FENTANIL ETHYPHARM 50 MICROGRAMMI/ML SOLUZIONE INIETTABILE

Fentanil Ethypharm è un analgesico oppiaceo utilizzato per adulti e bambini:

• A basso dosaggio per produrre analgesia durante procedure chirurgiche di breve durata.

• Ad alto dosaggio come analgesico/con effetto depressivo sui centri respiratori in pazienti che richiedono ventilazione assistita.

• Nel trattamento del dolore severo.

Fentanil Ethypharm deve essere somministrato soltanto in condizioni che garantiscano un adeguato controllo delle vie respiratorie e unicamente da personale medico in grado di controllarle (vedere paragrafo 4.4).

Il dosaggio di Fentanil Iniezione deve essere adeguato individualmente in base a età, peso corporeo, condizioni fisiche, condizione patologica sottostante, assunzione di altri medicinali, oltre che al tipo d’intervento chirurgico e al tipo di anestesia.

Posologia

Uso come analgesico

Adulti

Il normale regime posologico è il seguente:

Fentanil Ethypharm può anche essere somministrato come infusione endovenosa. Nei pazienti ventilati può essere somministrata una dose di carico di Fentanil Iniezione 50 microgrammi/ml come infusione rapida di circa 1 mcg/kg/min per i primi 10 minuti, seguita da un’infusione di circa 0,1 mcg/kg/min. In alternativa, la dose di carico di Fentanil Ethypharm può essere somministrata in bolo. Le velocità di infusione devono essere titolate in base alla risposta del paziente; possono essere opportune velocità di infusione inferiori. A meno che non sia pianificata per la ventilazione post-operatoria, l’infusione deve essere interrotta 40 minuti prima del termine dell’intervento chirurgico.

Sono necessarie velocità di infusione inferiori, ad es. 0,05-0,08 mcg/kg/minuto, qualora debba essere mantenuta la respirazione spontanea. Velocità di infusione più elevate (fino a 3 mcg/kg/minuto) sono state utilizzate nella chirurgia cardiaca.

Procedure chirurgiche di breve durata

A seguito di somministrazione endovenosa in pazienti adulti non premedicati, è prevedibile che 2 ml (100 mcg) di Fentanil Ethypharm forniscano analgesia sufficiente per 10 - 20 minuti in procedure chirurgiche a bassa intensità del dolore.

Procedura chirurgica di durata moderata / prolungata

10 ml (500 mcg) di Fentanil Ethypharm iniettati in bolo forniscono un effetto analgesico della durata di circa un’ora. L’analgesia prodotta è sufficiente per interventi chirurgici che comportano dolore moderato. La somministrazione di una dose di 50 microgrammi/kg di Fentanil Ethypharm fornirà analgesia intensa per quattro-sei ore nelle procedure chirurgiche che comportano stimolazione intensa.

Dosi superiori a 200 microgrammi sono destinate ad essere utilizzate unicamente in anestesia.

Uso negli anziani e nei pazienti debilitati: Si raccomanda di ridurre il dosaggio negli anziani e nei pazienti debilitati. Nella determinazione delle dosi supplementari si devono considerare gli effetti della dose iniziale.

Pazienti obesi:

Nei pazienti obesi può presentarsi rischio di sovradosaggio se la dose è calcolata sulla base del peso corporeo. I pazienti obesi devono ricevere una dose calcolata secondo la massa corporea ideale stimata.

Popolazione pediatrica

Bambini di età compresa tra 12 e 17 anni: Seguire la posologia raccomandata per gli adulti.

Bambini di età compresa tra 2 e 11 anni:

Il normale regime posologico per i bambini è il seguente:

Bambini di età inferiore a 2 anni:

La sicurezza e l’efficacia di Fentanil Ethypharm nei bambini di età inferiore a 2 anni non sono state stabilite.

Uso pediatrico:

Analgesia durante un intervento chirurgico, potenziamento dell’anestesia con respirazione spontanea.

Le tecniche che comportano analgesia in un bambino che respira spontaneamente devono essere adottate solo nell’ambito di una tecnica anestetica o di sedazione/analgesia praticata da personale esperto in un ambiente dove sia possibile gestire un’improvvisa rigidità della parete toracica che richieda intubazione o un’apnea che richieda il supporto respiratorio (vedere il paragrafo 4.4).

Nella stima della dose necessaria, è importante valutare il probabile grado di stimolazione chirurgica, l’effetto dei farmaci di premedicazione e la durata della procedura.

Compromissione renale

Nei pazienti con compromissione renale, si raccomanda di considerare di ridurre le dosi di fentanil e tali pazienti devono essere attentamente monitorati per individuare segni di tossicità da fentanil (vedere il paragrafo 5.2 Proprietà farmacocinetiche).

Modo di somministrazione

La somministrazione endovenosa, in bolo o per infusione, può essere eseguita sia negli adulti che nei bambini.

• Ipersensibilità al Fentanil citrato o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

• Depressione respiratoria senza ventilazione meccanica

• Somministrazione concomitante di inibitori della monoamino ossidasi o entro 2 settimane dalla loro sospensione.

• Intolleranza nota al fentanil citrato o ad altri morfinomimetici.

Fentanil deve essere somministrato soltanto in condizioni che garantiscano un adeguato controllo delle vie respiratorie e unicamente da personale medico in grado di controllarle.

Avvertenze:

Possono manifestarsi tolleranza e dipendenza. In seguito a somministrazione endovenosa di fentanil, può verificarsi un calo transitorio della pressione arteriosa, in particolare nei pazienti ipovolemici. Si devono adottare misure idonee per mantenere stabile la pressione arteriosa.

Tolleranza e Disturbo da uso di oppioidi (abuso e dipendenza)

La tolleranza, la dipendenza fisica e la dipendenza psicologica possono svilupparsi in seguito a somministrazione ripetuta di oppioidi.

L'uso ripetuto di oppioidi può portare a Disturbo da Uso di Oppiacei (OUD). L'abuso o l'uso improprio intenzionale di oppioidi può provocare sovradosaggio e / o morte. Il rischio di sviluppare OUD è aumentato nei pazienti con anamnesi personale o familiare (genitori o fratelli) di disturbi da uso di sostanze 5 (incluso il disturbo da uso di alcol), nei consumatori di tabacco o nei pazienti con anamnesi personale di altri disturbi di salute mentale (ad es. depressione maggiore, ansia e disturbi della personalità).

Sindrome da astinenza

La somministrazione ripetuta a intervalli a breve termine per periodi prolungati può dare luogo allo sviluppo della sindrome da astinenza dopo la cessazione della terapia, che può manifestarsi con l’insorgenza dei seguenti effetti indesiderati: nausea, vomito, diarrea, ansia, brividi, tremore e sudorazione.

Depressione respiratoria

Come nel caso di tutti gli oppiacei potenti, l’analgesia profonda è accompagnata da una marcata depressione respiratoria che può perdurare o recidivare nel primo periodo postoperatorio. Si raccomanda di prestare attenzione dopo la somministrazione di alte dosi o infusioni di fentanil, al fine di assicurarsi che il paziente abbia raggiunto e sia in grado di mantenere un’adeguata respirazione spontanea prima di lasciare l’area operatoria.

In seguito a somministrazione di fentanil in dosi superiori a 200 mcg si verifica significativa depressione respiratoria. Questo e altri effetti

farmacologici di fentanil possono essere annullati somministrando antagonisti specifici dei narcotici (ad es. naloxone). La depressione respiratoria può durare più a lungo dell’effetto dell’oppiaceo-antagonista e per questo motivo potrebbe essere necessario somministrare dosi aggiuntive di quest’ultimo.

Devono essere rapidamente disponibili apparecchi per rianimazione e oppiacei-antagonisti. L’iperventilazione durante l’anestesia può alterare le risposte del paziente alla CO², influenzando così la respirazione in fase post- operatoria.

La somministrazione durante il travaglio può causare depressione respiratoria nel neonato.

Rischio dovuto all’uso concomitante di medicinali sedativi, tra cui le benzodiazepine o farmaci correlati

L’uso concomitante di fentanil e medicinali sedativi, tra cui le benzodiazepine o farmaci correlati, può esitare in sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di tali rischi, la prescrizione concomitante di medicinali sedativi deve essere riservata ai pazienti per i quali non siano disponibili alternative terapeutiche. Qualora si prendesse la decisione di prescrivere fentanil in concomitanza con medicinali sedativi, deve essere usata la dose minima efficace e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. I pazienti devono essere seguiti attentamente per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tale riguardo, si raccomanda fortemente di informare i pazienti e chi li assiste affinché siano a conoscenza di questi sintomi (vedere il paragrafo 4.5).

Patologie cardiache

Possono insorgere bradicardia e in certi casi asistolia se il paziente ha ricevuto una quantità insufficiente di un anticolinergico o quando il fentanil viene somministrato in associazione a miorilassanti non vagolitici. La bradicardia può essere antagonizzata da atropina.

Rigidità muscolare

Può verificarsi rigidità muscolare (effetto simile alla morfina).

Si può evitare l’insorgenza di rigidità, che potrebbe coinvolgere anche i muscoli toracici, adottando le seguenti misure:

• iniezione endovenosa lenta (di solito sufficiente per dosi inferiori)

• premedicazione con benzodiazepine

• uso di miorilassanti.

Possono insorgere movimenti (mio)clonici non epilettici

Condizioni di dosaggio particolari

Si raccomanda di evitare iniezioni rapide in bolo di oppiacei in pazienti con compromessa funzionalità intracerebrale; in tali pazienti la diminuzione transitoria della pressione arteriosa media è stata occasionalmente

accompagnata da una riduzione di breve durata della pressione di perfusione cerebrale.

È opportuno ridurre il dosaggio negli anziani e nei pazienti debilitati.

La titolazione del dosaggio deve essere effettuata con estrema attenzione nei pazienti affetti da condizioni quali ipotiroidismo non controllato, patologie polmonari, riserva polmonare ridotta, alcolismo o funzione epatica o renale compromessa. Questi pazienti richiedono inoltre un prolungato monitoraggio nel periodo post-operatorio.

I pazienti in terapia cronica con oppiacei o con trascorsi di abuso di oppiacei possono richiedere dosi più elevate.

Miastenia grave

In pazienti con miastenia grave deve essere attentamente considerato l’uso di alcuni agenti anticolinergici e bloccanti neuromuscolari prima e durante la somministrazione endovenosa di fentanil in regime di anestesia generale.

Precauzioni:

Fentanil deve essere somministrato soltanto in condizioni che garantiscano un adeguato controllo delle vie respiratorie e unicamente da personale in grado di controllarle.

Interazioni con neurolettici:

Quando fentanil viene somministrato con un neurolettico, l’utilizzatore deve conoscere le proprietà di ciascun farmaco ed in particolare la loro diversa durata d’azione. La somministrazione di tale combinazione determina una maggiore incidenza di ipotensione. I neurolettici possono indurre sintomi extrapiramidali che possono essere controllati con farmaci antiparkinsoniani. Dotto biliare:

Come nel caso di altri oppiacei, a causa degli effetti anticolinergici la somministrazione di fentanil può portare ad un aumento della pressione del dotto biliare e, in casi isolati, possono essere osservati spasmi dello sfintere di Oddi.

Sindrome serotoninergica:

Si raccomanda cautela quando fentanil è co-somministrato con farmaci che interessano i sistemi di trasmissione serotoninergica.

Può verificarsi lo sviluppo di una sindrome serotoninergica potenzialmente pericolosa per la vita in caso d’uso concomitante di medicinali serotoninergici come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI), nonché medicinali che alterano il metabolismo della serotonina (inclusi gli inibitori della monoamino ossidasi [IMAO]). Tali manifestazioni possono verificarsi entro l’intervallo delle dosi raccomandate.

La sindrome serotoninergica può includere cambiamenti dello stato mentale (ad es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (ad es. tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), anormalità neuromuscolari (ad es. iperreflessia, mancanza di coordinazione, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (ad es. nausea, vomito, diarrea).

Se si sospetta la presenza di sindrome serotoninergica, deve essere presa in considerazione la rapida sospensione di fentanil.

Popolazione pediatrica

Le tecniche che comportano analgesia in un bambino che respira spontaneamente devono essere adottate solo nell’ambito di una tecnica anestetica o di sedazione/analgesia praticata da personale esperto in un ambiente dove sia possibile gestire un’improvvisa rigidità della parete toracica che richieda intubazione o un’apnea che richieda il supporto respiratorio.

Fentanil Iniezione contiene 3,5 mg di sodio per ml di soluzione, equivalente allo 0,18% dell’assunzione massima giornaliera raccomandata dall’OMS, che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto. Da prendere in considerazione per pazienti in regime dietetico iposodico.

Effetto di altri farmaci su fentanil

Altri medicinali con effetto depressivo sul Sistema Nervoso Centrale (SNC)

L’uso di premedicazioni con oppiacei, barbiturici, benzodiazepine, neurolettici, gas alogeni, gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin) e altri medicinali a effetto depressivo non selettivo sul SNC (ad es., alcol) possono potenziare o prolungare la depressione respiratoria di fentanil.

Nei pazienti che abbiano assunto medicinali con effetto depressivo sul SNC, la dose richiesta di fentanil sarà inferiore a quella normale.

In pazienti che respirano spontaneamente, l’uso concomitante con Fentanil può aumentare il rischio di depressione respiratoria, sedazione profonda, coma e morte.

Inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4)

Fentanil è un medicinale con clearance elevata ed è metabolizzato in modo rapido ed esteso principalmente dal CYP3A4.

L’itraconazolo (un potente inibitore del CYP3A4), somministrato per via orale alla dose di 200 mg/die per 4 giorni, non ha avuto alcun effetto significativo sulla farmacocinetica di fentanil per via endovenosa.

Ritonavir orale (uno dei più potenti inibitori del CYP3A4) ha ridotto di due terzi la clearance di fentanil somministrato per via endovenosa, senza tuttavia influire sulle concentrazioni plasmatiche di picco dopo una singola dose di fentanil per via endovenosa.

In caso di somministrazione di una singola dose di fentanil, l’uso concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 come ritonavir può richiedere una particolare cura e osservazione del paziente.

La somministrazione concomitante di fluconazolo o di voriconazolo (moderati inibitori del CYP3A4) e di fentanil può esitare nell’aumento dell’esposizione a fentanil.

In caso di trattamento continuo con fentanil e somministrazione concomitante di inibitori del CYP3A4, può rendersi necessaria una riduzione della dose di fentanil per evitarne l’accumulo, una condizione che potrebbe aumentare il rischio di depressione respiratoria prolungata o ritardata.

Possono insorgere bradicardia e, in certi casi, arresto cardiaco qualora fentanil sia somministrato in associazione a miorilassanti non vagolitici.

L’uso concomitante di droperidolo può esitare in una maggiore incidenza di ipotensione.

Medicinali serotoninergici

La co-somministrazione di fentanil con un agente serotoninergico, tra cui un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), un inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) o un inibitore della monoamino ossidasi (IMAO), può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita.

Effetto di fentanil su altri medicinali

In seguito alla somministrazione di fentanil, deve essere ridotta la dose di altri medicinali con effetto depressivo sul SNC. Ciò è particolarmente importante dopo l’intervento chirurgico, perché l’analgesia profonda è accompagnata da marcata depressione respiratoria, che può perdurare o recidivare nel periodo postoperatorio. La somministrazione di un farmaco con effetto depressivo del SNC, come ad esempio una benzodiazepina, durante questo periodo può aumentare in maniera sproporzionata il rischio di depressione respiratoria.

Le concentrazioni plasmatiche di etomidato sono considerevolmente aumentate (fattore da 2 a 3) quando somministrato con fentanil

La clearance plasmatica complessiva e il volume di distribuzione dell’etomidato sono diminuiti di un fattore da 2 a 3, senza variazione dell’emivita, quando somministrato con fentanil.

La somministrazione contemporanea di fentanil e di midazolam per via endovenosa comporta un aumento dell’emivita plasmatica terminale e una riduzione della clearance plasmatica del midazolam. Se questi medicinali vengono somministrati in modo concomitante con il fentanil, potrebbe essere necessario ridurne il dosaggio.

Medicinali sedativi, quali le benzodiazepine o farmaci correlati

L’uso concomitante di oppiacei e medicinali sedativi, come le benzodiazepine o farmaci correlati, aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria,

coma e morte a causa dell’effetto depressivo additivo sul SNC. Il dosaggio e la durata del trattamento concomitante devono essere limitati (vedere il paragrafo 4.4).

Gravidanza

Non sono disponibili dati clinici adeguati inerenti all’uso di fentanil in donne in gravidanza. Fentanil può attraversare la placenta all’inizio della gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una certa tossicità riproduttiva (vedere il paragrafo 5.3, Dati preclinici di sicurezza). Il potenziale rischio per l’uomo è sconosciuto.

Si sconsiglia la somministrazione durante il parto (incluso il parto cesareo), in quanto fentanil attraversa la placenta e perché il centro respiratorio fetale è particolarmente sensibile agli oppiacei. Se viene comunque somministrato fentanil, l’attrezzatura per la ventilazione assistita deve essere immediatamente disponibile per la madre e il bambino. Deve essere sempre a portata di mano un antidoto per il neonato.

Allattamento

Fentanil viene escreto nel latte materno. Si sconsiglia pertanto l’allattamento con latte materno nelle 24 ore successive alla somministrazione del medicinale. Occorre considerare il rapporto rischio/beneficio dell’allattamento in seguito a somministrazione di fentanil.

Fertilità

Non vi sono dati clinici sugli effetti di fentanil sulla fertilità nell’uomo. Studi condotti sugli animali hanno mostrato una compromissione della fertilità maschile (vedere il paragrafo 5.3 Dati preclinici di sicurezza).

Qualora sia prevista una dimissione anticipata, al paziente deve essere raccomandato di non guidare veicoli o utilizzare macchinari per 24 ore dalla somministrazione.

Questo medicinale può compromettere la funzione cognitiva e influire sulla capacità del paziente di guidare veicoli in modo sicuro. In caso di prescrizione di questo farmaco, al paziente deve essere comunicato quanto segue:

• Esiste la probabilità che questo medicinale pregiudichi la sua capacità di guidare veicoli

• Non guidi fino a quando non le sia noto l’effetto che questo medicinale ha su di lei

La sicurezza di fentanil per via endovenosa è stata valutata su 376 soggetti che hanno partecipato a 20 studi clinici per la valutazione di fentanil per via endovenosa come anestetico. Questi soggetti hanno assunto almeno 1 dose di fentanil per via endovenosa e fornito i dati di sicurezza. In base ai dati di

sicurezza aggregati ottenuti da tali studi clinici, le reazioni avverse a farmaci riscontrate con maggior frequenza (incidenza ≥ 5%) sono state (% di incidenza): nausea (26,1), vomito (18,6), rigidità muscolare (10,4), ipotensione

(8,8) ipertensione (8,8) bradicardia (6,1) e sedazione (5,3).

Nella Tabella 1 sono illustrate le reazioni avverse a farmaci, comprensive di quelle sopra menzionate, associate all’uso di fentanil per via endovenosa in studi clinici o nella fase successiva all’immissione in commercio.

Le categorie di frequenza indicate utilizzano la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune ( ≥1/1.000, <1/100), rara (≥1/10.000, <1/1.000), molto rara (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Tabella 1: Reazioni avverse a farmaci

In caso di uso concomitante di fentanil e un neurolettico, si possono verificare le seguenti reazioni avverse: brividi e/o tremori, irrequietezza ed episodi allucinatori postoperatori e sintomi extrapiramidali (vedere il paragrafo 4.4).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle sospette reazioni avverse che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Sintomi e segni:

Un sovradosaggio di fentanil generalmente si manifesta con il protrarsi della sua azione farmacologica. A seconda della sensibilità individuale, il quadro clinico è determinato soprattutto dal grado di depressione respiratoria che varia dalla bradipnea all’apnea, Con il sovradosaggio di fentanil è stata osservata leucoencefalopatia tossica.

Trattamento:

Il paziente deve essere attentamente monitorato; si deve mantenere il calore corporeo e l’adeguato apporto idrico. Se l’ipotensione è grave o persistente, si deve sospettare la presenza di ipovolemia, da controllare con appropriata terapia a base di liquidi somministrati per via parenterale.