaliera consentita è di 15 mg di nitroglicerina.

NIGLINA deve essere somministrato in maniera intermittente e cioè con un intervallo di

sospensione giornaliero che eviti l’insorgenza di tolleranza ai nitrati.

Tale intervallo deve corrispondere nel paziente ad un periodo privo di attacchi. Una terapia antianginosa concomitante (beta-bloccanti e/o calcio antagonisti) deve essere prevista per mantenere una copertura terapeutica durante l’intervallo di sospensione da nitrati.

L’intervallo di sospensione da nitrati deve essere di almeno 8 ore.

Lo sviluppo di tolleranza ai nitrati è un fenomeno largamente conosciuto nel trattamento preventivo dell’angina ed un adeguato schema posologico che preveda un intervallo di sospensione da nitrati ne garantisce l’efficacia terapeutica.

I pazienti che soffrono di angina notturna possono beneficiare del trattamento notturno con un intervallo libero da nitrati durante il giorno. In questi pazienti, una terapia antianginosa addizionale può rendersi necessaria durante il giorno.

I pazienti che soffrono di forme gravi di angina possono altresì necessitare una terapia addizionale antianginosa durante gli intervalli liberi da nitrati.

Popolazione pediatrica

NIGLINA non deve essere usato nei bambini.

La sicurezza e l’efficacia di NIGLINA nei bambini non sono state stabilite.

Modalità di somministrazione

Si raccomanda di applicare i cerotti transdermici di NIGLINA sulla pelle (pulita e asciutta, senza residui di pomate) del torace oppure della parte più esterna e superiore del braccio, priva di rossore o irritazione e di ruotare i siti di applicazione del cerotto.

L’area di applicazione può essere depilata se necessario. Devono essere evitate le aree che formano pieghe o che sono soggette a sfregamento durante i movimenti.

Ipersensibilità nota alla nitroglicerina e ai nitrati organici correlati, o ad uno qualsiasi degli eccipienti di NIGLINA elencati al paragrafo 6.1

• anemia grave;

• condizioni associate ad elevata pressione intracranica, emorragia cerebrale, trauma cranico, glaucoma ad angolo chiuso;

• insufficienza circolatoria acuta associata a marcata ipotensione (shock);

• insufficienza cardiaca da stenosi mitralica, pericardite costrittiva o da qualsiasi ostruzione al deflusso, ad esempio stenosi aortica e cardiomiopatia ipertrofica o tamponamento pericardico;

• l’uso concomitante di NIGLINA e inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), come il sildenafil è controindicato poiché gli inibitori della PDE5 possono amplificare gli effetti vasodilatatori di NIGLINA provocando grave ipotensione (vedere paragrafo 4.5);

• ipotensione grave (pressione sistolica inferiore a 90 mmHg);

• ipovolemia grave;

  controindicato in gravidanza e allattamento (vedere par.4.6)

• controindicato in età pediatrica;

• durante la terapia con nitrati o donatori di ossido nitrico, lo stimolatore della guanilato ciclasi solubile riociguat non deve essere usato (vedere paragrafo 4.5);

NIGLINA deve essere usato con particolare cautela e sotto controllo medico nelle seguenti condizioni:

• Bassa pressione di riempimento per es. nell’infarto miocardico acuto, in caso di alterata funzionalità ventricolare sinistra (insufficienza ventricolare sinistra)

• Disfunzione ortostatica

  NIGLINA deve essere impiegato sotto un attento monitoraggio clinico e/o emodinamico in pazienti con infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca congestizia.

  NIGLINA non è indicato nel trattamento degli attacchi anginosi acuti, in caso di angina instabile ed infarto del miocardio.

  Il cerotto deve essere rimosso in caso di collasso o shock.

  Il dosaggio terapeutico ottimale deve essere raggiunto gradualmente poiché i nitrati possono provocare ipotensione e forte cefalea in alcuni pazienti, fatta eccezione per quelli che sostituiscono la via venosa con la transdermica.

  Come per tutti i preparati antianginosi, l’interruzione del trattamento deve essere graduale, in un periodo di 4-6 settimane, mediante sostituzione con dosi decrescenti di nitrati orali a lunga durata, per prevenire reazioni da sospensione improvvisa proprie di tutti i vasodilatatori.

  NIGLINA deve essere rimosso prima di procedere all’applicazione di campi magnetici o elettrici sul corpo durante procedure come la MRI (Risonanza Magnetica per Imaging), defibrillazione o cardioversione, per evitare la possibilità di un effetto elettrico ad arco, e prima di un trattamento di diatermia.

  Negli intervalli liberi dal cerotto la frequenza delle crisi anginose può aumentare. In caso di attacco anginoso nell’intervallo di sospensione da nitrati, è estremamente importante procedere ad una rivalutazione della malattia coronarica e della terapia (trattamento farmacologico o rivascolarizzazione).

  Alcuni pazienti, anche se trattati con dosi basse di nitroglicerina, possono manifestare ipotensione, particolarmente in posizione eretta; i pazienti devono essere avvertiti di evitare bruschi cambiamenti di posizione. NIGLINA deve quindi essere usato con cautela in pazienti che possono avere una perdita di liquidi in seguito a terapia con diuretici e in pazienti con bassa pressione sistolica (per es. al di sotto dei 90 mm Hg).

  Ipossiemia

  Bisogna procedere con cautela nei pazienti con ipossiemia arteriosa causata da anemia grave (incluse le forme indotte da deficienza di G6PD), perché in tali pazienti la biotrasformazione della nitroglicerina è ridotta. Analogamente, Niglina va usato con cautela in pazienti con ipossiemia o alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione dovute a patologia polmonare o insufficienza cardiaca di origine ischemica. In pazienti con ipoventilazione alveolare si verifica una vasocostrizione all'interno del polmone per spostare la perfusione dalle aree di ipossia alveolare a regioni del polmone meglio ventilate (meccanismo di Euler-Liljestrand). I pazienti con angina pectoris, infarto del miocardio oppure ischemia cerebrale soffrono frequentemente di anomalie delle piccole vie aeree (specialmente ipossia alveolare). La potente attività vasodilatatrice della nitroglicerina potrebbe invertire questa vasocostrizione protettiva e determinare quindi un aumento della perfusione nelle aree in cui la ventilazione è scarsa, un peggioramento dello

  squilibrio ventilazione/perfusione, ed un’ulteriore riduzione della pressione parziale arteriosa di

  ossigeno.

  nte attività vasodilatatrice della nitroglicerina potrebbe invertire questa vasocostrizione protettiva e determinare quindi un aumento della perfusione nelle aree in cui la ventilazione è scarsa, un peggioramento dello squilibrio ventilazione/perfusione, ed un’ulteriore riduzione della pressione parziale arteriosa di ossigeno.

  rice della nitroglicerina potrebbe invertire questa vasocostrizione protettiva e determinare quindi un aumento della perfusione nelle aree in cui la ventilazione è scarsa, un peggioramento dello squilibrio ventilazione/perfusione, ed un’ulteriore riduzione della pressione parziale arteriosa di ossigeno.

  Cardiomiopatia ipertrofica

  Una terapia a base di nitrati può peggiorare l’angina causata da cardiomiopatia ipertrofica.

  Aumento degli episodi di angina

  È possibile che la frequenza degli attacchi anginosi aumenti durante i periodi in cui il cerotto non

  è applicato; in questi casi è consigliabile l’uso di una terapia anti-anginosa aggiuntiva.

  Tolleranza alla nitroglicerina sublinguale.

  Nel caso in cui si sviluppi tolleranza ai cerotti di nitroglicerina, l'effetto della nitroglicerina sublinguale

  sulla tolleranza all’esercizio potrebbe risultare parzialmente diminuito.

  I pazienti con ipotensione indotta da nitroglicerina possono manifestare bradicardia paradossa e aumento degli episodi anginosi.

  Poiché il prodotto può determinare ipotensione ortostatica, specie nei pazienti anziani, i pazienti devono essere avvisati di questa possibilità in modo tale che evitino bruschi cambiamenti di posizione all'inizio del trattamento.

  ca, specie nei pazienti anziani, i pazienti devono essere avvisati di questa possibilità in modo tale che evitino bruschi cambiamenti di posizione all'inizio del trattamento.

  pazienti devono essere avvisati di questa possibilità in modo tale che evitino bruschi cambiamenti di posizione all'inizio del trattamento.

  Qualora si verifichi una ipotensione significativa, la rimozione del cerotto deve essere parte integrante della gestione del paziente.

  La comparsa di assuefazione (cioè di diminuzione o scomparsa di efficacia) al prodotto e di assuefazione crociata con altri nitroderivati può verificarsi con somministrazione ripetuta o continua di nitrati a lunga durata d'azione, incluso Niglina o altri cerotti transdermici. Ciò può essere prevenuto mantenendo bassi i livelli plasmatici di nitroglicerina per un certo periodo dell'intervallo fra le dosi e per questa ragione è preferibile una terapia intermittente (vedere paragrafo 4.2).

  Il trattamento combinato di nitrati (indipendentemente dal tipo di nitrato e dalla via di somministrazione) e sildenafil o con altri inibitori della 5-PDE può indurre una diminuzione

  improvvisa e grave della pressione sanguigna, che può provocare a sua volta lipotimia, sincope o un attacco coronarico acuto (vedere par. 4.3 e par. 4.5).

  L’applicazione locale, specie se prolungata, del cerotto può dar luogo a fenomeni di sensibilizzazione; in tal caso occorre interrompere il trattamento e adottare idonee misure terapeutiche.

  Durante il trattamento, l’assunzione di bevande alcoliche deve essere evitata o ridotta al minimo.

Interazioni che determinano controindicazione all’uso concomitante

L'uso contemporaneo di Niglina e di altri vasodilatatori, (ad es. inibitori PDE5 come il sildenafil), potenzia gli effetti ipotensivi (effetto sinergico) di Niglina e, pertanto, è controindicato (vedere paragrafo 4.3).

Ciò può comportare un aumento dell’ischemia miocardica ed indurre, in particolare, un episodio coronarico acuto (vedere par. 4.3 e par. 4.4).

L’uso di Niglina con riociguat, uno stimolatore della guanilato ciclasi solubile, è controindicato

poiché l’uso concomitante può causare ipotensione (vedere paragrafo 4.3).

Interazioni da tenere in considerazione

Un trattamento concomitante con altri vasodilatatori, calcio antagonisti, ACE inibitori, beta-bloccanti, diuretici, antiipertensivi, antidepressivi triciclici e con i tranquillanti maggiori, nonché il consumo di alcool, possono potenziare gli effetti ipotensivi di NIGLINA.

La somministrazione contemporanea di Niglina con diidroergotamina può aumentare la biodisponibilità di quest’ultima. Questo richiede una particolare attenzione nei pazienti con coronaropatie, perché la diidroergotamina antagonizza l’effetto della nitroglicerina e può indurre vasocostrizione a livello delle arterie coronarie.

La nitroglicerina può interferire con il dosaggio delle catecolamine o dell'acido vanil-mandelico nell'urina, aumentando l'escrezione di queste sostanze.

I farmaci antiinfiammatori non steroidei (per esempio indometacina)., ad eccezione dell’acido

acetilsalicilico, possono diminuire la risposta terapeutica a Niglina.

La somministrazione contemporanea di Niglina con amifostina e acido acetilsalicilico può

potenziare l’effetto ipotensivo di Niglina.

Gravidanza

Non sono disponibili sufficienti informazioni sull’uso della nitroglicerina nelle donne in gravidanza. Gli studi condotti sugli animali sono insufficienti a stabilire gli effetti sulla gravidanza e-o sullo sviluppo fetale/embrionale e-o sul parto e-o sullo sviluppo postnatale.

Non sono noti possibili rischi per le pazienti.

Niglina, non deve essere somministrato in gravidanza, specialmente durante il primo trimestre, a meno che non esistano ragioni importanti per farlo.

Se durante l'uso regolare di Niglina si verifica una gravidanza, bisogna darne notizia immediata al medico. (vedere paragrafo 4.3)

Allattamento

Sono disponibili poche informazioni relative all’escrezione del principio attivo nel latte umano od animale. Non è possibile escludere che vi siano rischi per il lattante.

Si deve decidere se interrompere l’allattamento al seno o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con Niglina, tenendo in considerazione il beneficio dell’allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.

Fertilità

Non vi sono dati disponibili relativi all’effetto di Niglina sulla fertilità nell’uomo.

Poiché alcuni eventuali effetti secondari (ipotensione ortostatica, nausea, vertigini) possono, all'inizio della terapia e specialmente sotto l'effetto concomitante dell'alcool attenuare le capacità di reazione, si consiglia prudenza nella guida di veicoli e nell’uso di macchine

Gli effetti indesiderati sono elencati qui di seguito in base alla classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA. All’interno di ogni classe, gli effetti indesiderati sono classificati in ordine di frequenza, con la più frequente per prima. All’interno di ciascun gruppo di frequenza, sono elencati in ordine decrescente di gravità. Inoltre, la corrispondente categoria di frequenza è indicata usando la seguente convenzione (CIOMS III): molto comune (≥1/10),

comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10.000,

<1/1000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) inclusi casi isolati.

Tabella 1 Effetti indesiderati al medicinale

1 Come altri preparati a base di nitrati, Niglina causa comunemente cefalea dose- dipendente, dovuta a vasodilatazione cerebrale, che spesso scompare dopo pochi giorni nonostante la prosecuzione della terapia. Se la cefalea persiste durante una terapia intermittente, deve essere trattata con blandi analgesici. Se la cefalea è refrattaria al trattamento è necessario diminuire la dose di nitroglicerina o interrompere il trattamento.

2 Un modesto aumento riflesso della frequenza cardiaca può essere evitato associando, se necessario, un beta-bloccante.

3 Dopo la rimozione del cerotto, gli effetti di leggero arrossamento cutaneo scompaiono generalmente in poche ore. La sede di applicazione va cambiata regolarmente per evitare fenomeni di irritazione locale.

Relativamente agli effetti indesiderati a carico dell’apparato cardio-vascolare, ipotensione (specialmente ortostatica), tachicardia, lipotimie, palpitazioni, vampate di calore e vertigini sono effetti indesiderati che si manifestano soprattutto all’inizio del trattamento.

I seguenti effetti indesiderati derivano dall'esperienza post-marketing tramite segnalazioni spontanee e casi di letteratura. Poiché queste reazioni vengono segnalate volontariamente da una popolazione di dimensione incerta, non è possibile stimare in modo attendibile la loro frequenza che pertanto è classificata come non nota.

• Patologie cardiache: palpitazioni

• Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzione cutanea generalizzata.

Gravi risposte ipotensive sono state riportate per i nitrati organici ed includono nausea, vomito, agitazione, pallore ed eccessiva sudorazione.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

In considerazione della formulazione a lento rilascio di Niglina, un sovradosaggio è raro.

Sintomi

Alte dosi di nitroglicerina possono causare:

caduta della pressione ≤90 mmHg, sincope, pallore, sudorazione, polso debole, tachicardia, confusione mentale in posizione eretta, cefalea, cianosi, coma, convulsioni, debolezza, capogiri, nausea, vomito, diarrea.

In seguito a sovradosaggio accidentale sono stati segnalati anche casi di metaemoglobinemia. Durante la biotrasformazione di nitroglicerina vengono rilasciati ioni nitrito, che possono indurre metaemoglobinemia e cianosi con conseguente tachipnea, ansia, perdita di coscienza e arresto cardiaco. Non si può escludere che questa reazione avversa sia causata da un sovradosaggio di nitroglicerina.

A dosi molto alte può aumentare la pressione intracranica. Questo può portare a sintomi cerebrali.

Trattamento

Procedura generale

• sospendere o ridurre la somministrazione del farmaco a seconda della gravità dei sintomi. Un lavaggio energico della zona di applicazione del cerotto può ridurre più velocemente l’assorbimento dopo la rimozione.

• procedure generali in caso di ipotensione correlata ai nitrati:

  • il paziente deve essere tenuto in posizione orizzontale con la testa abbassata e le gambe sollevate

  • somministrare ossigeno

  • espandere il volume plasmatico

  • trattamento specifico per lo shock (ammissione del paziente in unità di terapia intensiva) Procedura speciale

• aumentare la pressione sanguigna se è molto bassa

• somministrazione aggiuntiva di un vasocostrittore (l’adrenalina e sostanze analoghe sono inefficaci sull’ipotensione marcata dovuta a sovradosaggio)

  • trattamento della metaemoglobinemia

  • terapia riduttiva di scelta con vitamina C, blu di metilene o blu di toluidina

  • somministrazione di ossigeno (se necessario)

  • iniziare la ventilazione artificiale

  • emodialisi (se necessariv)

• misure di rianimazione, in caso di segni di arresto respiratorio e circolatorio.

La metaemoglobinemia grave può essere trattata con una iniezione di metiltionina o tolonio.