MEPIVACAINA CON ADRENALINA OGNA 20 MG/ML SOLUZIONE INIETTABILE CON ADRENALINA 1:100.000

Anestesia locale e regionale tronculare per uso stomatologico e odontoiatrico. Il preparato con adrenalina è particolarmente indicato nei casi in cui si desideri ischemia assoluta nella regione anestetizzata per un periodo prolungato, in tal modo permettendo interventi più lunghi e delicati.

Posologia

Adulti

1 o 3 cartucce da 1,8 ml per intervento, in funzione dell’estensione della zona da anestetizzare e della tecnica di iniezione utilizzata.

Disinfettare il diaframma della cartuccia prima dell’impiego con alcool etilico al 70% o con alcool isopropilico per uso farmaceutico puro al 90%.

Le cartucce non devono essere immerse in alcun tipo di soluzione.

E’ opportuno non ripetere nello stesso paziente la somministrazione più di una volta alla settimana. In funzione di quanto detto ed in considerazione della concentrazione in principio attivo per ciascuna cartuccia, la quantità massima di questo che potrà essere somministrata nella medesima seduta va calcolata come segue:

Mepivacaina 20 mg/ml con adrenalina 1:100.000 dosaggio massimo per somministrazione di n°3 cartucce da 1,8 ml:

mepivacaina cloridrato: 3x36,00 mg= 108,00 mg,

adrenalina (1.100.000) 3x 0,018mg= 0,054 mg, equivalente a 1,8 mg/kg di anestetico e 0,0009 mg/kg di adrenalina riferito ad un paziente di 60 kg.

Non superare in alcun caso la dose di 300 mg di mepivacaina per seduta.

Bambini

La posologia sarà determinata in funzione dell’età, dell’importanza dell’intervento e terrà conto del peso del bambino. La dose massima prevista è di 0,025 ml di soluzione anestetica per chilo di peso. La dose totale non deve superare una cartuccia per seduta.

La dose massima espressa in mg di mepivacaina cloridrato somministrabile al bambino può essere calcolata come segue: peso bambino (kg) x 1,33.

Popolazioni speciali

Insufficienza epatica

Nei pazienti con funzionalità epatica compromessa non è necessaria una riduzione della dose per l'anestesia chirurgica.

Nei pazienti con avanzato danno epatico (Grado C secondo la classificazione di Child), quando vengono utilizzati blocchi prolungati, che prevedono ad esempio la somministrazione ripetuta, le dosi ripetute di mepivacaina devono essere ridotte del 50% e la dose totale nelle 24 ore non deve superare i 750 mg di mepivacaina (vedere paragrafo 4.4).

Insufficienza renale

Nei pazienti con disfunzione renale, la riduzione della dose nell’anestesia chirurgica fino a

24 h non è necessaria. (Vedere paragrafi 4.4 e 5.2).

La somministrazione di mepivacaina è controindicata nei casi di:

Ipersensibilità ai principi attivi, agli anestetici locali dello stesso gruppo chimico, o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.,

miastenia grave,

bassi tassi plasmatici di colinesterasi, insufficienza epatica grave.

Per mepivacaina 20 mg/ml con adrenalina 1:100.000, come per tutti gli anestetici locali che contengono adrenalina, è controindicata la somministrazione endovenosa.

Controindicazioni classiche dell’adrenalina, associata come vasocostrittore agli anestetici locali, sono: le cardiopatie, le gravi arteriopatie, l’ipertensione, le manifestazioni ischemiche di qualsiasi tipo, l’emicrania essenziale, le nefropatie, l’ipertiroidismo, il diabete ed il glaucoma dell’angolo della camera anteriore dell’occhio.

Da non usare in caso di gravidanza presunta o accertata.

Prima dell’uso il medico deve accertarsi dello stato di salute del paziente e delle sue condizioni circolatorie; deve altresì informarsi sulle terapie in corso e su eventuali reazioni allergiche antecedenti.

Attenzione: Mepivacaina 20 mg/ml con adrenalina 1:100.000 contiene come conservante sodio metabisolfito: tale sostanza può provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici, reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi.

Deve essere assolutamente evitata la somministrazione diretta in vena.

Per evitare morsicature alle labbra, alla lingua ed alle mucose il paziente deve essere sensibilizzato a non masticare nulla prima che sia tornata la sensibilità.

Occorre evitare qualsiasi sovradosaggio di anestetico e non somministrare mai due dosi massime di quest’ultimo senza che sia trascorso un intervallo minimo di 24 ore. E’ necessario, comunque, usare le dosi e le concentrazioni più basse che possano consentire di ottenere l’effetto ricercato. La soluzione anestetica deve essere iniettata con cautela in piccole dosi dopo 10 secondi circa da una preventiva aspirazione. Specialmente quando si devono infiltrare zone molto vascolarizzate è consigliabile lasciare trascorrere circa 2 minuti prima di procedere al blocco loco-regionale vero e proprio. Il paziente deve essere mantenuto sotto accurato controllo sospendendo immediatamente la somministrazione al primo segno di allarme (per esempio modificazioni del sensorio).

Attenzione: E’ necessario avere la disponibilità immediata dell’equipaggiamento dei farmaci e del personale idonei al trattamento di emergenze, poiché in casi rari sono stati riferiti, a seguito dell’uso di anestetici locali, reazioni gravi, talora ad esito infausto, anche in assenza di ipersensibilità individuale all’anamnesi.

L’anestesia locale deve essere evitata nelle zone infette e nelle infiammazioni.

Qualora si pratichino infiltrazioni per anestesia locale in zone sprovviste di possibilità di circolo collaterale (dita, radice del pene, ecc.) è norma cautelativa usare l’anestetico senza vasocostrittore per evitare necrosi ischemica.

La somministrazione di dosi ripetute può determinare significativi aumenti del tasso plasmatico dovuto all'accumulo di mepivacaina o dei suoi metaboliti.

La sonnolenza rappresenta il primo segno di elevato tasso plasmatico che si può verificare anche in casi di rapido assorbimento o di accidentale iniezione intravenosa.

Occorre evitare qualsiasi sovradosaggio di anestetico e non somministrare mai due dosi massime di quest’ultimo senza che sia trascorso un intervallo minimo di 24 ore. E’ necessario, comunque, usare le dosi e le concentrazioni più basse che possano consentire di ottenere l’effetto ricercato.

Nei pazienti sottoposti a blocco maggiore o che ricevono dosi elevate di farmaco, deve essere inserito, prima della somministrazione dell’anestetico locale, un catetere endovenoso. Il medico deve avere effettuato un training completo e adeguato sul tipo di tecnica da utilizzare e deve essere esperto nella diagnosi e trattamento di effetti indesiderati, tossicità sistemica o altre complicanze (4.9 “Sovradosaggio”).

Alcune tecniche di anestesia locale possono essere associate a reazioni avverse severe,

indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato, quali:

• Blocco nervoso centrale: può provocare depressione cardiovascolare specialmente in presenza di ipovolemia. L’anestesia epidurale deve essere utilizzata con cautela in pazienti con ridotta funzionalità cardiovascolare;

• Iniezioni retrobulbari: possono, in casi molto rari, raggiungere lo spazio subaracnoideo cerebrale provocando cecità temporanea, collasso cardiovascolare, apnea, convulsioni, ecc. Tali reazioni devono essere diagnosticate e trattate immediatamente;

• Iniezioni retro e peribulbari di anestetici locali: comportano un basso rischio di disfunzione muscolare persistente a livello oculare. Cause primarie includono traumi e/o effetti tossici locali a carico di muscoli e/o nervi. La gravità di tali reazioni a carico dei tessuti è correlata alla entità del trauma, alla concentrazione di anestetico locale e alla durata di esposizione tissutale all’anestetico locale. Come per tutti gli anestetici locali, è quindi necessario usare le dosi e le concentrazioni più basse che possano consentire di ottenere l’effetto ricercato. I vasocostrittori possono aggravare reazioni a carico dei tessuti e devono essere utilizzati solamente se indicati.

• Iniezioni intraarteriose accidentali nella regione cranica e cervicale possono provocare gravi sintomi anche a basse dosi.

• MEPIVACAINA CON ADRENALINA OGNA è controindicata nel travaglio e nel parto poiché il passaggio placentare di mepivacaina è relativamente elevato mentre il metabolismo neonatale è lento. Ciò aumenta la potenziale tossicità a carico del feto e del neonato.

  L’infusione intra-articolare continua non è un’indicazione approvata per MEPIVACAINA con Adrenalina OGNA.

  Tuttavia sono stati registrati esclusivamente in Nord America, casi post-marketing di condrolisi in pazienti che hanno ricevuto infusione intra-articolare continua post-operatoria di anestetici locali. La maggioranza dei casi di condrolisi riportati hanno coinvolto l’articolazione della spalla. Non è stato stabilito un nesso di causalità.

  Per ridurre il rischio di pericolosi effetti collaterali, va rivolta particolare attenzione a:

  • pazienti con patologie epatiche in stadio avanzato o gravi alterazioni della funzionalità renale;

  • pazienti con blocco cardiaco parziale o completo in quanto gli anestetici locali possono deprimere la conduzione cardiaca;

  • pazienti anziani o in condizioni generali precarie;

  • i pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone) devono essere sottoposti a stretta sorveglianza e va considerata l’opportunità del monitoraggio ECG in quanto gli effetti a livello cardiaco possono essere additivi;

  • pazienti con blocco dei vasi sanguigni,

  • pazienti con arteriosclerosi,

  • pazienti con danno ai nervi causato dal diabete mellito

  • in soggetti in corso di trattamento con farmaci IMAO o antidepressivi triciclici.

    MEPIVACAINA CON ADRENALINA OGNA soluzione iniettabile è probabilmente porfinogenica e nei pazienti con porfiria acuta deve essere prescritta solo quando non sono disponibili alternative più sicure. Appropriate precauzioni devono essere adottate nei pazienti vulnerabili. (vedere paragrafo 4.3)

    Alcuni pazienti richiedono una particolare attenzione, anche se in questi pazienti è spesso indicata anestesia locale:

• quando il tessuto o la sede di iniezione presentano segni di infiammazione e/o di infezione;

• pazienti in condizioni di debolezza generale, a rischio di ridotto flusso sanguigno epatico, quando si effettuano anestesie epidurali, subaracnoidee o caudali e soprattutto in pazienti affetti da malattie neurologiche, deformità spinali, sepsi o ipertensione;

• in caso di pazienti con ridotta funzionalità cardiovascolare

Sono stati segnalati casi di prolungamento del QTc e di torsione di punta in seguito a somministrazione di epinefrina in pazienti affetti da sindrome del QT lungo congenita o tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica.

Pazienti con avanzato danno epatico o grave insufficienza renale

I dati ricavati dall’uso della lidocaina suggeriscono che nei pazienti con malattia epatica avanzata (grado C secondo la classificazione di Child), la clearance potrebbe risultare ridotta di circa il 50% (vedere paragrafo 4.2).

Una riduzione clinicamente rilevante nella clearance della mepivacaina è prevista solo nei pazienti con grave insufficienza renale (CL (cr) <30 mL/min), non sottoposti ad emodialisi. Non è previsto che la clearance ridotta influenzi il verificarsi di episodi di tossicità causati da elevate concentrazioni di mepivacaina nel plasma dopo singole dosi nell’anestesia chirurgica.

Nell’insufficienza renale cronica, tuttavia, la clearance del metabolita PPX escreto per via renale risulta compromessa e si potrebbe verificare un accumulo a seguito di somministrazioni ripetute (vedere paragrafo 4.2).

I pazienti in condizioni generali precarie a causa dell’età o di altri fattori compromissori quali blocco parziale o completo della conduzione cardiaca, patologie epatiche in stadio avanzato o gravi alterazioni della funzionalità renale richiedono speciale attenzione nonostante l’anestesia regionale rappresenti frequentemente la tecnica anestetica di elezione in tali pazienti.

L’anestesia epidurale può provocare ipotensione e bradicardia. Il rischio può essere ridotto con il preriempimento del circolo con soluzioni di cristalloidi o colloidali. L’ipotensione deve essere trattata immediatamente con somministrazione, eventualmente ripetuta, di un simpaticomimetico quale efedrina 5-10 mg per via endovenosa.

Si deve considerare che una maggiore tendenza al sanguinamento è generalmente attesa durante il trattamento con farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue (anticoagulanti, come l'eparina), anti-reumatici non-steroidei o sostituti del plasma. Inoltre,

lesioni accidentali ad un vaso sanguigno durante la terapia del dolore possono provocare gravi emorragie. Se necessario, devono essere valutati il tempo di sanguinamento e il tempo di attivazione parziale della tromboplastina (aPTT), deve essere eseguito un Quick Test e un controllo della conta piastrinica nei pazienti che sono a rischio. Queste indagini devono essere effettuate anche in pazienti in trattamento di profilassi con eparina a bassa dose (trattamento preventivo con eparina anticoagulante a basso dosaggio) prima di utilizzare Mepivacaina con Adrenalina OGNA.

Devono essere monitorati la pressione arteriosa, il polso/ECG e la dimensione delle pupille. L’utilizzo nella testa e nella regione del collo è più pericoloso, dal momento che il rischio di sintomi di intossicazione del sistema nervoso centrale è maggiore.

Per un piccolo intervento chirurgico, si preferisce anestesia a più breve termine.

Il medicinale contiene 4,8 mg di sodio (0,21 mmol) per dose, cioè essenzialmente senza sodio, e sodio metabisolfito che raramente può causare gravi reazioni di ipersensibilità e broncospasmo.

Non sono note interazioni gravi con altri farmaci tuttavia il farmaco, anche per la presenza di un vasocostrittore di tipo simpaticomimetico quale è l’adrenalina, deve essere usato con assoluta cautela in soggetti in corso di trattamento con farmaci IMAO o antidepressivi triciclici.

Mepivacaina deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con:

• altri anestetici locali o sostanze strutturalmente correlate agli anestetici locali di tipo amidico

• antiaritmici come mexiletina, in quanto gli effetti tossici sistemici sono additivi.

• antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone); si consiglia cautela nonostante

  l’assenza di studi specifici di interazione con tale classe di farmaci (vedere punto 4.4).

• farmaci IMAO o antidepressivi triciclici (vedere punto 4.4).

• vasocostrittori: la somministrazione contemporanea prolunga la durata dell’effetto

  di mepivacaina.

• eparina a basso peso molecolare

• analgesici ad azione centrale ed etere: è stata descritta sinergia tossica con mepivacaina

• miorilassanti non depolarizzanti; l’effetto è prolungato da mepivacaina.

• La combinazione con altri agenti utilizzati per l’anestesia locale comporta un

  potenziamento degli effetti indesiderati che coinvolgono il sistema cardiovascolare e il SNC.

Fertilità

Nessun dato rilevante ha riportato effetti tossici sulla fertilità negli animali con la mepivacaina. Ad oggi, non ci sono dati disponibili sull'uomo.

Gravidanza

Da non usare in caso di gravidanza presunta o accertata.

Una possibile complicazione dell’utilizzo di mepivacaina nel travaglio e nel parto è l’insorgenza di ipotensione arteriosa nella madre.

A seguito di blocco paracervicale con mepivacaina durante il parto, sono stati osservati sintomi di intossicazione nei neonati come bradicardia, crisi tonico-cloniche, arresto respiratorio, ipotensione e midriasi; l’uso del blocco paracervicale nel travaglio e nel parto è controindicato.

Allattamento

Come altri anestetici locali, mepivacaina può venire escreta nel latte materno.

Alle dosi consigliate il farmaco non influenza significativamente e per lungo tempo la capacità di attenzione. Gli anestetici locali, oltre all’effetto anestetico diretto, possono avere un effetto molto lieve sulla funzione mentale e sulla coordinazione, anche in assenza di evidente tossicità del sistema nervoso centrale e possono temporaneamente influire in modo negativo sulla locomozione e sul grado di vigilanza.

Si possono avere effetti indesiderati da elevato tasso plasmatico e reazioni da ipersensibilità attribuibili entrambi sia all’anestetico che al vasocostrittore.

Effetti dovuti all’anestetico: sono descritti effetti indesiderati conseguenti ad elevato tasso plasmatico sia a carico del SNC che dell’apparato cardiovascolare. Gli effetti sul SNC descritti sono: eccitazione, tremori, disorientamento, vertigini, midriasi, aumento del metabolismo e della temperatura corporea e, per dosi molto elevate, trisma e convulsioni; se è interessato il midollo allungato si ha compartecipazione dei centri cardiovascolare, respiratorio ed emetico con sudorazione, aritmie, ipertensione, tachipnea, broncodilatazione, nausea e vomito.

Le reazioni allergiche si verificano per lo più in soggetti ipersensibili ma vengono riferiti molti casi con assenza di ipersensibilità individuale nell’anamnesi. Le manifestazioni di carattere locale comprendono eruzioni cutanee di tipo vario, orticaria, prurito; quelle a carattere generale broncospasmo, edema laringeo fino al collasso cardiorespiratorio da shock anafilattico.

Effetti dovuti al vasocostrittore: per la sua azione sul circolo, può determinare effetti non desiderabili di vario tipo specialmente nei soggetti non normali sotto il profilo cardiocircolatorio: ansia, sudorazione, difficoltà respiratoria, aritmie cardiache, ipertensione (particolarmente grave nei soggetti già ipertesi e negli ipertirodei), cefalea

acuta, fotofobia, dolore retrosternale e faringeo, vomito; nel caso comparissero sintomi di questo tipo si deve sospendere subito la somministrazione.

Per ogni altro effetto indesiderato che dovesse insorgere in conseguenza del trattamento sensibilizzare il paziente ad informare il proprio medico.

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati suddivisi per frequenza.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.

Sintomi

Il sovradosaggio di Mepivacaina con adrenalina Ogna potrebbe causare ischemia, dovuta all’azione del vasocostrittore. Si potrebbe osservare iperemia reattiva con conseguente sanguinamento dopo l’estrazione.

Effetti del sovradosaggio a carico del SNC comprendono sintomi respiratori, convulsioni, acidosi. La manifestazione di questi effetti durante l’iniezione del medicinale è un segnale di avvertimento e l'iniezione deve essere immediatamente interrotta.

Gestione

Al primo segno di allarme occorre interrompere la somministrazione.

I sintomi a carico del sistema respiratorio devono essere trattati ponendoil paziente in posizione orizzontale per assicurarne la pervietà delle vie aeree; la dispnea grave deve essere trattata somministrando ossigeno o effettuando la ventilazione artificiale (pallone di Ambu). L’uso di analettici deve essere evitato per non aggravare la situazione aumentando il consumo di ossigeno.

Eventuali convulsioni possono essere controllate con l’uso di diazepam in dose di 10-20 mg per via endovenosa; sono sconsigliabili invece i barbiturici che possono accentuare la depressione bulbare.

Il supporto circolatorio Il circolo può essere sostenuto con la somministrazione di cortisonici in dosi appropriate per via endovenosa: possono aggiungersi soluzioni diluite di alfa-beta stimolanti ad azione vasocostrittrice (mefentermina, metaramidolo ed altri) o di solfato di atropina.

Nel caso di acidosi può essere impiegato il bicarbonato di sodio in concentrazione mirata, per via endovenosa.