ROCURONIO BROMURO NORIDEM 10 MG/ML SOLUZIONE INIETTABILE/PER INFUSIONE
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Classe
Tipo di ricetta
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Regime SSN
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Nome del farmaco
Glutine / Lattosio
Lattosio: Nessun dato
Forma farmaceutica
Produttore
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RCP - ROCURONIO 10 MG/ML
Rocuronio bromuro Noridem è indicato in pazienti adulti e pediatrici (da neonati a termine ad adolescenti [da 0 a 18 anni]) come coadiuvante in anestesia generale per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione standard e ottenere il rilassamento muscolare nel corso degli interventi chirurgici. Negli adulti Rocuronio bromuro Noridem è inoltre indicato per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione rapida e come coadiuvante in terapia intensiva per facilitare l’intubazione e la ventilazione meccanica, per l’uso a breve termine.
Come per gli altri miorilassanti, la somministrazione di Rocuronio bromuro Noridem deve essere praticata o supervisionata soltanto da un medico esperto che conosca l’azione e le modalità di uso di questi medicinali.
Come per gli altri miorilassanti, il dosaggio di Rocuronio bromuro Noridem deve essere stabilito caso per caso. Nello stabilire la dose devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia, la durata prevista dell’intervento, il metodo di sedazione e la durata prevista della ventilazione meccanica, la possibile interazione con altri medicinali che vengono somministrati in concomitanza e le condizioni del paziente.
Si consiglia l’uso di una tecnica di monitoraggio neuromuscolare adeguata per valutare il blocco neuromuscolare e il recupero della funzione muscolare.
Gli anestetici per inalazione potenziano l’effetto di blocco neuromuscolare indotto da Rocuronio bromuro Noridem. Comunque, questo potenziamento diventa clinicamente rilevante nel corso dell’anestesia, quando le sostanze volatili hanno raggiunto le concentrazioni tissutali necessarie per questa interazione. Di conseguenza, in caso di interventi della durata di oltre 1 ora in anestesia inalatoria, devono essere somministrate dosi di mantenimento più piccole di Rocuronio bromuro Noridem ad intervalli meno frequenti o usando velocità di infusione inferiori (vedere paragrafo 4.5).
Negli adulti le seguenti dosi consigliate possono essere usate come guida generale per l’intubazione endotracheale, per il miorilassamento in interventi di durata da breve a lunga e per l’impiego a breve termine in terapia intensiva.
Interventi chirurgici
Intubazione endotracheale
La dose standard per l’intubazione durante l’induzione standard è pari a 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio che in quasi tutti i pazienti è sufficiente ad instaurare entro 60 secondi le condizioni adatte per l’intubazione. Per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione rapida dell’anestesia si consiglia una dose pari a 1,0 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio che in quasi tutti i pazienti è sufficiente ad instaurare entro 60 secondi le condizioni adatte per l’intubazione. Se per l’induzione rapida dell’anestesia si somministra bromuro di rocuronio alla dose di 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo, si raccomanda di attendere 90 secondi dopo la somministrazione di bromuro di rocuronio prima di intubare il paziente.
Taglio cesareo
Dosi di bromuro di rocuronio pari a 0, 6 mg/kg-1 non influiscono sul punteggio di Apgar, sul tono muscolare fetale o sull’adattamento cardiorespiratorio. L’analisi del sangue del cordone ombelicale indica che il bromuro di rocuronio attraversa la placenta solo in minima parte senza dar luogo ad effetti clinici avversi osservabili a carico del neonato.
Sono state studiate dosi pari a 1,0 mg/kg-1 nell’induzione rapida dell’anestesia, ma non nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo.
Dosi elevate
Se dovesse rendersi necessaria la somministrazione di dosi più elevate: sono state somministrate dosi iniziali fino a 2 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio senza che venissero osservati effetti avversi a livello cardiovascolare. L’impiego di dosaggi elevati riduce il tempo di latenza e prolunga la durata d’azione (vedere paragrafo 5.1).
Dosi di mantenimento
La dose di mantenimento consigliata è pari a 0,15 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio; in caso di anestesia inalatoria a lungo termine, la dose va ridotta a 0,075 – 0,1 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio. Le dosi di mantenimento devono essere somministrate preferibilmente quando l’ampiezza della risposta alla stimolazione neuromuscolare è tornata al 25% del valore di controllo, o quando sono presenti 2 o 3 risposte alla stimolazione con treno di quattro stimoli (Train Of Four, TOF).
Infusione continua
Se il bromuro di rocuronio viene somministrato in infusione continua, si raccomanda di iniziare con una dose di carico pari a 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio. La somministrazione in infusione
continua può essere avviata quando l’ampiezza della risposta alla stimolazione neuromuscolare iniziare a tornare. La velocità di infusione deve essere regolata in maniera tale da mantenere l’ampiezza della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo e da mantenere 1 o 2 risposte alla stimolazione TOF. Negli adulti sottoposti ad anestesia endovenosa, ciò equivale a una velocità d’infusione da 0,3 a 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo.h-1 mentre per coloro che sono sottoposti ad anestesia inalatoria equivale a una velocità d’infusione da 0,3 a 0,4 mg/kg-1 di peso corporeo.h-1. Si raccomanda di monitorare continuamente il blocco neuromuscolare, poiché la quantità necessaria varia da paziente a paziente e a seconda della tecnica usata per l’anestesia.
Popolazione pediatrica
Per i neonati (0 – 27 giorni), i lattanti (28 giorni – 2 mesi), i bambini piccoli (3 – 23 mesi), i bambini
(2 – 11 anni) e gli adolescenti (12 – 17 anni) la dose consigliata per l’intubazione durante l’anestesia standard e la dose di mantenimento sono simili a quelle consigliate per l’adulto.
Tuttavia, la durata di azione della singola dose per l’intubazione sarà più lunga nei neonati e nei lattanti rispetto a quanto avviene nei bambini (vedere paragrafo 5.1).
Per l’infusione continua in pediatria, salvo che nel caso dei bambini (2-11 anni), le velocità di infusione sono le stesse usate per l’adulto. Nel caso dei bambini di età compresa fra 2 e 11 anni potrebbero essere necessarie velocità di infusione superiori.
Nel caso dei bambini (2-11 anni) si consiglia pertanto di partire con la stessa velocità iniziale di infusione usata per gli adulti e quindi di regolarla successivamente in modo da mantenere l’ampiezza della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo o da mantenere 1 o 2 risposte alla stimolazione TOF.
Nei pazienti pediatrici l’esperienza con il bromuro di rocuronio per l’induzione rapida dell’anestesia è limitata. In questa categoria di pazienti si sconsiglia dunque l’uso del bromuro di rocuronio per agevolare l’intubazione endotracheale durante l’induzione rapida.
Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale
La dose standard per l’intubazione dei pazienti geriatrici e di quelli con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale durante l’anestesia di routine è pari a 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio. Nel caso di induzione rapida dell’anestesia nei pazienti per i quali si prevede una durata d’azione prolungata, deve essere considerata una dose da 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio.
Indipendentemente dalla tecnica impiegata per l’anestesia, la dose di mantenimento consigliata per questa categoria di pazienti è pari a 0,075-0,1 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio, con una velocità di infusione pari a 0,3 – 0,4 mg/kg-1 di peso corporeo.h-1 (vedere Infusione continua e anche paragrafo 4.4).
Pazienti sovrappeso ed obesi
Quando il medicinale viene usato nei pazienti sovrappeso od obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo di oltre il 30% superiore a quello ideale), il dosaggio deve essere ridotto prendendo in considerazione il peso corporeo ideale.
Uso a breve termine in terapia intensiva
Intubazione endotracheale
Per quanto riguarda l’intubazione endotracheale, si faccia riferimento alle medesime dosi sopra indicate a proposito degli interventi chirurgici.
Dosi di mantenimento
Si raccomanda la somministrazione di un bolo iniziale di bromuro di rocuronio pari a 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo, seguita dall’infusione continua non appena l’ampiezza della risposta si riporta al 10% o a partire
dal momento della ricomparsa di 1 o 2 risposte alla stimolazione TOF. Il dosaggio deve sempre essere titolato in relazione all’effetto osservato in ogni singolo paziente. Nei pazienti adulti, la velocità di infusione iniziale consigliata per il mantenimento di un blocco neuromuscolare dell’80-90% (presenza di 1 o 2 risposte alla stimolazione TOF) è pari a 0,3-0,6 mg mg/kg-1 di peso corporeo.h-1 per la prima ora di somministrazione. La velocità di infusione dovrà poi essere ridotta nelle successive 6-12 ore in base alla risposta individuale.
Trascorso questo periodo, la dose individuale necessaria rimane relativamente costante in ciascun paziente individuale. Rocuronio bromuro Noridem deve essere utilizzato per brevi periodi; tuttavia, la durata totale non deve superare i 7 giorni, a causa dell’assenza di dati sufficienti sull’uso a lungo termine.
Dagli studi clinici è emersa una spiccata variabilità della velocità di infusione. La velocità di infusione media variava da 0,2 a 0,5 mg/kg-1 di peso corporeo.h-1 di peso corporeo a seconda della natura e dell’estensione dell’insufficienza d’organo, dei medicinali somministrati in concomitanza e delle caratteristiche del singolo paziente. Per assicurare il controllo ottimale del paziente è vivamente consigliato il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare. È stata studiata la somministrazione per un periodo fino a 7 giorni.
Speciali popolazioni di pazienti
Rocuronio bromuro Noridem non è indicato per facilitare la ventilazione meccanica in terapia intensiva nei pazienti pediatrici e geriatrici, poiché mancano dati su sicurezza ed efficacia.
Modo di somministrazione
Rocuronio bromuro Noridem viene somministrato per via endovenosa sia come bolo che come infusione continua (vedere paragrafo 6.6).
Ipersensibilità al rocuronio, agli ioni bromuro o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Poiché il bromuro di rocuronio determina la paralisi dei muscoli respiratori, per i pazienti trattati con questo medicinale è indispensabile la respirazione artificiale fino a quando non si ripristina la respirazione spontanea. Come con tutti i miorilassanti, deve essere effettuata una valutazione iniziale per prevedere eventuali difficoltà di intubazione, specie se il medicinale viene impiegato per l’induzione rapida dell’anestesia. In caso di difficoltà di intubazione caratterizzata da necessità clinica di immediata inversione del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio, si deve considerare l’uso di sugammadex.
Sono stati segnalati casi di curarizzazione residua con bromuro di rocuronio come con altri miorilassanti. Onde evitare le complicanze derivanti da un’eventuale curarizzazione residua, si raccomanda di estubare il paziente soltanto dopo che questi si sia sufficientemente ripreso dal blocco neuromuscolare. I pazienti geriatrici (di età uguale o superiore a 65 anni) possono presentare un aumento del rischio di blocco neuromuscolare residuo. Occorre inoltre considerare altri fattori (ad es. le eventuali interazioni farmacologiche o le condizioni del paziente) in grado di provocare una curarizzazione residua dopo l’estubazione in fase post operatoria. Qualora sugammadex o un altro agente antagonizzante (ad es. un inibitore dell’acetilcolinesterasi) non faccia parte della normale prassi clinica, è necessario considerarne l’uso, specialmente nei casi in cui è probabile il verificarsi di una curarizzazione residua.
A seguito della somministrazione di miorilassanti possono verificarsi reazioni anafilattiche. Devono essere sempre prese le necessarie precauzioni per trattare tali reazioni. Specie nel caso di precedenti reazioni anafilattiche ai miorilassanti, è necessario prestare particolare attenzione dal momento che sono stati segnalati casi di allergie crociate ai miorilassanti. Poiché i miorilassanti possono indurre la liberazione di istamina sia a
livello locale in sede di iniezione che a livello sistemico, quando si somministrano questi medicinali, si deve sempre tenere in considerazione la possibile insorgenza di prurito ed eritema in sede di iniezione e/o reazioni istaminoidi (anafilattoidi) sistemiche. Negli studi clinici è stato osservato solo un lieve aumento dei valori medi plasmatici di istamina in seguito a rapida somministrazione in bolo di 0,3-0,9 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio.
In generale, a seguito della somministrazione a lungo termine di miorilassanti in terapia intensiva sono state osservate paralisi prolungata e/o debolezza muscolare. Onde evitare il possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o il sovradosaggio, in corso di somministrazione di miorilassanti è fortemente raccomandato il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare. È altresì essenziale che i pazienti ricevano un’adeguata analgesia e sedazione durante il blocco neuromuscolare. La dose dei miorilassanti deve poi essere titolata in base alla risposta individuale da o sotto la supervisione di un medico esperto che conosca l’azione di tali medicinali e le appropriate tecniche di monitoraggio neuromuscolare.
È stata frequentemente segnalata l’insorgenza di miopatia a seguito della somministrazione a lungo termine di altri miorilassanti non depolarizzanti in terapia intensiva, in associazione alla terapia con corticosteroidi. Pertanto, nei pazienti trattati con corticosteroidi e miorilassanti, si deve limitare il più possibile il periodo di impiego di questi ultimi.
Se per l’intubazione viene usato suxametonio, la somministrazione di bromuro di rocuronio deve essere rinviata fino a quando il paziente non si è clinicamente ripreso dal blocco neuromuscolare indotto dal suxametonio.
Poiché il bromuro di rocuronio è sempre utilizzato con altri farmaci e a causa del rischio di ipertermia maligna durante l’anestesia, anche in assenza di fattori scatenanti noti, i medici devono essere consapevoli dei sintomi precoci, della diagnosi confirmatoria e del trattamento dell’ipertermia maligna prima dell’inizio dell’anestesia. Studi condotti su animali hanno mostrato che il bromuro di rocuronio non è un fattore scatenante dell’ipertermia maligna. Casi rari di ipertermia maligna sono stati osservati con il bromuro di rocuronio durante la sorveglianza post-marketing; tuttavia, la relazione causale non è stata dimostrata.
Le proprietà farmacocinetiche e/o farmacologiche del bromuro di rocuronio possono essere influenzate dalle seguenti condizioni:
Malattie epatiche e/o delle vie biliari e insufficienza renale
Dal momento che il rocuronio viene escreto con le urine e con la bile, esso deve essere usato con cautela in pazienti con malattie epatiche e/o biliari clinicamente significative e/o con insufficienza renale. In questi pazienti è stato osservato un prolungamento dell’azione del bromuro di rocuronio con dosi da 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo.
Prolungato tempo di circolo
Condizioni associate ad un prolungato tempo di circolo quali malattie cardiovascolari, età avanzata e stato edematoso che comportano un aumento del volume di distribuzione, possono causare un rallentamento del tempo di latenza. Anche la durata d’azione può risultare prolungata per via della ridotta clearance plasmatica.
Malattie neuromuscolari
Al pari degli altri miorilassanti, il bromuro di rocuronio deve essere usato con estrema cautela in pazienti con malattie neuromuscolari o dopo poliomielite, poiché in questi casi la risposta ai miorilassanti può essere considerevolmente alterata. L’entità e la natura di questa alterazione possono variare notevolmente. Nei pazienti affetti da miastenia grave o sindrome miastenica (Eaton-Lambert), la somministrazione di piccole dosi di bromuro di rocuronio può produrre un effetto profondo. In queste condizioni, il medicinale deve essere titolato in base alla risposta ottenuta.
Ipotermia
Durante interventi chirurgici in condizioni di ipotermia, l’effetto di blocco neuromuscolare indotto dal bromuro di rocuronio aumenta di intensità e durata di azione.
Obesità
Al pari di altri medicinali miorilassanti, il bromuro di rocuronio può indurre, nei pazienti obesi, un prolungamento della durata d’azione e del tempo di recupero spontaneo quando le dosi somministrate vengono calcolate sulla base del peso corporeo effettivo.
Ustioni
È noto che i pazienti ustionati possano sviluppare resistenza ai miorilassanti non depolarizzanti. Si raccomanda la titolazione del dosaggio in base alla risposta osservata.
Trattamento con sali di magnesio per tossiemia gravidica
Poiché i sali di magnesio aumentano il blocco neuromuscolare, la reversibilità di quest’ultimo dopo la somministrazione di miorilassanti potrebbe risultare ritardata o insufficiente nelle pazienti trattate con sali di magnesio per tossiemia gravidica. Pertanto, in queste pazienti la dose di bromuro di rocuronio deve essere ridotta ed adattata in relazione alla risposta alla stimolazione.
Condizioni che possono aumentare gli effetti del bromuro di rocuronio
Ipopotassiemia (ad es. dopo gravi episodi di vomito, diarrea e terapia con diuretici), ipermagnesemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia. È dunque necessario correggere, se possibile, gravi stati di squilibrio elettrolitico, di alterazione del pH ematico o di disidratazione.
Sodio
Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per flaconcino/fiala, cioè essenzialmente “senza sodio”.
I seguenti medicinali hanno evidenziato un’influenza sull’intensità e/o sulla durata d’azione dei medicinali miorilassanti non depolarizzanti.
Potenziamento dell’effetto
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Gli anestetici alogenati volatili potenziano il blocco muscolare indotto dal bromuro di rocuronio. L’effetto diviene evidente solamente con le dosi di mantenimento (vedere paragrafo 4.2). È anche possibile che venga inibita l’azione antagonizzante del blocco degli inibitori dell’acetilcolinesterasi.
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Dopo l’intubazione con suxametonio (vedere paragrafo 4.4).
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L’assunzione a lungo termine di corticosteroidi e di bromuro di rocuronio in terapia intensiva può indurre un prolungamento della durata del blocco neuromuscolare o miopatia (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Altri medicinali
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Antibiotici: aminoglicosidi e polipeptidi, lincosamidi e acilaminopenicilline
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Diuretici, chinidina e il suo isomero chinina, sali di magnesio, calcioantagonisti, sali di litio, anestetici locali (lidocaina e.v., bupivacaina per via epidurale) e somministrazione acuta di fenitoina e ßbloccanti.
Sono stati segnalati casi di ricurarizzazione a seguito della somministrazione post operatoria degli antibiotici aminoglicosidi, lincosamidi, polipeptidi e acilaminopenicilline, di chinidina, chinina e sali di magnesio (vedere paragrafo 4.4).
Diminuzione dell’effetto
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Precedente somministrazione cronica di corticosteroidi, fenitoina o carbamazepina
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Inibitori delle proteasi (gabexato, ulinastatina).
Effetto variabile
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La somministrazione di altri miorilassanti non depolarizzanti in associazione al bromuro di rocuronio può indurre il potenziamento o l’attenuazione del blocco neuromuscolare, a seconda dell’ordine con cui vengono somministrati e del tipo di miorilassante impiegato.
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La somministrazione di suxametonio successiva a quella del bromuro di rocuronio può dar luogo al potenziamento o all’attenuazione dell’effetto di blocco neuromuscolare.
Effetto del bromuro di rocuronio su altri medicinali
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L’associazione di bromuro di rocuronio e lidocaina può indurre una riduzione del tempo di latenza della lidocaina.
Popolazione pediatrica
Non sono stati effettuati formali studi d’interazione. Le interazioni per gli adulti e le relative avvertenze speciali e precauzioni di impiego sopra riportate (vedere paragrafo 4.4) devono essere tenute in considerazione anche per i pazienti pediatrici.
Fertilità
Non sono disponibili dati relativi all’effetto del bromuro di rocuronio sulla fertilità.
Gravidanza
Non sono disponibili dati clinici relativi all’esposizione al bromuro di rocuronio in gravidanza. Da studi su animali non emergono effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale. È necessaria cautela nel prescrivere bromuro di rocuronio a donne in stato di gravidanza.
Taglio cesareo
Nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, il bromuro di rocuronio può essere impiegato come parte della tecnica di induzione in sequenza rapida, a condizione che non si prevedano difficoltà di intubazione e che venga somministrata una dose sufficiente di anestetico oppure dopo aver eseguito l’intubazione previa somministrazione di suxametonio. Il bromuro di rocuronio somministrato in dosi pari a 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo si è dimostrato sicuro nelle partorienti sottoposte a taglio cesareo. Il bromuro di rocuronio non influisce sul punteggio di Apgar, sul tono muscolare fetale o sull’adattamento cardiorespiratorio. L’analisi del sangue del cordone ombelicale indica che il bromuro di rocuronio attraversa la placenta solo in minima parte senza dar luogo ad effetti clinici avversi osservabili a carico del neonato.
Nota 1: sono state studiate dosi pari a 1,0 mg/kg-1 di peso corporeo nell’induzione dell’anestesia in sequenza rapida, ma non nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo. Pertanto, in questa categoria di pazienti si consiglia di utilizzare solo una dose di 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo.
Nota 2: la reversibilità del blocco neuromuscolare indotto dai miorilassanti può essere inibita o non soddisfacente nelle pazienti trattate con sali di magnesio per tossiemia gravidica, poiché i sali di magnesio aumentano il blocco neuromuscolare. Pertanto, in queste pazienti la dose di bromuro di rocuronio deve essere ridotta ed attentamente adattata in relazione alla risposta alla stimolazione.
Allattamento
Non è noto se il bromuro di rocuronio sia escreto nel latte umano.Altri medicinali della stessa
classe hanno mostrato escrezione limitata nel latte materno, oltre a un basso assorbimento da parte del lattante. Studi condotti su animali hanno riscontrato concentrazioni insignificanti di bromuro di rocuronio nel latte della madre. Il bromuro di rocuronio deve essere somministrato alle donne che allattano, soltanto se il medico ritiene che i benefici superino i rischi. Dopo la somministrazione di una dose singola, si raccomanda di astenersi dal successivo allattamento per cinque emivite di eliminazione del rocuronio, cioè per circa 6 ore.
Dal momento che il bromuro di rocuronio viene usato come coadiuvante in anestesia generale, per i pazienti ambulatoriali devono essere osservate le stesse precauzioni adottate in seguito ad anestesia generale.
Le reazioni avverse al medicinale osservate più comunemente comprendono dolore e/o reazioni nel sito di iniezione, alterazioni dei segni vitali e prolungato blocco muscolare. Le segnalazioni di reazioni avverse gravi più frequentemente pervenute al sistema di farmacovigilanza riguardano le “reazioni anafilattiche e anafilattoidi” e i sintomi a queste associati. Vedere anche le spiegazioni fornite di seguito alla tabella.
| Classificazione per | Termine preferito MedDRA1 | ||
| sistemi e organi | Non comune/raro2 | Molto raro2 | Non nota2 |
| secondo MedDRA | (<1/100 , ≥1/10 000) | (<1/10 000) | (la frequenza non può essere definita sulla base dei datidisponibili) |
| Disturbi del sistema | Ipersensibilità | ||
| immunitario | Reazione anafilattica | ||
| Reazione anafilattoide | |||
| Shock anafilattico | |||
| Shock anafilattoide | |||
| Patologie del sistema nervoso | Paralisi flaccida | ||
| Patologie dell'occhio | Midriasi3Pupille fisse3 | ||
| Patologie cardiache | Tachicardia | Sindrome di Kounis | |
| Patologie vascolari | Ipotensione | Collasso circolatorio e shockRossore | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Broncospasmo | ||
| Patologie della cute e | Angioedema | ||
| del tessuto sottocutaneo | Orticaria | ||
| Eruzione cutanea | |||
| Eruzione eritematosa | |||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Debolezza muscolare4 Miopatia da steroidi4 | ||
| Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione | Farmaco inefficace Effetto farmacologico/risposta terapeutica diminuito Effetto farmacologico/risposta terapeutica aumentata Dolore in sede di iniezioneReazione in sede diiniezione | Edema della faccia | |
| Traumatismi, intossicazioni e complicazioni da procedura | Blocco neuromuscolare prolungatoRisveglio ritardato dall'anestesia | Complicazione respiratoria da anestesia |
1Le frequenze riportate sono frutto di stime ricavate dalle segnalazioni raccolte dal sistema di farmacovigilanza e dai dati in letteratura.
2Poiché i dati raccolti tramite il sistema di farmacovigilanza non permettono di ricavare le frequenze esatte, la frequenza delle segnalazioni è stata divisa in tre categorie anziché in cinque.
3Nel contesto di un potenziale aumento di permeabilità o compromissione dell’integrità della barriera emato-encefalica.
4 Dopo l’uso a lungo termine in terapia intensiva.
Effetti della classe
Reazioni anafilattiche
Sebbene molto rare, sono state descritte reazioni anafilattiche gravi ai miorilassanti, bromuro di rocuronio compreso. Le reazioni anafilattiche/anafilattoidi comprendono sintomi come broncospasmo, alterazioni a livello cardiovascolare (ad es. ipotensione, tachicardia, collasso circolatorio, shock) e alterazioni cutanee (ad es. angioedema, orticaria). Tali reazioni hanno avuto in alcuni casi esito letale. Considerata la possibile gravità di queste reazioni, bisogna sempre tener conto della possibilità che esse si verifichino e prendere tutte le necessarie precauzioni (vedere anche paragrafo 4.4).
Rilascio di istamina e reazioni istaminoidi
Poiché i miorilassanti possono indurre la liberazione di istamina sia a livello locale in sede di iniezione che a livello sistemico, quando si somministrano questi medicinali, si deve sempre tenere in considerazione la possibile insorgenza di prurito ed eritema in sede di iniezione e/o reazioni istaminoidi (anafilattoidi) sistemiche (vedere anche quanto detto sopra alla sezione “Reazioni anafilattiche”).
Negli studi clinici è stato osservato solo un lieve aumento dei valori medi plasmatici di istamina in seguito a rapida somministrazione in bolo di 0,3-0,9 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio.
Blocco neuromuscolare prolungato
La reazione avversa più frequente della classe dei miorilassanti come classe è il protrarsi dell’azione farmacologica oltre il periodo di tempo necessario. Gli effetti possono andare dalla debolezza dei muscoli scheletrici fino a una profonda e prolungata paralisi degli stessi che può indurre insufficienza respiratoria o apnea.
Miopatia
Sono stati segnalati casi di miopatia in seguito all’uso di diversi medicinali miorilassanti in terapia intensiva in associazione a corticosteroidi (vedere anche paragrafo 4.4 e paragrafo 4.5).
Reazioni locali in sede di iniezione
Durante l’induzione rapida dell’anestesia è stato riportato dolore in sede di iniezione, soprattutto nei casi in cui il paziente non aveva ancora completamente perso conoscenza ed in particolare quando per l’induzione è stato utilizzato il propofol. Negli studi clinici, il dolore in sede di iniezione è stato riscontrato nel 16% dei pazienti sottoposti ad induzione rapida dell’anestesia con propofol, ed in meno dello 0,5% dei pazienti sottoposti ad induzione rapida dell’anestesia con fentanil e tiopentale.
Popolazione pediatrica
Una meta-analisi di 11 studi clinici con pazienti pediatrici (n=704) trattati con bromuro di rocuronio (fino a
1 mg/kg) ha rilevato tachicardia, identificata come effetto indesiderato al medicinale, con frequenza del 1,4%.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il
Sito web:
https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse
In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare, il paziente deve rimanere in ventilazione controllata e sotto sedazione. In questa situazione ci sono due opzioni per l’inversione del blocco neuromuscolare: 1) negli adulti, si può utilizzare sugammadex per l’inversione di un blocco intenso e profondo. La dose di sugammadex da somministrare dipende dal livello del blocco neuromuscolare;
2) un inibitore dell’acetilcolinesterasi (neostigmina, edrofonio, piridostigmina) o sugammadex può essere utilizzato ai primi segni di recupero spontaneo in dosi corrette. Qualora la somministrazione di anticolinesterasici non riuscisse ad antagonizzare gli effetti neuromuscolari del bromuro di rocuronio, si deve continuare la ventilazione fino alla ripresa della respirazione spontanea. La somministrazione ripetuta di inibitori dell’acetilcolinesterasi può essere pericolosa.
In studi condotti su animali, si è osservata una grave compromissione della funzionalità cardiovascolare, che ha avuto come esito l’insufficienza cardiaca, soltanto dopo la somministrazione di una dose cumulativa pari a 750 x ED90 (135 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio).
Proprietà farmacologiche - ROCURONIO 10 MG/ML
Categoria farmacoterapeutica: Miorilassanti ad azione periferica, altri composti di ammonio quaternario, codice ATC: M03AC09.
Meccanismo d’azione
Rocuronio bromuro Noridem (bromuro di rocuronio) è un miorilassante non depolarizzante ad azione intermedia e rapida latenza, dotato di tutti gli effetti farmacologici caratteristici di questa classe di medicinali (curariformi). Esso agisce per competizione con l’acetilcolina sui recettori nicotinici situati sulla placca motrice del muscolo striato. La sua azione viene antagonizzata dagli inibitori dell’acetilcolinesterasi quali neostigmina, edrofonio e piridostigmina.
Effetti farmacodinamici
La ED90 (dose necessaria per deprimere al 90% la risposta del pollice alla stimolazione del nervo ulnare) in corso di anestesia endovenosa è pari a circa 0,3 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio. La ED95 nel neonato e nel lattante è inferiore a quelle dell’adulto e del bambino (rispettivamente 0,25, 0,35 e
0,40 mg/kg-1 di peso corporeo).
La durata d’azione clinica (tempo intercorso tra il momento della somministrazione e il recupero spontaneo della risposta di controllo al 25% del valore di controllo) è pari a 30-40 minuti con 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio. La durata totale d’azione (tempo intercorso fino al recupero spontaneo della risposta di controllo al 90% del valore di controllo) è pari a 50 minuti. Il tempo medio di recupero spontaneo dal 25 al 75% del valore di controllo è di 14 minuti dopo la somministrazione in bolo di 0,6 mg/kg-
1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio. Con dosaggi inferiori, pari a 0,3-0,45 mg/kg-1 di peso corporeo (1 – 1,5 x ED90), il tempo di latenza aumenta mentre la durata d’azione diminuisce. Con dosi elevate, pari a
2 mg/kg-1 di peso corporeo, la durata clinica è di 110 minuti.
Intubazione durante l’anestesia di routine
Entro 60 secondi dalla somministrazione endovenosa di una dose pari a 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio (2 x ED90 in anestesia endovenosa) in quasi tutti i pazienti possono essere ottenute condizioni adeguate per l’intubazione, condizioni che nell’80% dei casi vengono giudicate eccellenti. Entro 2 minuti dalla somministrazione di questa dose, si instaura una completa paralisi muscolare adatta per ogni tipo di intervento chirurgico. Dopo somministrazione di 0,45 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio, occorrono 90 secondi per ottenere le condizioni accettabili per l’intubazione.
Induzione rapida
Durante l’induzione rapida dell’anestesia, 1,0 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio consente di ottenere entro 60 secondi le condizioni adatte per l’intubazione nel 93% e nel 96% dei pazienti anestetizzati rispettivamente con propofol o fentanil/tiopentale. In questi gruppi, le condizioni di intubazione sono valutate nel come eccellenti nel 70% dei casi. Con questo dosaggio la durata clinica di azione è pari a circa 1 ora, trascorsa la quale si può antagonizzare il blocco muscolare in sicurezza. Una dose pari a 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio consente di ottenere entro 60 secondi le condizioni adatte per l’intubazione nell’81% e nel 75% dei pazienti sottoposti a induzione rapida dell'anestesia rispettivamente con propofol o fentanil/tiopentale.
Popolazione pediatrica
Il tempo di insorgenza medio nei lattanti, nei bambini piccoli e nei bambini alla dose di 0,6 mg/kg-1 di peso corporeo usata per l’intubazione è leggermente più breve che nell’adulto. Una comparazione tra i gruppi di età dei pazienti pediatrici ha rilevato che il tempo di latenza medio nei neonati e negli adolescenti (1 minuto) è leggermente più lungo che nei lattanti, nei bambini piccoli e nei bambini (0,4, 0,6 e 0,8 minuti rispettivamente). Nel bambino, la durata d’azione e il tempo di recupero sono generalmente più brevi rispetto al lattante e all’adulto. Una comparazione tra i gruppi di età dei pazienti pediatrici ha rilevato che il tempo medio di ricomparsa della T3 era prolungato nei neonati e nei lattanti (56,7 e 60,7 minuti, rispettivamente) rispetto a bambini piccoli, bambini e adolescenti (45,4, 37,6 e 42,9 minuti, rispettivamente).
Tempo medio (DS) di latenza e durata clinica d’azione in seguito alla somministrazione di una dose*
iniziale per l’intubazione di 0,6 mg/kg di bromuro di rocuronio durante (mantenimento) l’anestesia con sevoflurano/ossido nitroso e isoflurano/ossido nitroso (pazienti pediatrici)
| Tempo per il bloccomassimo** (min) | Tempo per la ricomparsa dellaT3** (min) | |
| Neonati (0-27 giorni)n=10 | 0,98 (0,62) | 56,69 (37,04)n=9 |
| Lattanti (28 giorni-2 mesi)n=11 | 0,44 (0,19)n=10 | 60,71 (16,52) |
| Bambini piccoli (3 mesi – 23 mesi)n=28 | 0,59 (0,27) | 45,46 (12,94) n=27 |
| Bambini (2-11 anni)n=34 | 0,84 (0,29) | 37,58 (11,82) |
| Adolescenti (12-17 anni) n=31 | 0,98 (0,38) | 42,90 (15,83)n=30 |
* Dose di rocuronio somministrata entro 5 secondi
** Calcolato a partire dal termine della somministrazione della dose di bromuro di rocuronio per l’intubazione
Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o con disfunzione renale
La durata d’azione di dosi di mantenimento pari a 0,15 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio potrebbe risultare leggermente superiore in anestesia con enflurano ed isoflurano nei pazienti geriatrici e in quelli con malattia epatica e/o renale (circa 20 minuti) rispetto ai pazienti con normale funzionalità degli organi escretori sottoposti ad anestesia endovenosa (circa 13 minuti) (vedere paragrafo 4.2). Non sono stati osservati effetti da accumulo (progressivo aumento della durata d’azione) in seguito alla somministrazione di ripetute dosi di mantenimento consigliate.
Terapia intensiva
In seguito all’infusione continua in terapia intensiva, il tempo necessario per ritornare a un TOF ratio pari a 0,7 dipende dal livello di blocco neuromuscolare al termine dell’infusione. Dopo infusione continua per 20 o più ore il valore mediano (intervallo) del tempo intercorrente fra la ricomparsa della risposta T2 alla stimolazione TOF e il ritorno a un TOF ratio di 0,7 è pari a circa 1,5 (1-5) ore nei pazienti che non presentano un quadro di insufficienza multiorgano e a 4 ore (1-25) nei pazienti con insufficienza multiorgano.
Chirurgia cardiovascolare
Nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiovascolare sono state osservate, durante il tempo di latenza del blocco massimo indotto dalla somministrazione di 0,6-0,9 mg/kg-1 di peso corporeo di bromuro di rocuronio, un aumento minimo e clinicamente non significativo fino al 9% della frequenza cardiaca e un aumento fino al 16% della pressione arteriosa media rispetto ai valori di controllo.
Reversibilità del miorilassamento
L’azione del bromuro di rocuronio può essere antagonizzata sia con la somministrazione di sugammadex che di inibitori dell’acetilcolinesterasi, (neostigmina, piridostigmina o edrofonio). Sugammadex può essere somministrato per inversione di routine (ad un valore di 1-2 conte post-tetaniche fino alla ricomparsa di T2) o per inversione immediata (3 minuti dopo la somministrazione di bromuro di rocuronio). Gli inibitori dell’acetilcolinesterasi possono essere somministrati alla ricomparsa della risposta T2 o ai primi segni di recupero clinico.
Dopo somministrazione per via endovenosa di una dose singola di bromuro di rocuronio in bolo, l’andamento della concentrazione plasmatica nel tempo segue tre fasi esponenziali. Nell’adulto normale, l’emivita media di eliminazione (IC al 95%) è pari a 73 (66-80) minuti, il volume (apparente) di distribuzione in condizioni di stato stazionario a 203 (193-214) mL/kg-1 e la clearance plasmatica a 3,7 (3,5-3,9) mL/kg-1/min-1.
Il bromuro di rocuronio viene escreto attraverso le urine e la bile. L’escrezione per via urinaria è pari a circa il 40% nell’arco di 12-24 ore. Dopo la somministrazione di una dose radiomarcata di bromuro di rocuronio, l’escrezione avviene in media per il 47% nelle urine e per il 43% nelle feci dopo 9 giorni. Il 50% circa si ritrova in forma immodificata.
Popolazione pediatrica
Le proprietà farmacocinetiche del bromuro di rocuronio in pazienti pediatrici (n=146) di età compresa tra 0 e 17 anni sono state valutate da analisi per popolazione dei dati di farmacocinetica risultanti da due studi clinici con anestesia sotto sevoflurano (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (mantenimento). Tutti i parametri di farmacocinetica si sono dimostrati linearmente proporzionali al peso corporeo come indicato da una clearance simile (l.ora-1.kg-1). Il volume di distribuzione (l.kg-1) e l’emivita di eliminazione (h) diminuiscono
con l’età (anni). I parametri di farmacocinetica per i soggetti pediatrici per ciascun gruppo di età sono riportati nella tabella sottostante:
Parametri farmacocinetici (PK) stimati (media [DS]) di bromuro di rocuronio in pazienti pediatrici tipici durante sevoflurano e ossido nitroso (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (anestesia di mantenimento)
| Parametri PK | Età del paziente | ||||
| Neonati a termine(0-27 giorni) | Lattanti (28 giorni– 2 mesi) | Bambini piccoli(3 –23 mesi) | Bambini (2-11 anni) | Adolescenti (12-17 anni) | |
| Cl (L/kg-1.h-1) | 0,31(0,07) | 0,30 (0,08) | 0,33 (0,10) | 0,35 (0,09) | 0,29 (0,14) |
| Volume di distribuzione(L/kg-1) | 0,42(0,06) | 0,31 (0,03) | 0,23 (0,03) | 0,18 (0,02) | 0,18 (0,01) |
| t1/2 β (ora) | 1,1 (0,2) | 0,9 (0,3) | 0,8 (0,2) | 0,7 (0,2) | 0,8 (0,3) |
Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale
Negli studi controllati si è osservata una riduzione della clearance plasmatica nei pazienti geriatrici e in quelli affetti da insufficienza renale, riduzione che non ha però raggiunto un livello statisticamente significativo nella maggior parte degli studi. Nei pazienti con insufficienza epatica, l’emivita media di eliminazione risulta prolungata di 30 minuti mentre la clearance plasmatica media si riduce di 1 mL.kg-1.min-1 (vedere
paragrafo 4.2).
Terapia intensiva
Quando il medicinale viene somministrato in infusione continua per facilitare la ventilazione meccanica per 20 o più ore, si assiste a un aumento dell’emivita media di eliminazione e del volume (apparente) medio di distribuzione allo stato stazionario. Negli studi clinici è stata riscontrata una notevole variabilità individuale, correlata alla natura e all’estensione dell’insufficienza di organo (o multiorgano) e alla patologia del paziente. Nei pazienti con insufficienza multiorgano sono stati osservati un’emivita media (± DS) di eliminazione pari a 21,5 (± 3,3) ore, un volume (apparente) di distribuzione allo stato stazionario di 1,5 (± 0,8) 1.kg-1 e una clearance plasmatica pari a 2,1 (± 0,8) mL.kg-1.min-1.
Informazioni farmaceutiche - ROCURONIO 10 MG/ML
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Sodio acetato triidrato
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Cloruro di sodio
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Acido acetico glaciale
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Acqua per preparazioni iniettabili
È stata documentata incompatibilità fisica quando Rocuronio bromuro Noridem viene aggiunto a soluzioni contenenti i seguenti medicinali: amfotericina, amoxicillina, azatioprina, cefazolina, cloxacillina, desametasone, diazepam, enoximone, eritromicina, famotidina, furosemide, idrocortisone sodio succinato, insulina, metoesital, metilprednisolone, prednisolone sodio succinato, tiopentale, trimetoprim e vancomicina. Rocuronio bromuro Noridem è inoltre incompatibile con olio di soia.
Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.
Nel caso in cui Rocuronio bromuro Noridem venga somministrato nella stessa linea di infusione utilizzata per altri medicinali è importante che la linea di infusione venga adeguatamente lavata (ad esempio con NaCl allo 0,9%) fra la somministrazione di Rocuronio bromuro Noridem e quella di medicinali la cui incompatibilità con Rocuronio bromuro Noridem è stata già dimostrata o la cui compatibilità con Rocuronio bromuro Noridem non sia ancora stata stabilita.
Fiala di vetro: 30 mesi Fiala di vetro: 24 mesi Fiala di plastica: 30 mesi
Rocuronio bromuro Noridem non contiene conservanti, pertanto si raccomanda di utilizzarlo immediatamente dopo l’apertura del flaconcino o della fiala.
Il prodotto diluito (vedere paragrafo 6.6) è fisicamente e chimicamente stabile per 72 ore a 28°C – 32°C o 72 ore a 2°C – 8°C. Da un punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente dopo la diluizione. Se non viene utilizzato immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non si dovrebbero normalmente superare le 24 ore a 2°C – 8ºC, a meno che la diluizione non sia avvenuta in condizioni asettiche controllate e validate.
Per le condizioni di conservazione dopo la prima apertura vedere paragrafo 6.3. Conservare in frigorifero (2°C – 8°C).
Flaconcini di vetro di tipo I con capacità > 6 mL (contenente 5 mL di soluzione) con tappo di gomma e capsula di chiusura di alluminio, con cappuccio a strappo di plastica.
Fiala di vetro di tipo I con capacità ≥ 5 mL (contenente 5 mL di soluzione).
Fiale di polipropilene da 5 mL.
Il medicinale è contenuto in confezioni da 10 o 50 flaconcini e confezioni da 10 o 50 fiale. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Sono stati eseguiti studi di compatibilità con i seguenti liquidi da infusione. In concentrazioni nominali di 0,5 mg/mL e 2,0 mg/mL Rocuronio bromuro Noridem è risultato compatibile con: NaCl allo 0,9%, glucosio al 5%, glucosio al 5% in NaCl allo 0,9%, acqua per preparazioni iniettabili, soluzione di Ringer lattato e Haemaccel. La somministrazione deve essere avviata immediatamente dopo la miscelazione ed essere completata entro 24 ore.
Monouso.
Portare le fiale di vetro a temperatura ambiente prima di forarle in modo da ridurre la possibilità di frammentazione.
La soluzione non usata deve essere scartata.
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.